Pharm护理.ppt

局麻药（ Local anesthetics ）,局部麻醉药（局麻药）是一类以适当浓度局部应用于神经末梢或神经干周围，能暂时、完全和可逆阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下使局部痛觉等感觉暂时消失，而对各类组织无损伤性影响的药物。,局麻药作用特点,1. 对各类神经纤维都可产生局麻作用 阻断自主物神经和运动神经 神经纤维兴奋性降低和传导减慢 完全抑制动作电位的产生和传导 产生局麻作用。,作用特点,2. 作用的强弱和敏感性与神经纤维的直径大小和组织结构有关。 神经突触和神经末梢对局麻药最敏感，细的神经纤维比粗的神经纤维敏感。因而，传导慢、细而无髓鞘的交感和副交感神经节后纤维较敏感。,敏感：细无髓鞘节后神经纤维、突触和末梢,3. 局麻产生顺序：痛觉冷觉、温觉触觉和压觉（最后）运动神经。 麻醉作用消失时，神经冲动的产生和传导功能按上述相反的顺序恢复。,作用特点,感觉运动！ 感觉：痛冷温触压。,作用机制,通过抑制神经细胞膜 Na+ 内流，阻止神经动作电位的产生和冲动的传导而产生局麻作用： 1. 局麻药可直接与神经细胞膜电压门控性钠通道(voltage-gated Na+ channels) 相互作用，主要作用于钠通道上的特殊结合位点，使钠通道蛋白构象改变，细胞膜钠通道膜内侧封闭。,2. 亲脂、非解离型的局麻药 易透过生物膜，透入神经细胞内的药物转为解离型的阳离子后，与钠通道膜内侧上的特殊结合位点结合而发挥效应。 3. 局麻药的作用具有使用依赖性(use dependence)，即处于兴奋状态的神经比静息状态的神经对局麻药更敏感，这可能是在兴奋状态的神经细胞膜钠通道开放较多，细胞内的解离型局麻药易进入结合位点而产生钠通道阻滞作用(图12-1)。,【临床应用】 表面麻醉(surface anaesthesia) 将穿透性强的局麻药涂于黏膜表面，使黏膜下神经末梢麻醉。适用于眼、鼻、咽喉、气管、生殖泌尿道等浅表手术的麻醉。常用的局麻药为tetracaine、lidocaine、 苯佐卡因(benzocaine)、cocaine 。 浸润麻醉(infiltration anaesthesia) 将局麻药注入手术部位或手术野周围，使局部的神经末梢麻醉。常用的局麻药 为procaine、lidocaine、bupivacaine。,3. 神经阻滞麻醉(conduction anaesthesia) 将局麻药注射到外周神经干附近，通过阻断神经冲动的传导，使该神经所支配的区域麻醉。常用的局麻药为procaine、lidocaine、bupivacaine。 4. 蛛网膜下腔麻醉(subarachnoidal anaesthesia,脊髓麻醉或腰麻spinal anaesthesia) 将局麻药注入腰椎蛛网膜下隙，使该部位脊 神经根、背神经节及脊髓表面部分被阻滞，常用于下腹部和下肢手术。常用的局麻药为 lidocaine、tetracaine、procaine。,5. 硬膜外麻醉(epidural anaesthesia) 将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹。硬膜外腔不与颅腔相通，药液不扩散到脑组织。硬膜外麻醉所需的剂量比蛛网膜下隙麻醉大510倍，如不慎将局麻药注入蛛网膜下隙，可引起全身脊髓麻醉、呼吸和心跳停止。局麻药中加入适量的adrenaline后，可减慢其吸收和延长作用时间。上述各种局麻药可用于此麻醉,不良反应及防治措施,1. 毒性反应(toxic reaction) 血液中局麻药浓度超过一定阈值，可出现毒性反应。剂量过大、浓度过高或将药物直接注入血管中是毒性反应的常见原因。,(1) 中枢神经系统,对CNS的作用是先兴奋后抑制，开始为烦躁不安、肌颤、惊厥等，最后转入昏迷、呼吸抑制或死亡。 局麻药引起的惊厥是边缘系统的兴奋向外周扩散所致，苯二氮卓类(benzodiazepines)能加强此系统GABA能神经的抑制作用，可防治惊厥。 Procaine易引起CNS毒性反应，,(2) 心血管系统,局麻药具有膜稳定作用，可降低心肌细胞的兴奋性，使心肌收缩力减弱和传导。多数局麻药可使小动脉扩张、心脏抑制和血压降低。少数患者可能因突发的心室纤颤而致死亡。