房颤抗凝的规范化治疗

房颤抗凝的规范化治疗,南昌大学第一附属医院心内科,1,2015年中国数据： 发病率：0.05% 患病率：0.2人/100人（20岁）,我国房颤患病人数超1000万，新发患者不断增多,房颤患者人数：1000万以上,房颤的危害,栓塞 心衰 心肌缺血 心动过速心肌病,75%,房颤的5大治疗策略,从5个领域评估新诊断的AF患者： 血流动力学不稳定或受限，症状严重； 存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病； 卒中风险和需要抗凝治疗； 心率和需要心率控制； 症状评估和节律控制的决策,治疗策略,理想结果,患者获益,提高预期寿命,提高生活质量， 生理和社会活动功能,血流动力学稳定,降低心血管风险,预防卒中,症状改善，保留左室功能,症状改善,改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病,有卒中风险的患者口服抗凝药治疗,心率控制治疗,抗心律失常药物， 复律，导管消融， AF手术,急性心率和节律控制,管理诱发因素,评估卒中风险,评估心率,评估症状,房颤导致卒中数量每年约有52.5万,脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势 城市患病率高于农村 卒中患者至少有700万,我国缺血性卒中患者中，心源性卒中发病率占7.5%,中国心血管病报告 2015 Mehndiratta MM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:13081312. doi:10.1136/jnnp-2013-306992,房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担,房颤卒中治疗的相关费用：每个患者一年花费为30438.3元，其中AF的治疗仅占0.3%，61.5%的费用用于住院治疗，21.1%的药物花费用于二级预防,房颤导致脑卒中的治疗成本每年达到49 亿人民币,房颤治疗成本每年达到300 亿人民币,300亿/年,49亿/年,普通门诊病例：1500元x800万=120亿RMB 普通住院病例：5000元x250万=125亿RMB (并发症)病例：10000元x50万=50亿RMB,中国卫生经济, 2013(12):5-7 VAL U E IN HE A LTH R E G I O NAL I S S U E S 2 ( 2 0 1 3 ) 1 3 5 1 4 0,大量研究证实：抗凝有效预防卒中发生及再发,Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.,Fortunately, a large body of clinical trial research has demonstrated that anticoagulation therapy is very effective in prevention of first and recurrent stroke. Antiplatelet therapy has a more limited role., 2014 AHA+ASA卒中和TIA二级预防指南,大型临床试验研究表明，抗凝治疗有效预防房颤患者新发/再发卒中，抗血小板治疗作用则局限性更大,注：AHA，American Heart Association 美国心脏协会；ASA，American Stroke Association 美国卒中学会；TIA，短暂性脑缺血发作,荟萃分析：与安慰剂和阿司匹林治疗相比， 抗凝最显著降低房颤患者卒中风险,Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.,EAFT 研究：抗凝组较阿司匹林及安慰剂组 无事件生存率最高,主要终点事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系统栓塞（新发或再发）,EAFT Study Group. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62.,抗凝 vs. 阿司匹林 HR=0.60，P=0.008,注：HR，Hazard ratio 风险比,抗凝治疗无事件生存率最高，主要原因在于能更好的预防卒中复发,EAFT 研究：阿司匹林未能显著降低 IS/AF的卒中再次复发风险,图. 阿司匹林 vs 对照组，主要终点事件的生存率分析,主要终点事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系统栓塞（新发或再发）,EAFT Study Group. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62.,阿司匹林 vs. 安慰剂： HR=0.86，P=0.31,注：IS/AF，缺血性卒中合并房颤；HR，hazrd ratio 风险比,Hart RG, et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.,荟萃分析： 每14例患者接受抗凝，即可预防1例卒中再发,一级预防： 与对照组相比，每40例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中,二级预防： 与对照组相比，每14例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中,荟萃分析结果显示：,国内外众多指南： 一致推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗,2014 ASA 卒中/TIA二级预防指南,2014 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南,2012 ESC房颤管理指南,2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南,注. ESC：European