中医内科学瘿病.ppt

瘿病,湖北民院科技学院,中医内科学肝胆系病证,目的要求,1.了解瘿病是临床上的常见病,多发病，大体范围，预防调护，以及研究进展。 2.熟悉瘿病的病因病机及诊断要点。 3.掌握瘿病的辨证要点，治疗原则。 4.掌握瘿病的分证论治。,瘿病,概述 病因病机 诊断鉴别诊断 辨证论治 预防调护 结语 临证要点,【概 述】,一、定义,瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。 古籍中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名。,（一） 早在公元前三世纪，我国已有关于瘿病的记载。 战国时期的庄子德充符即有“瘿”的病名。 而吕氏春秋季春纪所说的“轻水所，多秃与瘿人”不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切有关。 三国志魏书引魏略有“发愤生瘿”及“十人割瘿九人死”的记载，提示当时已经认识到本病的发生与情志因素有关，并有手术治疗瘿病的探索。,二、源流,（二）晋隋唐时期指出病因主要是情志内伤及水土因素，对含碘药物及脏器治疗已有相当认识。 晋肘后方首先用昆布、海藻治疗瘿病。 诸病源候论瘿候认为“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。 千金要方及外台秘要记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。,（三）宋金元时期对病因病机认识较完善，积累了丰富的治疗经验。 圣济总录瘿瘤门指出瘿病以山区发病较多，“山居多瘿颈，处险而瘿也”，并从病因的角度进行了分类，“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。”。 三因极一病证方论瘿瘤证治主要根据瘿病局部证候的不同，提出了瘿病的另外一种分类法：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”并谓“五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭枉。”其对本病的分类更切合临床实际，治疗以内服药物为主，不可轻易施以刀针。 儒门事亲瘿指出常食海带、海藻、昆布可消瘿，以之作为防治瘿病的方法。,（四）明清时期突出了气滞、血瘀、痰浊在致病中的重要作用，治疗上除继承消瘿散结外增加了许多有效的治法方药。 本草纲目明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效，并记载了在用黄药子酒治疗瘿病时，“常把镜自照，觉消即停饮”及“以线逐日度之，乃知其效也”的观察疗效的方法。 外科正宗瘿瘤论认为“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，指出瘿瘤主要由气、痰、瘀壅结而成，发展了本病的病机，采用的主要治法是“行散气血”、“行痰顺气”、“活血散坚”，该书所载的海藻玉壶汤等方，至今仍为临床所习用。,三、讨论范围,现代医学的以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病可参照本篇辨证论治，如单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。,1、情志内伤 2、饮食及水土失宜 3、体质及禀赋因素,病因,【病因病机】,二病机,情志内伤 饮食 体质因素,忿郁恼怒 忧愁思虑,气机郁滞 津液不布 凝聚成痰 气滞痰凝,水土失宜,脾失健运 聚湿成痰 痰凝,影响气血运行,妇人,经 孕 产 乳,情志及饮食,素体阴虚 痰火郁滞化火,气郁痰结 气滞血瘀,气 滞 、 痰 凝 、 血 瘀 壅 结 颈 前,肝郁化火,气滞、痰凝、血瘀 壅结颈前,基本 病机,主要在肝脾, 与心有关。,病位,以实证居多，久病由实致虚, 可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。,病性,二、病机小结,初期：气滞、痰凝； 日久气、痰、血互结,病机转化（两个危象） 痰气郁结化火-肝火亢盛证； 火热内盛阴虚火旺之候, 其中以心肝阴虚常见；,耗伤阴津,深入血分, 血液运行不畅, 形成痰结血瘀之候。,阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重, 当出现烦躁不安、谵妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时, 为病情危重的表现。,若肿块在短期内迅速增大, 质地坚硬, 结节高低不平者, 可能恶变, 预后不佳。,气滞 痰气郁结,一、诊断,【诊断与鉴别诊断】,主症：以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。触之多柔软、光滑；病程日久则质地较硬，或可扪及结节。 伴随症状：早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、多食易饥、面赤、脉数等表现。 病史：多发于女性，常有饮食不节，情志不舒的病史，发病有一定的地区性。,相关检查,血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)和总甲状腺素(TT4)升高，血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和游离甲状腺素(FT4)升高，血清促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验，TSH不升高，甲状腺摄131碘率增高，可确定为甲状腺机能亢进症。 甲状腺B超和甲状腺核素扫描检查，有助于确定甲状腺的位置、外形、大小及结节性质。,二、鉴别诊断,1. 瘿病与瘰疠,2. 瘿病与消渴,【辨证论治】,一、辨证要点,（一） 辨在气与在血 颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分； 病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，病在血分。,（二）辨火旺与阴伤,如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。 烦热、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄,脉数者，为火旺；,（三） 辨病情的轻重,若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，表现有结节，高低不平，或阴虚火旺症状较重，出现高热，大汗，烦躁，谵妄，神志淡漠，脉疾或微细欲绝者，均为重症,二、治则治法,理气化痰，消瘿散结为基本治则 瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀； 火郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。,症状：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀。 兼症：胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动。 舌脉：苔薄白，脉弦。 证机：气机郁滞，痰浊壅阻。 治法：理气舒郁，化痰消瘿 方药：四海舒郁丸,1.气滞湿阻,三、分证论治,症状：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消。 兼症：胸闷，纳差。 舌脉：舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。 证机：痰气交阻，血脉瘀滞。 治法：理气活血，化痰消瘿。 方药：海藻玉壶汤。,2.痰结血瘀,症状：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软、光滑。 兼症：烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦。 舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。 证机：气郁化火，肝火旺盛。 治法：清肝泄火，消瘿散结。 方药：栀子清肝饮合藻药散。,3.肝火旺盛,症状：颈前喉结两旁结块或大或小、质软，病起较缓。 兼症：心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力。 舌脉：舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。 证机：气火内结，心肝之阴耗伤。 治法：滋阴降火，宁心柔肝。 方药：天王补心丹,4.心肝阴虚,一、因水土失宜所致者，应注意饮食调摄，在容易发生瘿病的地区，可经常食用海带，使用加碘食盐(食盐中加入万分之一的碘化钠或碘化钾)。 二、患者应保持精神愉快，防止情志内伤。 三、在病程中，要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化。 如瘿肿经治不消，增大变硬，应高度重视，防止恶变；阴虚火旺症状较重，病情危重时，需中西医结合进行治疗。,【预防调护】,【临证要点】,一、瘿病与现代医学的甲状腺疾病有关，临证时甲状腺疾病无论有无甲状腺肿大，皆可参照本章辨证论治。 如部分甲状腺功能亢进病人，甲状腺并不肿大，但表现为肝火亢盛证，后期表现为阴虚火旺证，可按照本病的上述两型辨证论治。,2.瘿病眼突患者应分期治疗,瘿病早期出现眼突者, 证属肝火痰气凝结, 应治以化痰散结 , 清肝明目, 药用夏枯草、生牡蛎、菊花、青葙子、蒲公英、石决明。 后期出现眼突者, 为脉络涩滞, 瘀血内阻所 致, 应治以活血散瘀, 益气养阴, 药用丹参、赤芍、泽兰、生牡蛎、山慈菇、黄芪、枸杞子、谷精草等。,3.瘿病的病变是一个动态变化的过程 , 随着病机的转化 , 在不同的病变阶段具有不同的病机特点。,如火盛 , 宜清热火 , 药用丹皮、栀子、生石膏、黄苓、夏枯草、元参等 ; 如痰凝 , 宜化痰散结 , 药用海藻、昆布、浙贝母、