急性心肌梗死AMI冠心病.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死,浙江大学医学院邵逸夫医院 傅国胜,Case,患者，男性，48岁 发作性胸痛半月 吸烟史 30年，1包/天 心超：左室舒张功能减退,case,case,冠心病（Coronary Heart Disease）,冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧或坏死 而引起的心脏病 主要指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞所致的心脏病 冠状动脉痉挛 梅毒、炎症、栓塞、结缔组织病、创 伤、 先天畸形等也可引起,定义,CHD is defined as myocardial impairment due to an imbalance between coronary blood flow and myocardial requirements caused by changes in the coronary circulation a. Coronary atherosclerosis b. Coronary spasm,冠心病(CHD)几个相关名词,冠状动脉性心脏病（coronary heart disease） 冠状动脉结构或功能异常导致的心脏疾病，简称冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病： (coronary atherosclerotic heart disease CHD) 冠状动脉AS形成，导致管腔堵塞 缺血性心脏病( ischemic heart disease) 冠状动脉病变使 冠状动脉管腔狭窄，阻塞冠状循环血流减少心肌缺血、缺O2 导致的心脏病,无症状型 无痛性心肌缺血 心绞痛型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死型 非段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 心力衰竭型 缺血性心肌病 猝死型 猝死,ACS,分型,冠心病（Coronary Heart Disease）,AMI发生机制,内皮功能障碍 粥样斑块形成 斑块不稳定(脂核大、纤维帽薄、破裂) 血栓形成 冠脉痉挛,冠心病（Coronary Heart Disease）,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,冠心病（Coronary Heart Disease）,Unstable angina/non-Q-wave MI,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062,属急性冠脉综合征，其特征为心肌氧的供需失衡 常见原因是动脉粥样斑块破裂，产生非闭塞性血栓，引起冠脉狭窄短期内急剧加重 二者关系密切，病理生理和临床表现近似，但严重程度不同 病人没有心肌坏死生化标志物出现，为 UA；若有则为NSTEMI,不稳定型心绞痛（Unstable angina, UA） 非ST段抬高心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI),冠心病（Coronary Heart Disease）,非ST段抬高ACSNSTEACS,静息心绞痛：发生在休息时，时间通常在 20分钟以上 初发型心绞痛：新发心绞痛，CCS分级级以上 恶化型心绞痛：发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（CCS分级增加I级以上或CCS分级级以上）,不稳定型心绞痛临床表现,实验室和其他检查 心电图： ST段下移，T波倒置 CK-MB（肌酸激酶） cTnT或cTnI：敏感性和特异性高于CK-MB 肌红蛋白 冠脉造影,AMI与UAP的鉴别诊断,急性心肌梗死(AMI)(ST段抬高ACSSTEACS),定义 梗死：血管闭塞引起的组织坏死 急性心肌梗死：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死 临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显明显异常,发病机理 冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时， 下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗死 一、冠状动脉完全闭塞 二、心排血量骤降 三、心肌需氧需血量猛增,冠心病（Coronary Heart Disease）,诱因 1、饱餐（尤其是进食大量脂肪） 2、睡眠 迷走神经张力增高， 3、用力大便 增加心脏负荷。 4、心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使心肌坏死范围扩大。,急性心肌梗死(AMI),冠心病（Coronary Heart Disease）,症状 胸骨后疼痛：无明显诱因，且常发作于安静时,部位性质 同心绞痛；时间长，硝酸甘油不缓解 休克：数小时至1周内发生 心律失常： 24小时内为最多见，以室性心律失常最多 心力衰竭：易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭 全身症状：主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗死后12天内出现,急性心肌梗死(AMI)：临床表现,冠心病（Coronary Heart Disease）,急性心肌梗死(AMI)：临床表现,冠心病（Coronary Heart Disease）,体征 心脏 心率多增快，第一心音减弱，第四心音。 若心尖区出现收缩期杂音，多为乳头肌功能不全所致。反应性纤维心 包炎者，有心包摩擦音。 血压 均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。 心力衰竭、休克体征。,急性心肌梗死(AMI),特征性ECG改变 病理性Q波 面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波 ST段抬高呈弓背向上型 面向坏死区周围心肌损伤区的导联上 T波倒置 面向损伤区周围心肌缺血区的导联上 心内膜下心肌梗塞无病理性Q波,冠心病（Coronary Heart Disease）,心梗心电图动态性改变,冠心病（Coronary Heart Disease）,急性心肌梗死(AMI),血液检查 血象: 1-2天后白细胞可增至1020109L中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，可持续13周。 血清酶: CK和 CK-MB， AST，GOT 心肌特异蛋白的测定 血肌红蛋白 心脏肌凝蛋白及其轻链（cTnT或cTnI）,冠心病（Coronary Heart Disease）,其它治疗措施 ACEI：用于左室功能受损，糖尿病、高血压患者 他汀类药物：稳定斑块，降血脂 PCI或外科手术： - 虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作。心绞痛发作超过1h，药物治疗 不能有效缓解 - 心绞痛发作伴血液动力学不稳定 - 除上述者外，大多数患者的介入治疗宜放在病情稳定至少48h后进行,不稳定型心绞痛治疗,冠心病（Coronary Heart Disease）,长期治疗/二级预防治疗 改善预后的药物（阿司匹林，阻滞剂，调脂药， ACEI） 控制缺血症状（硝酸酯类，钙抗剂） 治疗主要危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟等）,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,ICTUS试验: 1年随访结果,ESC Scientific Session, 2004.,研究对象： 24h内静息心绞痛 TnT0.03 N=1201例 方案： 早期侵入 选择性侵入 主要终点： 1年死亡 MI 因ACS再住院,早期侵入的结果并不优于择期侵入, 其原因为择期侵入事件发生率的低,急性心肌梗死(AMI),AMI的治疗原则和目标 治疗目标避免患者死亡，力图减少患者不适和痛苦。 治疗原则尽量缩小缺血范围，减少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，保护、维持心脏功能。 治疗措施如何尽可能迅速使心肌再灌注，尽可能减少心肌耗氧。,时间 = 心肌 时间 = 生命,急性心肌梗死 早期打通血管 限制梗塞面积 抢救濒死心肌 时间 = 心肌 时间 = 生命,急性心肌梗死,急诊室,导管室,溶栓药物(UP）等治疗,监护室,介入治疗或搭桥手术,择期冠脉造影,导管室,急诊外科搭桥,急诊介入治疗,急诊冠脉造影,常 规 通 道,绿 色 双 通 道,支架术（stent）,冠状动脉外科搭桥术-CABG,斑块,血流 受阻,桥,堵塞段,冠 脉 搭 桥 术,主动脉冠状动脉旁路移植术(CABG),Primary PCI, LM occluded, Successful PCI!,Male,47y