极少数患者较低剂量时也可发生较严重的心血管反应。,2. 过敏反应(allergic reaction),过敏反应常为荨麻疹、支气管痉挛和血压下降等，多见于酯类局麻药。 可能机制： 抗原、抗体结合引起； 局麻药直接刺激肥大细胞和嗜碱性细胞，使组胺释放引起。 因此，要问过敏史、做皮肤过敏试验和准备急救药品,常用局麻药的化学结构含一个亲水性胺基和一个亲酯性芳香族环，两者通过中间键(酯键或酰胺键)联接，由此将局麻药分为酯类(esters)如procaine和酰胺类(amides)如lidocaine 。 procaine lidocaine Fig. 12-2 Molecular structures of local anesthetics,1. 特点：粘膜穿透力弱，需注射给药才能产生局麻作用。注射后在13 min内开始起效，维持3045 min，药液中加入少量adrenaline (Adr:procaine1:20万为宜)能使作用时间延长至12 h。在手指等末梢部位麻醉时应禁止加入Adr。 2. 临床应用：主要用于浸润麻醉、腰麻、硬膜外麻醉和神经阻滞麻醉。还可用于损伤部位和静脉滴注NA漏出血管外的封闭治疗，可使局部血管扩张，缓解局部缺血,普鲁卡因 (Procaine， 奴佛卡因 novocaine),利多卡因 ( Lidocaine， 昔罗卡因 xylocaine) 1. 特点：起效快，作用强而持久，穿透力强， 安全范围较大，局部血管扩张不明显。作用持续时间约12h。药液中加入适量的adrenaline，可延长作用时间33%。 2. 临床应用：可用于各种局部麻醉，有全能局麻药之称，主要用于神经阻滞和硬膜外麻醉，还可用于抗心律失常。对酯类局麻药过敏者可改用此药。,丁卡因(tetracaine，地卡因 dicaine) 穿透力强，药后13 min显效，持续2 3 h。主要用于粘膜表面麻醉，也可用于腰麻、硬膜外麻醉和神经阻滞麻醉。 布比卡因(bupivacaine，麻卡因 marcaine) 作用强而持久，比lidocaine强45倍，持续时间510 h。主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉和传导麻醉。 罗哌卡因(ropivacaine) 对痛觉的抑制作用较强，还有明显的血管收缩作用，使用时不需加入adrenaline。主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉和神经阻滞麻醉。,第 二节 全身麻醉药,全身麻醉药是具有麻醉作用，能可逆性抑制中枢神经系统功能，引起暂时性感觉、意识和反射消失，骨骼肌松弛，以便进行外科手术的药物。,麻醉作用与全麻药,麻醉作用包括镇痛、催眠、肌松、遗忘、意识消失、抑制异常应激反应等诸多方面，镇痛作用是其中最基本、最重要的作用。 全身麻醉药分为: 吸入性麻醉药； 静脉麻醉药。,全身麻醉药分类,1吸入性全身麻醉药：乙醚、氟烷、异氟烷、恩氟烷、氧化亚氮 2静脉麻醉药：硫贲妥钠等,一、 吸入性麻醉药,作用机制： 蛋白质学说:配体门控离子通道学说 (ligand-gated ionic channel theory) ； 脂质学说(lipid theory) 吸入性麻醉药溶入细胞膜脂质层膜体积膨胀膜蛋白、Na+、K+通道构象与功能改变阻滞神经冲动传递。,传统上根据麻醉乙醚(ether)的作用特点将麻醉深度分为四期：镇痛期、兴奋期、外科麻醉期和延髓麻醉期。,吸入麻醉分期,延髓,判断麻醉深度表现,1适宜：切皮、腹部探查时循环功能稳定 2过深：较强手术刺激病人无反应、BP（无其它影响因素） 过浅：HR、BP,麻醉深度监护仪,麻醉深度监测 新技术的应用,血/气分配系数(B/G) : 是指血药浓度与肺泡气体浓度达平衡时的比值。 (B/G)是决定吸入麻醉药肺内摄取和排出速度的主要因素，B/G越小，摄取和排出速度越快。 脑/血分配系数(B/B) : 指脑中药物浓度与血药浓度达平衡时的比值, 系数大的药物作用强。 血/气分配系数和脑/血分配系数小的药物消除快，苏醒时间短。,专业术语,1. 吸入麻醉药脂溶性高 易通过生物膜。药物经肺吸收入血进入脑组织。 2. 当吸入气内药物浓度高+血/气分配系数小时药物血中的溶解度小动脉血中药物分压上升快药物进入脑内达到平衡浓度快麻醉诱导期短。