急性有机磷农药中毒分析.ppt

急性有机磷农药中毒,第四军医大学唐都医院急诊科 王 伯 良,Acute Organophosphorus Pesticides Poisoing,概 述,有机磷农药是我国目前使用最多的一类广谱高效杀虫剂。 品种多、毒性强、杀虫范围广。 对人畜均有毒性。 中毒发病率高，每年约57万人，占整个农药中毒的首位，病死率达10%以上。 农村高于城市，生活性中毒高于职业性中毒，中、重度高于轻度。,理化特性,有机磷农药呈棕色油状物或结晶状，有强烈的蒜臭味，具有脂溶性和挥发性，难溶于水，对光、热、酸、氧较稳定，遇碱易分解失效。 基本化学结构相似：,根据毒性大小分四类,剧毒类：LD5010mg，如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）等。 高毒类：LD5010-100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、久效磷、氧化乐果、DDV等。 中毒类：LD50100-1000mg/kg，如甲基内吸磷、乐果、乙硫磷、敌百虫等。 低毒类：LD501000-5000mg/kg，如马拉硫磷，氧硫磷等。,根据所含成分分三类,流代磷酸酯类：如对硫磷、内吸磷、甲拌磷、马拉硫磷、甲基对硫磷等。 焦磷酸酯类：如八甲磷、特普、硫磷等。 磷酸酯类：如乐果、 DDV、敌百虫等。,中毒原因,职业性：生产和使用过程中防护不周。主要通过皮肤和呼吸道中毒。 生活性：误服、误用、自服或他杀。主要通过消化道和皮肤中毒。,毒物的吸收和代谢,有机磷农药可经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜迅速吸收分布全身各脏器。 大部分在肝脏氧化和水解。氧化后毒性增加，水解后毒性减低或失去。 排泄快。24h内均能经肾脏排出。体内无蓄积。 部分与各靶组织的ChE结合形成中毒酶。 少部分以原形存于贮存库，缓慢释放再循环重新分配。,吸收和代谢示意图,中毒机理：抑制AchE的活性,有机磷AchE磷酰化胆碱酯酶，使其失去水解Ach的活性。Ach在神经突触处大量积蓄，持续作用于chR，致胆碱能神经功能紊乱。出现胆碱能神经危象的三大症状。,有机磷中毒机理及解毒图解,1. 胆碱能神经和胆碱能受体的分布,交感和副交感神经节前纤维。（N1-AchR） 副交感神经节后纤维。（M-AchR） 部分交感神经节后纤维（汗腺分泌和肌肉的血管舒张神经）。（M-AchR） 全部运动（骨骼肌）神经。（N2-AchR） 中枢神经。（M-AchR、N-AchR）,2. 胆碱能受体的分布和生理效应,眼 心 皮肤肌肉 腺体 神经,注：M-毒蕈碱样受体 N-烟碱样受,3胆碱酯酶的分类和作用,4磷酰化胆碱酯酶（中毒酶）的转归,自动活化：磷酰基自动脱落，恢复活性。 老化：磷酰基部分脱落，发生结构改变，不能再复活。 重活化：药物促使磷酰基脱落重新恢复活性。,5. 其它机理,直接作用于ChR，损害神经元，造成中枢神经细胞死亡。 抑制神经毒酯酶（NTE），导致有机磷中毒迟发性周围神经病（OPIDP）。 破坏溶酶体，导致磷酸酯酶和葡萄糖醛酸酶溢出，机体代谢功能紊乱。,临床表现,1.毒蕈碱样症状（Muscarine）： 过多的Ach持续作用于副交感神经和部分交感神经末梢的M-chR，而产生的异常兴奋症状。出现最早。 表现：腺体分泌增加、平滑肌痉挛和心脏抑制、血管扩张。,眼睛：瞳孔缩小，视力障碍、流泪。 腺体分泌增多：出汗、流涎、流涕、口鼻大量分泌物。 支气管痉挛收缩，呼吸困难、肺水肿、缺氧。呼吸机麻痹或中枢抑制呼衰、死亡。 胃肠道平滑肌收缩：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进。 逼尿肌收缩：尿频。 肛门及膀胱括约肌松驰：大小便失禁。 