弱视治疗问题的探讨.ppt

定义,1： 1996年4月中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组确定的弱视定义：凡眼部无明显器质性病变，以功能性因素为主所引起的远视力0.8且不能矫正者均列为弱视。 2：Von Noorden(1994年）对弱视的定义为：由于形觉剥夺或双眼交互作用异常导致单眼或双眼视力下降，眼科检查无器质性病变，经恰当治疗后视力提高甚至恢复正常。,3：美国眼科学会眼科基础与临床教程斜视与小儿眼科分册(2000年)将弱视定义为：不能直接归因于眼部或视路的任何结构异常所引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，是由生命早期异常而引起的视觉发育异常。,4：建议修订弱视定义。 2011年弱视诊断专家共识：视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。,临床工作中应避免两种错误倾向,（1）诊断儿童弱视时，一定要首先进行系统检查，排除眼部器质性改变；同时，应发现导致弱视的相关因素，不能仅凭视力1个指标即诊断弱视。 （2）根据儿童视力发育规律，对于37岁儿童，诊断弱视时不宜以视力低于0.9作为依据，而应该参考相应年龄的视力正常值下限。,视觉发育敏感期、关键期,出生后，在外界正常视觉刺激条件下，视觉系统迅速发育。 23岁前，尤为敏感，称为视觉发育关键期 8岁左右视觉系统及视功能发育成熟 12岁前为视觉发育敏感期,视力和屈光状态变化,年龄 视力 新生儿 光感 6m1y 0.2，有 较完善中心凹视力 2y 0.5 3y 0.60.7 4y 0.8，半数达1.0 5y 1.0（90%） 6y 基本达成人水平,不同年龄儿童正常视力下限,年龄 视力下限 3岁 0.5 45岁 0.6 67岁 0.7 7岁 0.8 低于各年龄段视力的下限，两眼视力差异有重要的临床意义。,正常儿童眼屈光状态变化特点,学龄儿童以轻度远视眼居多 710岁基本完成正视化过程 10岁以后近视眼的比例逐渐增加 半数以上的近视眼发生在1215岁 有低龄化趋势,以47岁儿童眼屈光特点为例,年龄 生理值 正视或近视（D） 病理远视（D) 4 +2.190.40 +2.50 5 +2.170.44 6 +1.650.45 +2.00 7 +1.400.59,弱视的发病率不同地区有所不同，瑞士约2%，英国约5%，美国约1.9%，德国、法国为1.33%3.5%。Lucy等报道弱视的发病率为2%5%。我国各地区弱视发病率的调查报告为1%4%，平均约3%。,弱视发病的机理,1：中枢发生论：不少学者结合动物实验和视觉诱发电位（VEP)的观察，认为皮层为弱视受损主要部位。同时记录VEP和ERG，发现弱视眼与正常眼的ERG无差别，但弱视眼的VEP较正常眼的幅值低，潜时长。所以认为弱视主要是高级中枢异常所引起的。,2：外周学说:学者发现，视网膜神经节细胞分为两类：一类为X细胞，构成持续性通道；另一类为Y细胞，构成瞬变性通道。X细胞多分布于视网膜中心部，有高空间分辨力；Y细胞主要分布在视网膜周边部，有较好的时间分辨力。 学者采用P-ERG和P-VEP同步记录，发现弱视眼P-ERG中P50波与P-VEP中P100波波幅降低，P100波潜伏期延长，P-ERG中P50波在,高空间频率刺激时潜伏期也延长。因此弱视的病理改变不仅在视中枢视网膜神经节细胞也受影响，尤其以分辨精细图形结构的X型细胞受损明显。 目前一致认为弱视是一种从视网膜神经节细胞开始至视中枢的视觉传导系统及中枢全领域的机能及形态学异常引起。,总之，从临床经验及上述研究表明，弱视的产生和发展涉及的因素很多，主要有： （1）对整个视网膜的剥夺。 （2）对中心凹形觉的剥夺。 （3）无双眼间相互作用的冲动传入。 剥夺性弱视患者以上三个因素均具备。双眼高度远视性弱视是对中心凹形觉的剥夺。斜视与屈光参差性弱视涉及(2)(3)两个因素。