培训13生殖系统和乳腺疾病.ppt

,第十三章 生殖系统 及乳腺疾病 Diseases of the Reproductive System and the Breast,Composition： 卵巢 输卵管 子宫 阴道 外生殖器 乳腺,正常的解剖结构图,第一节 子宫颈疾病,一、慢性子宫颈炎(Chronic cervicitis) 二、子宫颈上皮内瘤变 与子宫颈癌(cervical intraepithelial neoplasia and Carcinoma of cervix),鳞柱交界,一.慢性宫颈炎(Chronic Cervicitis),生育期妇女最常见疾病。 （一）病因和发病机制： 感染+子宫颈损伤。 多发生于分娩、流产或手术损伤宫颈后。 临床表现：白带增多； 部位：鳞柱交界处。,大体：宫颈粘膜充血 镜下：宫颈粘膜充血、水肿；慢性炎细胞浸润；腺上皮增生及鳞化。,（二）病变：慢性非特异性炎,临床病理类型： 1.子宫颈糜烂（cervical erosion） 2.子宫颈息肉（ cervical polyp） 3.子宫颈腺囊肿(Nabothian cyst),1.子宫颈糜烂（cervical erosion）： 是最常见类型。 真性糜烂 鳞状上皮坏死、脱落，形成缺损 假性糜烂 表面有子宫颈管柱状上皮被覆 肉眼观：淡红色 鲜红色 光滑 粗糙,宫颈糜烂,正常宫颈,子宫颈黏膜上皮、腺体和间质纤维结缔组织呈局限性增生。,2.子宫颈息肉（cervical polyp）,粉红或粉白色, 常有蒂。,3.子宫颈腺囊肿(纳博特囊肿)：,腺体开口阻塞，黏液潴留，使腺体扩大成囊状，直径一般在数毫米至1厘米。,二、子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌,（一）子宫颈上皮内瘤变（CIN）属癌前病变，是指子宫颈上皮细胞增生并出现不同程度的异型性。 表现：细胞极性紊乱；细胞大小不一，形状不规则,核大、深染、核质比增大，染色质增粗、核分裂象增多，出现病理性核分裂象等。 病变从基底层 表层发展,* 按病变程度分三级： CIN1：轻度非典型增生，增生的异型细胞局限于上皮的下1/3 。,CIN2 ：中度非典型增生，异型细胞累及上皮层的下1/3至2/3。,CIN3：重度非典型增生及原位癌，异型细胞超过全层的2/3，甚至累及上皮全层。,原位癌 (Carcinoma in situ) 定义：是指增生的异型细胞累及子宫颈上皮全层，但尚未突破基底膜，无间质浸润。 原位癌累及腺体：原位癌的癌细胞可由表面沿基膜通过宫颈腺口蔓延至子宫颈腺体内，取代部分或全部腺上皮，但仍未突破腺体的基膜。,CIN临床：肉眼观无特殊形态改变 Schiller试验：涂碘，变色-，不变色+ 醋白试验：涂醋酸，不变色-，变白色+。 液基细胞学检查TCT HPV检测： 在上述基础上必须行病理活检确诊。,Pap Smear,Dysplastic cells,Normal cells,Cytologic features of dysplasia are seen on Pap smear. Some of the cells at the center show increased nuclear/cytoplasmic ratio, with darker and more irregular nuclei than the normal squamous cells with large amount of cytoplasm and small, pyknotic nuclei.,CIN级：多随炎症消失而消退。 可长期存在。,病变发展及转归,（二）子宫颈癌（Cervical carcinoma）,是女性生殖系统及女性最常见的恶性肿瘤，4060岁为多。 病因和发病机制： 早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢。HPV感染与其发生的关系尤其密切（HPV16、18、31、33型）,多发于宫颈外口。 大体类型：分四型 1 糜烂型 2 外生型 3 内生型 4 溃疡型,组织学类型： 1 宫颈鳞癌 ：90% 2 宫颈腺癌 ：5% 3 其他：少见,病理变化,内生浸润型,外生型 溃疡型,1. 鳞状细胞癌：约占90%,(1)早期浸润癌（微浸润癌） 浸润深度不超过基底膜下5mm, 无血管浸润及淋巴结转移,组织学类型：,Microinvasive carcinoma,(2)浸润癌：浸润深度超过基底膜下5mm，并有临床表现。 