心脏抑制、血管扩张：心率减慢，传导阻滞，血压下降。心力衰竭、心脏停搏。,2.烟碱样症状（Nicotne）,过多的Ach在运动神经肌肉接头处和交感神经节过度蓄积，持续作用于N-chR,引起骨骼肌和交感神经过度兴奋所出现的症状。 骨骼肌过度兴奋：肌颤、肌无力、肌麻痹。呼吸肌麻痹周围性呼吸衰竭。 交感神经节过度兴奋：皮肤苍白、心跳加快、心律失常和血压上升。但往往被副交感神经兴奋占优势所掩盖。,3.中枢神经系统症状,过多Ach作用于中枢神经系统的胆碱能受体（M-chR和N-chR）而产生的作用。 早期兴奋：头痛、头晕、言语不清、共济失调、烦躁不安、神志恍惚等。 晚期抑制：嗜睡、昏迷、抽搐。脑水肿、呼吸循环中枢麻痹、衰竭死亡。,实验室检查,全血chE活性测定 全血chE活性减低(正常80)是诊断有机磷中毒的特异性指标。 判断中毒程度、指导用药、观察疗效和预后估计的重要参考指标。 测定方法：羟胺比色法、DTNB比色法、检压法、PH法和BTB纸片法。 有机磷农药鉴定：剩余毒物、呕吐物。 尿中代谢产物测定。,诊断,接触史 典型症状+特殊大蒜臭味 全血chE活力降低。70% 阿托品试验 鉴别诊断：排除中暑、吗啡、巴比妥类及其它农药中毒（氨基甲酸酯类、拟除虫萄酯类和有机氮类）。,中毒程度,轻度：轻度M样症状+中枢症状。头痛、头昏、恶心、呕吐、多汗、无力、瞳孔缩小。chE活性为正常值的50-70%。 中度：轻度症状加重+N样症状。瞳孔更小、呼吸困难、大汗、流涎、肌颤、肌无力，意识轻度改变 。ChE活性30-50%。 重度：上述症状更重。瞳孔针尖样、深昏迷、大汗淋漓、肌颤、呼吸极度困难、心跳缓慢、血压下降、大小便失禁。肺、脑水肿、呼吸麻痹、呼衰。ChE活性30%。,急救原则： 切断毒源，治本为主；标本兼治，以表保本。 急救措施： 迅速切断毒源，清除毒物，防止继续中毒。 立即注射抗毒剂（抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂），标本兼治。 维持呼吸循环功能。 综合对症。,治疗,一）迅速清除毒物，防止继续中毒,1.脱离毒源，更换衣物，清洗皮肤、毛发。 2.洗胃：抢救口服中毒成功及预防复发的重要环节。越早越好，反复多次。 3.胃内注入吸附剂：活性炭10-20g 4.导泻：硫酸钠（镁）、甘露醇。禁用油类。,二）立即注射抗毒剂：,1、抗胆碱药的应用 生理拮抗剂，能与Ach争夺ChR，阻断Ach与ChR的结合，对抗和缓解中毒症状。治“标”。 外周性：阿托品、山莨菪碱、樟柳碱等 中枢性：苯那辛、东莨菪碱、开马君等 新型抗胆碱药：长效托宁,阿托品能阻断Ach与M-chR的结合，迅速消除和缓解M样症状。 具有较弱的促醒和抗中枢呼吸抑制作用。 对N样症状和ChE复活无作用。 用药原则：早期足量、维持用药，尽快达到阿托品化或使M-样症状消失。 用法：首次轻度1-2mg、中度2-4mg、重度5-10mg。IM或IV起效快。不宜VD。,阿托品化前每1020分重复一次半量。 半衰期12h。病情好转或阿托品化后，12mg小剂量维持，26h一次。 维持用药时间：轻度12d、中度23d、重度35d或症状消失或ChE活性60%以上，停药观察。 阿托品化指征：瞳孔较前扩大，面红、口干、皮肤干、肺部罗音消失、心率加快。,阿托品中毒与阿托品用量不足鉴别 阿托品中毒 阿托品用量不足 体温 明显上升 正常 脉搏 明显加快 稍快或减慢 瞳孔 散大 正常或缩小 神智 谵妄狂躁 淡漠、昏迷 皮肤 红而无汗 湿冷多汗 呼吸道 分泌物减少 增多 膀胱 尿潴留 尿频 四肢肌肉 抽搐抓空 肌颤 停阿托品 病情好转 病情加重,2、复能剂 (重活化剂)的应用： 复能剂：能使被有机磷抑制的ChE重新恢复活性。是治“本”药。 重活化原理：,非重活化作用： 直接阻滞N受体，抗N-样症状和促醒。 