可见各类型的弱视在视功能及生理表现上有所不同，因此各类型弱视的发病机制有待进一步研究与探讨。,弱视的视力特征,1：拥挤现象：又称分开困难，其特点是弱视患者对单个字体的识别力比对同样大小但排列成行的字体的识别力要高得多。视力越差，年龄越小，拥挤现象愈严重。 2：低照度视力：绝大多数眼疾患者，在患眼前放置D300滤光片，比较在正常情况下与低照度情况下患者视力是否一致，一致为弱视眼，否则为其他眼疾，需进一步查明。,扩瞳剂药效比较,弱视的治疗,1治疗时机： 人类视觉发育的关键期为出生至3岁;视觉发育的敏感期为出生至12岁。在视觉发育的关键期和敏感期，弱视儿童经恰当的治疗和训练，视力可恢复。我国对1332只弱视眼进行弱视与年龄的关系统计分析：其治愈率：3岁为86.03%，5岁为84.82%，13岁为46.15%。因此，弱视的防治原则应是早期发现和早期干预。,2治疗方法 根据弱视发病的两类病因，弱视治疗方案也可分为两类：第一类是解除对弱视眼的形觉剥夺，如矫正中高度远视，以及高度近视，摘除先天性白内障，治疗上睑下垂等；第二类是解除对侧眼对弱视眼的抑制，恢复正常的双眼竞争，如遮盖疗法和压抑疗法等。,弱视治疗的方法,1，遮盖治疗 2，知觉学习（精细工作） 3，后像治疗 4，红色滤光片 5，视觉生理刺激仪（CAM） 6，压抑法 7，闪烁光治疗 8，红光闪烁 9，激光治疗 10，同视机治疗 11，药物治疗 12，多媒体训练,遮盖治疗,遮盖疗法已成功的使用了250多年，是弱视的标准治疗方法，遮盖类型多种多样，其治疗策略因人而异。 ：全遮盖法（传统遮盖法） 适应症： 健眼视力正常（0.91.0） 患眼中心注视 多数人发现全天遮盖的疗效优于部分遮盖的疗效。一般原则是全时遮盖的患者的最初随诊间隔为每1岁年龄为1周（如3岁孩子每3周复查一次）。 交替遮盖：一般双眼视力都不好 3：1 （1岁内）， 4：1（2岁），3：3 或4：2法 短小遮盖： 研究表明：高百分比遮盖（占清醒时间的百分之70以上）通常是非常有效的。,不完全遮盖： 用指甲油涂在健眼镜片上，使健眼视力低于弱视眼2行。此法用于无斜视的弱视眼视力与健眼相差2行以下，为巩固疗效和防止复发，并且参与双眼视功能的建立。 反传统遮盖：用于旁中心注视，遮盖弱视眼，防止固定性旁中心注视。,对遮盖治疗存在的不同认识 1，遮盖和双眼视觉恢复的关系;尽管全天遮盖可能使视力提升更好更快，但弱视的治愈目标不仅是矫正视力达到正常，更重要的是双眼视功能的建立，尤其是立体视的建立。交替遮盖或全天遮盖的遮盖疗法使患儿失去双眼同时视物的机会，对双眼视功能的建立产生影响，甚至破坏已有的双眼视功能，单眼部分遮盖更有利于双眼视的建立。,2，全天遮盖，短小遮盖，高、低百分率遮盖究竟哪种方式最好。 美国PEDIG的一项研究对中度弱视患者采用不同百分率遮盖及一小时精目力训练疗效观察各组之间的疗效差异没有显著意义。,多媒体治疗的一般特点,此软件系统集刺激，精细，立体训练于一体，图形多样，生动有趣，能吸引儿童的注意力，在单项训练的同时又融入高级功能的训练，较传统训练的单调枯燥更适宜儿童。国内有众多的弱视训练仪器，但集多种训练功能于一体的软件尚不多见。,多媒体的训练系统,1，刺激 2，精细工作 3，双眼同时视 4，双眼融合，分开训练 5，双眼立体视 随机点 实体图,刺激训练（红光）,刺激训练,精细工作训练（数珠子）,双眼同时视,双眼融合，分开训练,双眼立体视（随机点）,治疗弱视中出现的困难,1、近视性弱视，尤其是高度近视性弱视的治疗是一个较为棘手的问题，精细工作的训练和近视度数的加深成为一对矛盾。 2、眼球震颤。,近视性弱视的治疗问题。 （1）12岁以前发生的近视多有遗传因素。 （2）带镜后的视力即使未达到该年龄的正常视力，亦不诊断为弱视，诊断为近视眼病。 （3）不对这类儿童进行弱视治疗，因为顾忌加快近视发展。 （4）近视眼病患儿多有一定的立体视。 有人认为，可以选择进行增视训练。,弱视治疗的问题及对策,1.提早筛查深受社会因素干扰，致使众多患者超过了在关键期治疗的时机。 2，弱视治疗疗