产后出血-中文.ppt

产房内,胎盘胎膜完整娩出，妇科检查：阴道及宫颈无裂伤产妇产后2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。 查体： T37.2, Bp9060mmHg，P110次分，R20次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，。,问 题：,产妇出血的原因是什么？ 出血是否可以避免？ 将如何避免？,产后出血 postpartum hemorrhage,北京友谊医院 唐学磊,概 要,定义 病因分类及危险因素 诊断 治疗方法 预防策略,定义(Definition),胎儿娩出后24h出血量超过500ml 早期产后出血（产后24h内） 晚期产后出血（产后24h后-产后6周内）,孕产妇死亡第一位 希恩综合征 (Sheehan Syndrome),发生率 incidence,发生率占分娩总数的23。 目前是我国孕产妇死亡首位因素 但是是可以预防和治疗，避免死亡的 主观评价，容易低估出血量，实际发病率可能更高,Postpartum hemorrhage,Thrombin 1%,Tone 70%,Tissue 10%,Trauma 20%,病因子宫收缩乏力,最常见病因，占产后出血7080 全身因素 产科因素 子宫因素 药物因素,出血,病因胎盘因素,胎盘剥离后滞留 胎盘嵌顿 胎盘剥离不全 胎盘粘连、胎盘植入 胎盘胎膜残留,病因软产道裂伤,宫缩过强 产程过快 胎儿过大 接生保护会阴不当 阴道手术助产 外阴组织弹性差,凝血功能障碍病因,合并血液系统疾病 白血病 再障 血小板减少症 妊娠导致凝血功能障碍 重度妊高征 妊娠合并重症肝炎 胎盘早剥 羊水栓塞 死胎滞留,临床表现(clinical manifestation),阴道流血过多，失血性休克的相应症状和体征 胎儿娩出后即出血 软产道损伤 胎儿娩出后数分钟 胎盘因素 胎盘娩出后出血 子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留 持续性阴道流血、无凝血块 凝血功能障碍 失血表现明显，伴阴道疼痛 隐匿性软产道损伤,临床表现子宫收缩乏力,临床有影响子宫收缩的因素存在 胎盘娩出后的阴道出血，间歇性、暗红、有血块 迟发性阴道出血增多 可以细水长流，宫腔积血 体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按压宫底有血流出,注 意.,临床表现胎盘因素,胎儿娩出后+胎盘娩出前-间歇性阴道出血量多、暗红、有凝血块 下段缩窄环，表明胎盘嵌顿 仅胎盘残留在胎盘娩出后有阴道出血,临床表现软产道裂伤,胎儿、胎盘娩出后持续不断流血不止，色鲜红 会阴裂伤I、II、III度 其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹膜血肿,确诊-仔细检查,临床表现凝血功能障碍,孕前或妊娠期有出血倾向 阴道大量或少量持续出血，出血不凝、止血困难 全身多部位-其他部位出血(针眼、伤口渗血),I度会阴裂伤 皮肤粘膜损伤,II度会阴裂伤 肌层损伤,III度会阴裂伤 肛门外括约肌断裂,出血少,出血较多,出血量不一定多,会阴血肿,阴道壁血肿,后腹膜血肿,诊断(diagnosis),根据流血发生的时间、量、与胎儿、胎盘娩出之关系判断出血的主要原因 子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多。按摩子宫或用宫缩剂子宫变硬，出血减少或停止，排除软产道、胎盘因素后可确诊。 胎盘因素：胎儿娩出后10min胎盘未娩出，胎盘部分剥离、粘连、嵌顿。胎盘残留为主要原因 软产道损伤：宫颈裂伤（3、9点）、阴道撕伤及会阴撕伤（分四度） 凝血功能障碍：病史、出血特点及血小板计数，凝血功能检测,注 意,加强宫缩后出血明显减少，排除软产道、胎盘因素后可确诊 观察胎盘剥离情况，仔细检查胎盘胎膜 在胎盘娩出、宫缩改善后，出血常立即停止 如第三产程10分钟胎盘仍未娩出并且阴道出血多需考虑胎盘因素 注意与产道损伤出血鉴别,诊断,根据临床表现、症状和体征 尽量正确估计出血量 产后出血因素（排除法） 检测出血量 实验室检查 （血常规、血小板计数、凝血酶原时间、3P、FDP、D二聚体）,失血量的测定和估计,称重法：胎儿娩出后臀垫湿重-接血前臀垫干重）/1.05=失血量（ml） 容积法：接血容器收集血液后用量杯测定失血量 面积法：血湿面积10cm10cm=100ml 根据休克程度估计：休克指数=脉率收缩压 指数=0.5，血容量正常 指数=1，失血1030%（5001500ml） 指数=1.5，失血3050%（15002500ml） 指数=2，失血 5070%（25003500ml）,临床表现根据 出血量多少而不同,治 疗 原 则,积极寻找病因，迅速止血。 恢复血容量尽快纠正失血性休克。 控制感染发生。,治疗子宫收缩乏力,加强宫缩是最有效的止血方法 按摩子宫,治疗子宫收缩乏力,2. 应用宫缩剂 a. 催产素： 宫体注射（20U） 静脉滴注（ 1030U0.9NS ） 肌肉注射 20U b. 麦角新碱 0.2-0.4mg 肌注或宫体注射或静脉快速滴注 心脏病、高血压禁用 c. 前列腺素类 米索前列醇2000ug含服；卡孕栓1mg入阴道后穹窿 PGF2a针剂（欣母沛0.5-1mg im）,治疗子宫收缩乏力,3. 宫腔添塞,宫腔水囊填塞,治疗子宫收缩乏力,4.B-Lynch缝合法 5. 结扎子宫动脉上行支、子宫动脉或髂内动脉 6.子宫动脉或髂内动脉栓塞 7.切除子宫,盆腔血管结扎术,经皮子宫动脉造影,经皮双子宫动脉动脉栓塞,Hysterectomy,子宫次全切,子宫全切,子宫切除,子宫次全切,子宫全切,治疗胎盘因素,胎盘滞留：检查、按摩子宫，牵拉胎盘 胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘 胎盘植入 保守治疗，RU486， MTX 子宫切除 胎盘胎膜残留：刮宫 胎盘嵌顿：松解缩窄环乙醚麻醉下取出,治疗软产道损伤,及时准确修补裂伤止血,及时准确修补裂伤止血,识别、修复裂伤：连续锁边缝合 逐渐增大的血肿 在血肿内留置引流管引流 缝合血肿 阴道填塞 如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入性血管栓塞,治疗软产道损伤,宫颈裂伤修补,阴道前壁裂伤修补,会阴II度裂伤修补,会阴III度裂伤修补,治疗凝血功能障碍,对因治疗 产科对症治疗,产后出血处理步骤,检查宫缩并给予加强宫缩 检查软产道并予适当缝合 检查胎盘必要时清宫 详细询问病