角化型鳞癌：高分化 非角化型鳞癌：低分化,2.子宫颈腺癌,平均发病年龄56岁，比鳞癌大5岁。 镜下:呈一般腺癌的结构。 分为高分化、中分化、低分化三型 预后:对放疗不敏感，易早期转移，应尽 早手术治疗，预后较宫颈鳞癌差。,扩散,直接蔓延 向上：很少侵犯宫体 向下: 侵犯阴道 两侧：侵犯盆壁 向前：侵犯膀胱 向后：侵犯直肠,转移,淋巴道转移：最多见 血道转移：少见,淋巴道转移: 宫颈癌 宫旁淋巴结 闭孔髂内、外髂总腹股沟、骶前淋巴结腹主动脉旁锁骨上淋巴结,临床病理联系,早期无症状 不规则阴道流血及接触性出血 阴道分泌物增多 下腹部及腰骶部疼痛 其他症状:子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘,第二节 子宫体疾病,1.子宫内膜异位症（Endometriosis ） 子宫腺肌病（Adenomyosis ） 2.子宫内膜增生症（Endometrial Hyperplasia） 3.子宫肿瘤： 子宫内膜癌（Endometrial Carcinoma） 子宫平滑肌瘤（leiomyoma of uterus）,proliferative phase secretory phase menstrual phase,一、子宫内膜异位症（Endometriosis）,痛经 不孕 月经失调,以卵巢最常见 （巧克力囊肿）,子宫内膜异位的陈旧性出血所形成的囊腔，或称为“巧克力”囊肿。血液在囊腔里分解后，产生大量的含铁血黄素，并显现暗棕色。,卵巢子宫内膜异位症,卵巢子宫内膜异位囊肿,二、子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）,* 指子宫内膜腺体或间质的增生性病变。 临床：功能性子宫出血（功血） 病因：雌激素过多 多见于无排卵性周期； 多囊卵巢；卵巢肿瘤,子宫内膜增生 （没有异型性） 单纯性增生 复杂性增生 子宫内膜非典型增生 （有异型性） 单纯性 复杂性,* WHO分类： 先看细胞 后看结构,单纯性增生 腺体密集并不显著,复杂性增生 明显的腺体密集,结构异常与 细胞学异常 往往平行,单纯性增生 很少 出现非典型性,评估子宫内膜增生 最重要的特征- 有无细胞核的非典型性,细胞非典型性明显诊断为非典型性增生少数非典型性细胞可以忽略,增生进展为癌 没有非典型性，不到2% 有非典型性，30%,三、子宫肿瘤,子宫平滑肌瘤 是女性最常见的肿瘤之一,子宫内膜癌 是子宫体最常见的恶性肿瘤,子宫内膜样腺癌,子宫平滑肌瘤,第三节 滋养层细胞疾病,(gestational trophoblastic diseases，GTD),是胎盘绒毛滋养层细胞异常增生的一组疾病。,绒毛膜癌,共同特点,滋养层细胞 异常增生,葡萄胎,葡萄胎,绒毛膜癌,葡萄胎,葡萄胎,绒毛膜癌,侵袭性葡萄胎,葡萄胎,一、葡萄胎（hydatidiform mole） *又称水泡状胎块，是指妊娠后滋养层细胞增生的一种良性病变。 我国多见，好发于20岁以下和40岁以上的妇女。,1 病因和发病机制 *2 病理变化 3 临床病理联系,1 病因和发病机制,肉眼： 病变局限于宫腔内，不侵入肌层；胎盘绒毛高度水肿，形似葡萄； 完全性葡萄胎：胎盘绒毛普遍水肿，大小不等、成串的薄壁囊泡，无胚胎/胎儿。 部分性葡萄胎：有部分正常胎盘组织，部分绒毛水肿呈水泡状，可见胎儿或其附属器。,*2 病理变化,葡萄胎,绒毛因间质高度水肿而增大； 绒毛内血管消失， /少量无功能毛细血管，内无红细胞； 滋养层细胞不同程度增生、轻度异型。,*镜下：,（1）停经、阴道流血 （2）子宫异常增大 （3）HCG升高 4 预后: 彻底清宫后，多能痊愈。 10%可转变为侵袭性葡萄胎 2%左右可恶变为绒毛膜癌。,3 临床病理联系,* 病变特点： 为水泡状绒毛浸润到子宫壁肌层，引起组织破坏,甚至穿破肌壁引起大出血,并可转移至邻近/远处器官。,二、侵袭性葡萄胎（invasive mole）,肌层内可查见水泡状绒毛、坏死绒毛，常见出血坏死 。滋养层细胞增生程度和异型性比良性葡萄胎显著。,镜下：,临床病理联系：,多在葡萄胎清除后： （1）HCG显著升高； （2）阴道仍持续不规则出血； （3）子宫不规则增大 （4）可发生肺、阴道和脑的转移。 治疗与预后： 大多数对化疗非常敏感，预后良好。