Society Of Cardiology 欧洲心脏病学会； AHA：American Heart Association 美国心脏协会； ACC：American College Of Cardiology 美国心脏病学会； HRS：The Heart Rhythm Society 美国心律协会,房颤患者如何正确把握启动抗凝治疗的时机,抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石,AF患者的整体管理的四大组成部分,从四个维度提出了房颤治疗的整体流程，试图使所有患者都能及时接受最优治疗并增强依从性,指南：评估卒中风险 CHADS2还是CHA2DS2-VASc,卒中风险：CHA2DS2-VASc评分,年度血栓栓塞风险,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.,2016ESC指南：CHA2DS2-VASc评分决定治疗方案,不推荐抗凝或抗血小板治疗预防卒中,根据患者个体化特点和患者意愿，决定是否口服抗凝治疗预防血栓栓塞,推荐口服抗凝治疗 以预防血栓栓塞,治疗方案,评估卒中风险,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.,无论房颤患者有无卒中风险，均不应单纯使用抗血小板药物进行卒中预防【III级推荐（有害）, A级证据】,1（男性）,CHA2DS2-VASc评分,出血评估：HAS-BLED评分,* 未控制高血压，收缩压 160 mmHg 高出血风险 (积分 3)，需要严密观察和随访， 但并不表明不能使用口服抗凝药,年风险/ 100人 /年,Pisters R, et al. Chest 2010;138:10931100.Lip GYH, et al. JACC 2011;57:173180.January CT, et al. Circulation 2014.,INR：国际标准化比值,2016ESC房颤指南首次提出： 抗凝患者可纠正和不可纠正的出血危险因素,注：NSAIDs：非甾体抗炎药物；ABC：年龄、生物标志物、临床病史；ATRIA：房颤的抗凝和危险因素；CrCl：肌酐清除率；HAS-BLED：高血压、肝肾功能异常（各一分）、卒中、出血史或出血倾向、不稳定的INR、老年（65岁）、服药/饮酒（各一分）；ORBIT：房颤优化治疗终点注册试验；TTR：治疗窗时间；a出自HAS-BLED评分；b出自HEMORR2HAGES评分；c出自ATRIA评分；d出自ORBIT评分；e出自ABC评分,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.,2016ESC指南：评估房颤患者出血风险 并纠正出血危险因素,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.,注：aHAS-BLED 评分是出血风险评估的常用工具,华法林局限性,华法林的局限性影响其临床应用,Sinnaeve PR, et al. J Intern Med. 2012 Jan;271(1):15-24,NOAC：显著降低致死性出血和颅内出血风险,NOAC与华法林大出血风险相当，但显著降低大出血后死亡率,与华法林相比，NOAC显著降低房颤患者致死性出血和颅内出血风险,大出血风险相当,显著降低致死性出血,显著降低颅内出血,显著降低大出血后死亡率,1. Ntaios G, et al. Stroke.2012 Dec;43(12):3298-304. 2. Caldeira D, et al. Heart. 2015;101:12041211. 3. Lancet 2014; 383: 95562,NOAC与抗血小板药物联用的方案推荐,抗凝药物的肾脏清除率存在差异,Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625651.,肾功能不全中NOAC的应用策略,剂量调整,肾功能监测,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.,左房耳封堵或切除,外科封堵或切除后，若为高危患者，应继续抗凝（IB) 左房耳封堵仍给予IIb类推荐 胸腔镜左房耳封堵或切除IIb类推荐 急需进行有足够把握度的临床试验，评价在真正不适合用抗凝药或用抗凝药后发生卒中患者中的应用，进行随机试验比较LAA封堵与NOACs，评价封堵后使用抗血小板治疗,Step1 评估风险：择期手术出血风险的分类,Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,房颤合并外科手术抗凝治疗,Step2 停药：NOAC围术期停药时间,Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.,房颤合并外科手术抗凝治疗,NOAC的药物间相互作用存在差异,Europace. 2015 Oct; 17(10): 1467-507,红色：禁忌/不推荐；橙色：减少剂量；黄色：若2个“黄色“因素同时存在时，考虑减少剂量 。阴影：暂无临床或药代动力学数据。 棕色：药物相互作用减低NOAC 的血药浓度,NOAC的药物间相互作用存在差异,2016 ESC 房颤管理指南 推荐：处理出血时，应全面评估患者情况,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.,CKD 酒精滥用 用药情况,出血部位 发作时间 严重程度,抗凝中出血的基本处理,病因治疗：停药、拮抗剂的应用 一般止血药物应用 血浆制品应用 观察止血情况与实验室指标,查明出血原因,Alexander G. G. Turpie et al. Thromb Haemost 2012; 108: 876-886.,接受抗凝治疗AF患者活动性出血的管理流程,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.,根治房颤 导管消融、外科消融 预防血栓栓塞并发症 左心耳封堵术 房颤一站式介入治疗方案 缓解症状