胎儿先天性心脏病介入治疗进展.ppt

胎儿先天性心脏病介入治疗进展,广东省人民医院 广东省心血管病研究所 李渝芬,开展胎儿先天性心脏病介入治疗必要性,1）先天性心脏病一旦发生，在宫内会继续进展，出现与正常心脏结构不同的发育特点，或异常心脏结构尺寸、出生后心脏大血管已经出现了不可逆病变，甚至会失去了根治机会。,2）严重先心病胎儿容易出现宫内死亡或自发流产。 3）新生儿、早产儿行介入治疗对周围血管损伤，由于机体发育不成熟并发症多而且严重,4）胎儿期先心病介入治疗可促进心室发育、提高胎儿存活率，满足出生后体、肺循环要求 5）胎儿心脏外科手术需要体外循环可导致胎盘功能不良，目前技术不成熟。胎儿先心病介入治疗无须切开孕妇子宫及行胎儿体外循环，创伤性相对较小,胎儿先心病介入治疗可行性,1、胎儿超声心动图从80年代开始至今在我国大中城市已广泛开展，已积累了丰富的诊断经验。 2、危重新生儿先心病介入治疗技术为胎儿先心病介入也打下了一定基础。,大血管转位、室间隔完整,AO位于右前方，PA位于左后方,AO出自右室,PA 出自左室,肺动脉瓣狭窄,肺动脉瓣开放受限,收缩期高速彩流,左室发育不良,左室发育极差,升主动脉细小,LV,3、我国大中城市综合医院有产科、新生儿科、心脏介入科、麻醉科、心外科等多学科协作的条件。,胎儿先心病介入治疗的回顾,一、左心系统主动脉瓣球囊扩张术 1）1991年英国MAXWELL首次报道2例AS 2）1991-1997年全球报道12例 3）2004年Tworetzky报道24例AS胎龄 21-29周，技术成功率70%随访LV 发育好转，不成功者LV发育接近停 滞,腹部超声监测下PBAV。A 胎儿四腔心，穿刺针穿过子宫。B 穿刺针进入左室。 C 导引钢丝经左室入主动脉。D 行主瓣球囊扩张 引自“TworetzkyW, Circulation. 2004;110:2125-2131.”,二、右心系统肺动脉瓣球囊扩张术及房隔造口术 1）2002年Tulzer GT报道2例胎儿水肿 PA/IVS、SPS/IVS行球囊扩张出生后行 双心室修补术 2）2003年Arzt报道1例PA/IVS胎龄25周行 球囊扩张 3）2006年Galindo报道1例胎龄25周行球囊扩张 4）2004年Marshal报道7例左右房交道受限 HLHS行BAS造口径2-2.5mm,胎儿先天性心脏病宫内治疗原则,一、宫内不治疗可能影响胎儿生命或出生 后治疗心血管会出现不可逆病变 二、宫内不治疗会失去进一步治疗机会 三、对母亲无大风险,新生儿PBPV后，右室仍肥厚、增大,新生儿PBPV后，仍存在三尖瓣返流,RV,RV,TOF术后，右室仍肥厚、增大,RV,RV,胎儿先天性心脏病介入治疗原则,1）该类先心病出生后治疗效果差死 亡率高。 2）胎儿期干预能纠治心脏缺陷或减 轻缺陷发展而提高生后治疗效果 3）胎儿心脏病经介入治疗后能有效恢复 4）有技术可行的宫内治疗方法 5）母体的安全及健康放在首位,胎儿先天性心脏病介入治疗 适应症,1）先心病所致胎儿水肿 2）能促进胎儿发育不良的心室发育， 以便建立出生后双心室循环 3）右心室流出道梗阻 4）孕期25周左右,胎儿水肿，胸腔积液,1）左心系统疾病 AS（重） AS（重） HLHS 房水平交通受限 MS（重）,2）右心系统疾病 PA/IVS PA/VSD伴肺动脉发育不良 PS（重）+限制性房间隔交通 TOF+肺动脉发育不良 肺动脉闭锁,肺动脉瓣闭锁，室间隔完整,肺动脉闭锁，室间隔缺损,法洛氏四联征,产前诊断,产后诊断,RV,LV,AO,法洛氏四联征,产前诊断,产后诊断,3）其它 严重双心室出口狭窄 TGA+限制性房间隔通道,TGA+胎儿房间隔交通受限病例行房间隔介入造口术。引自“Marshall AC, Circulation, 2004, 110:253-258,大血管转位，肺动脉狭窄,复杂先心病合并肺动脉狭窄,SV,SA,胎儿先天性心脏病介入治疗 方法并发症,严谨的科学态度，技术力量全面多学科合作，麻醉科、产科、心儿内科、胎儿B超、小儿心外等。 1）孕妇全身麻醉保持子宫松驰，胎儿左胸面朝着孕妇前面，在腹部超声监测下应用带套管的穿刺针经母亲腹壁子宫胎儿胸壁病变心室主动脉/肺动脉 并发症：胎儿心包积血、血胸、心动过缓、胎死宫内、导管或球囊破裂,引自“TworetzkyW, Circulation. 2004;110:2125-2131.,2）胎儿镜：采用胎儿镜，经皮穿刺 羊膜腔进行手术。 缺点：技术难度大，对胎膜有损 伤致胎儿早产 3）激光方法 4）微型导管,胎儿镜下心导管检查。A 拟剪开脐带。B 剪开脐带，挑出脐动脉。D 鞘管插 入脐动脉。 E 缝线固定鞘管穿刺处。 引自“Kohl T, Circulation. 1997, 95:10481053.,胎儿镜直视下切开胎羊胸壁行半月瓣球囊扩张。A 显示脐带。 B 切开胸壁。 C 剪开心包。 D 暴露胎儿左室准备左室穿刺。 引自“Kohl T, Circulation, 2000:102:1602 - 1604.,胎儿先天性心脏病介入治疗 失败因素,1）病例选择不当、病种、孕期 2）操作技术问题：胎儿体位、球囊 大小、 位置、鞘管位置不当到目 前为止尚无孕母死亡报道。,胎儿先天性心脏病介入 治疗禁忌证,1）多胎妊娠 2）胎儿除心脏外还有其它严重畸形 3）子宫颈关闭不全 4）母亲有使用全麻或子宫收缩抑制 剂的禁忌症,胎儿先天性心脏病介入治疗 目前存在问题,1、观念问题：对开展胎儿先心介入必要性