,* 简称绒癌，是源自妊娠绒毛滋养层上皮的高度恶性肿瘤，少数发生于性腺或其他组织的多潜能细胞。 绝大多数与妊娠有关： 50%发生于葡萄胎后； 25%发生于流产后； 20%发生于正常分娩后； 5%发生于早产和异位妊娠。,三、绒毛膜癌（choriocarcinoma）,肉眼： 暗红/紫蓝色癌结节，质软而脆，切面与周围组织分界清楚，无绒毛结构。,病理变化,*镜下：异型滋养细胞 +出血坏死 +三无：无绒毛，无间质，无血管 广泛出血坏死-“一片血海” 异型滋养层细胞异常增生的细胞滋 养层和合体滋养层细胞排列成实性巢状 或条索状。,扩散 直接蔓延：子宫颈、阴道壁、输卵管、阔韧带等。 转移：血道转移是绒癌的显著特点，最常见肺、其次为阴道、脑、肝、肾等。 预后 好，对化疗敏感。,三种滋养层细胞疾病的区别,第七节 乳腺疾病,一、乳腺增生性病变 二、乳腺纤维腺瘤 三、乳腺癌,双层结构,（一）乳腺纤维囊性变 （fibrocystic changes） 最常见，多见于25-45岁，50%成人妇女患此病。 与卵巢内分泌失调有关。 （孕激素 雌激素 ）,一、乳腺增生性病变,1、非增生性纤维囊性变 肉眼： 双侧多灶小结节，界限不清，囊内半透明液体，外观蓝色“蓝顶囊肿 ”。 镜下： 囊肿-被覆扁平上皮，可柱状或立方，常见大汗腺化生，间质纤维组织增生。,病变,2、增生性纤维囊性变,囊肿+间质纤维组织增生 +末梢导管腺泡上皮增生 分为： 轻度增生 旺炽性增生， 癌变危险 1.5-2倍 非典型性增生， 癌变危险 5倍 原位癌， 浸润危险 10倍,旺炽性增生,非典型性增生,（二）硬化性腺病： 纤维组织增生超过腺体增生， 小叶腺泡受压而扭曲变形(似乳腺硬癌),二、乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma） 是乳腺最常见的良性肿瘤,多见于20-35岁。 大体：圆形或卵圆形结节、有包膜，界清，切面灰白色，质韧。 镜下： 主要由增生的纤维间质和腺体构成。腺体受挤压呈裂隙状，间质疏松。,三、乳腺癌(Carcinoma of the breast),* 是来自乳腺末端导管小叶单位上皮的恶性肿瘤。 50%发生于外上象限，其次为乳腺中央区（乳头附近）。,病因和发病机制： 1.雌激素 癌变 2.遗传倾向：BRCA1基因突变/缺失。 3.环境因素 4.长时间大剂量接触放射线 5.纤维囊性变：非典型增生为癌前病变。,乳腺癌分类,* 浸润性,浸润性导管癌 浸润性小叶癌 特殊类型：乳头Paget病伴导管浸润癌、 典型髓样癌、黏液癌,非浸润性,导管原位癌 小叶原位癌 乳头佩吉特病伴导管原位癌,1、非浸润性癌（noninvasive carcinoma）,分为导管原位癌和小叶原位癌，来源于终末导管-小叶单元上皮细胞。 （1）导管内原位癌 发生于乳腺小叶的终末导管、癌细胞向导管内生长，局限于导管内，导管壁基底膜完整。,粉刺癌(Comedocarcinoma)： 切面可见扩张的导管内含有灰黄色软膏样物质（坏死物），挤压时可由导管内溢出，状如皮肤粉刺。 非粉刺型导管内癌 (noncomedo DCIS)： 实性、乳头状、筛状排列，癌细胞小、形态规则。,粉刺癌,非粉刺型,（2）小叶原位癌（lobular carcinoma in situ）,发生部位： 乳腺小叶末梢导管和腺泡（多局限于腺泡内）。20-30%发展成浸润癌。 病变特点： 小叶轮廓存在；末梢导管及腺泡充满实性排列的癌细胞，癌细胞大小一致，未突破基底膜。,（1）浸润性导管癌最常见，约占所有乳腺癌的70%.,无痛性肿块, 质硬, 固定 乳头内陷 皮肤橘皮样外观,2.浸润性癌,镜下特点：,癌细胞异型性明显，呈巢状、条索状或腺样结构；间质纤维组织增生/缺乏； 80%伴导管原位癌。,（2）浸润性小叶癌,约占乳腺癌的510,多见于老年妇女 90以上伴有小叶原位癌。 病变特点：癌细胞呈单行线状（列兵）浸润于纤维间质中，或靶环状围绕正常导管；癌细胞小，大小一致，核分裂象少见。 扩散方式特殊,腋窝LN转移少见,常转移至骨、胃肠道、子宫、脑膜、卵巢和浆膜。,浸润性小叶癌 伴小叶原位癌,乳腺浸润性小叶癌: 线状（列兵）,典型髓样癌：癌实质明显多于间质，间质中有较多淋巴细胞浸润。 预后比非典型髓样癌好。,3.特殊性癌,佩吉特病（paget disease） 伴有/不伴有间质浸润的导管内癌的癌细胞沿乳腺导管向上扩散，累及乳头和乳晕，在表皮内可见大而异型、胞质透明的肿瘤细胞。 乳头、乳晕出现渗出和浅表溃疡，皮肤增厚粗糙，