,体内过程,3. 本类药物主要以原型经肺呼出而消除。血/气+脑/血分配系数小的药物消除快，苏醒时间短，药物相对安全。 4. 当达到麻醉稳定状态时，肺泡内和脑内的麻醉药浓度成正比。,可用50病人痛觉消失的肺泡气体中全麻药的浓度称最小肺泡药物浓度(minimal alveolar concentration，MAC)来表示麻醉药效价强度。每个药物都有特定的数值，MAC越小，其效价强度越高，麻醉作用越强。,心血管和呼吸系统：剂量超过外科麻醉量的24倍时，可明显抑制心脏和呼吸功能，甚至导致死亡。 2. 肝、肾毒性及其他：发生率低，含氟麻醉药都可致肝损害，长期吸入小剂量有可能致流产。 .琥珀胆碱的特异质反应：恶性高热。处理用“单曲林 dantrolene和维持疗法”,不良反应,麻醉乙醚(anesthetic ether) 为易挥发性液体，有特异臭味，易燃易爆。肌松作用较强，麻醉浓度对呼吸和血压几无影响，对心、肝、肾毒性低。但诱导期和苏醒期较长，易发生意外。 使用方法简便，现仅在特殊场合用。,常用药物,性质不稳定，麻醉效价高，诱导期较短而平稳，苏醒快。因镇痛作用较弱和肌松作用差，一般需加用阿片类镇痛药或肌松药。 本药能敏化心肌对adrenaline的反应，可诱发心律失常。临床应用受限。,氟烷(halothane),两药诱导期短而平稳，麻醉深度易于调整，对心血管系统抑制作用较halothane弱，而肌松作用较强，较少产生心律失常，临床常用。 Isoflurane 对呼吸道刺激较大， enflurane 浓度过高可致惊厥。,异氟烷(isoflurane) 恩氟烷(enflurane),为目前尚在使用的气体吸入全麻药。性质稳定、无刺激性。镇痛作用较强，停药后苏醒快。麻醉效能低，需与其他麻醉药合用才能获得良好的麻醉效果。一般作为诱导麻醉用药。也可用于牙科和产科镇痛。对心脏抑制作用弱，不良反应轻。,氧化亚氮(nitrous oxide),超短效巴比妥类 非巴比妥类 单独应用即可产生全麻作用，用于诱导麻醉、基础麻醉和短时的小手术麻醉。 还常与吸入麻醉药合用，以增强镇痛、肌松和抑制内脏反射作用，并减少麻醉药的用量和不良反应。,二、 静脉麻醉药 （intravenous anesthetics）,脂溶性强，作用快，无兴奋现象，呼吸道并发症少 镇痛效果差, 肌肉松弛不完全，诱发喉头和支气管痉挛； 注射过快可抑制呼吸； 用于诱导麻醉, 基础麻醉等。,硫喷妥钠 (Pentothal sodium）,异丙酚（propofol）,对中枢神经有抑制作用，产生良好的镇静、催眠效应，起效快，作用时间短，苏醒迅速，无蓄积作用。 能抑制咽喉反射，有利于气管插管，能降低颅内压和眼压，减少脑耗氧量及脑血流量。 镇痛作用微弱，对循环系统有抑制作用，表现为血压下降，外周血管阻力降低。 用于门诊短小手术的辅助用药，也可作为全麻诱导、维持及镇静催眠辅助用药。,能特异性阻断大脑皮层和边缘系统的兴奋性递质NMDA受体。 能产生明显的分离麻醉(dissociative anesthesia)，即病人感觉与所处环境分离，注射药物后很快出现意识模糊但并未完全消失、短暂性记忆缺失和良好的镇痛作用，尤其是体表镇痛。主要用作麻醉诱导或短暂的小手术麻醉。 在给药初期对心血管系统有兴奋作用，使心率加快和血压升高等。恢复期病人常有精神方面的不良反应如怪梦等，可持续数周。,氯胺酮(ketamine),依托咪酯（etomidate）,为强效、超短效非巴比妥类催眠药，静脉注射后几秒内意识丧失，睡眠时间持续5分钟，无明显镇痛作用，故作诱导麻醉时常需加用镇痛药、肌松药或吸入麻醉药。 对心脏功能影响小，尤其适用于冠心病、瓣膜病和其他心脏功能差的患者。 主要缺点是恢复期恶心、呕吐发生率高达50%，并可抑制肾上腺皮质激素合成。,全身麻醉时理想要求： 病人意识消失； 镇痛完全； 肌肉充分松驰； 麻药对机体无不良反应，恢复迅速。 目前全麻药尚无药物达到理想要求，为提高麻醉效果，减少不良反应，常联合应用:,三、 复合麻醉 （麻醉药物的联合应用）,复合/辅助麻醉方法,1.麻醉前给药: 指麻醉前应用的药物，如地西泮/苯巴比妥；哌替啶；阿托品。 2.基础麻醉: 巴比妥类等。 3.诱导麻醉: 硫喷妥钠或氧化亚氮, 使病人迅速进入外科麻醉期，然后改用异氟烷等吸入麻醉药维持麻醉。,合用琥珀胆碱/筒箭毒碱等肌松