降低M受体对Ach敏感性，具有阿托品样作用。 抑制ChE抑制剂失活。 抑制Ach释放。 复能剂对“老化”的中毒酶无复活作用，对M-症状作用好，对N-症状作用差。 常用复能剂： 单肟类：氯磷定、解磷定、黄磷定、酰胺磷定。 双肟类：双复磷、双解磷、双吡啶双肟。,常见肟类复能剂性能比较,药物名称 氯磷定 解磷定 双复磷 双解磷 分子量 172.6 264.1 359.2 446.2 含肟量(%) 79.5 51.9 80.0 64.0 毒性(鼠LD50 VI mg/kg) 11611 17959 12910 726.7 水中溶解度(%) 50 5 25 33 给药方法 IM/IV IV IM/I V IM/IV 透过血脑屏障 不易 不易 部分 不易 半衰期（分钟） 61.8 54.0 108.6 126.4 重活化作用 较强 弱 强 强 阿托品样作用 副作用 轻 中 中 重,各复能剂对中毒酶均有不同程度的重活化作用。作用强度随不同农药而异。 用药原则：早期足量，尽快达到有效血药浓度。并维持用药。常用复能剂首次剂量（g） 解磷定 氯磷定 双复磷 双解磷 轻度 0.6-0.8 0.5-0.75 0.125-0.25 0.125-0.25 中度 0.8-1.6 0.75-1.5 0.25-0.5 0.25-0.5 重 度 1.6-2.5 1.5-2.5 0.5-1.0 0.5-0.75 IM/IV起效快，不宜VD。半衰期约12h。 根据病情和药物半衰期重复用首剂半量。 ChE活性60%以上或症状消失，停药观察。 注意：静注过快或量大可引起呼吸抑制。,3.解磷及苯克磷注射液的应用：,解磷及苯克磷注射液均由两个不同作用特点的抗胆碱药和一个作用较强的复能剂组成。 每支解磷含阿托品、苯那辛各3mg、氯磷定400mg。每支苯克磷含苯甲托品2mg、开马君8mg、双复磷30mg。 具有抗胆碱药和复能剂的双重作用。标本兼治。,抗毒作用快、强、全，维持时间长，使用方便。 首次轻度1/2-1支，中度1-2支，重度2-3支，半小时重复一次半量。同时伍用复能剂。 症状消失或清醒后停用。必要时单用抗胆碱药或复能剂。,4.抗毒剂应用原则 早期 足量 重复：毒物在体内存留时间长（24-48h）,抗毒剂半衰期短（1-2h） 联合：各种抗毒剂各有其特点和局限性 给药途径合理：肌注或静注，不宜VD。 根据酶活力停药：症状消失、ChE60%，停药观察。,5.联合用药方法,三）血液置换及血液净化,血液置换：输新鲜血（补充ChE） 吸附疗法 血液灌流：可清除血中游离毒物及与蛋白结合的毒物。对磷酰化ChE不能清除。,四)综合对症、防治并发症,维持呼吸循环功能。 防治脑水肿。 纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。 保护肝、肾功能。 预防肺部感染。,1.肺水肿,原因： M-样作用，腺体分泌增加。 医源性：阿托品中毒、静注超量低渗阿托品。 大量低渗洗胃液吸收、输液过快或过量。 处理： 迅速达到阿托品化或减轻循环负荷。,2.中间期肌无力综合症（IMS）： 概念：急性中毒经治疗症状缓解后14天，突发以呼吸肌、颈屈肌及四肢近断肌肉和颅神经支配的肌肉麻痹或无力为特征的一组综合症。出现在胆碱能危象消失后、迟发性周围神经病发生之前。 表现：抬头无力、上肢上举困难，胸闷、气憋、进行性吸气性呼吸困难。累及颅神经者，吞咽困难、眼睑下垂、眼球活动障碍、声音嘶哑等。,原因： 复能剂用量不足。 农药品种有关。 治疗： 正确合理的机械通气。 突击量氯磷定治疗。氯磷定1g im q1h，连用3次，而后1g q2h，连用3次，然后1g q4h至24h。24h后根据病情q4-6h，连用2-3d。每日总量12g。,3、迟发性神经症状 1）周围神经症状：四肢感觉及运动障碍，肌肉无力。 2）中枢神经症状：类似神经衰弱的症状，少数发生中毒性