神经内科讲课.ppt

神经内科小讲课,脑缺血性中风的病因、发病机制及治疗要点,病因及发病机制,动脉粥样硬化：所有缺血性中风病人中，约2/3是颅内及颅外动脉硬化引起的，60岁以上老人中为数更多。,心源性栓子占1/3。,附壁血栓一般因心肌梗死而在运动失常的心肌区发生的，心肌病亦可诱发附壁血栓和栓塞，心房纤颤及心脏粘液瘤。 瓣膜性心脏病包括风湿性心脏病、急性或亚急性感染性心内膜炎、非细菌性心内膜炎、非典型赘疣性心内膜炎（见于系统性红斑狼疮）、二尖瓣脱垂、人造瓣膜。 反常栓子来自静脉的栓子，可以通过开放的卵圆孔进入体循环。,血管炎：中枢神经系统血管炎所致中风虽不常见，但青年人发生中风或任何年龄病人以弥散性原因不明性脑病出现时，皆因考虑此项。,血液系统疾病：,血红蛋白病最常见的是镰状细胞病，血氧饱和度低下时变形明显，脑血管造影亦可诱发镰状细胞危象和中风。 高粘度综合征血粘度与循环中红、白细胞数、聚集状态、血小板数、血浆蛋白浓度等直接相关。 高凝状态纤维蛋白原水平增高、部分凝血激酶或凝血酶原时间改变、血小板聚集等，皆可导致高凝状态。,蛋白C/S缺乏蛋白C和蛋白S协同作用，使活化的凝血因子V、VIII灭活；蛋白C还能触发内源性纤维蛋白溶解途径。 抗磷脂抗体包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物等，与临床以非典型偏头痛、TIA、复发性中风或缺穴性脑病出现的大脑缺血，联系密切。,与药物有关的中风疾病,长期口服含拟交感药的感冒药和长期滥用鼻减充血剂、服用大量吃激素避孕药，皆可使缺血性中风发病率增高。,其它病因性中风：,纤维肌性发育不良（或增生）指动脉的节段性非动脉硬化性狭窄。 主动脉夹层动脉瘤 颈动脉颅外管壁剥离 高胱氨酸尿症或高胱氨酸血症约1/3患者在5岁前就已有过一次以上中风，吡哆辛或叶酸治疗，可限制病情发展。 反应性血管狭窄蛛网膜下腔出血、少数偏头痛病人可导致缺血性中风。 脂肪栓子长骨骨折时多见。 空气栓子开放性心脏手术、气胸和潜水病多见。 烟雾病此病以儿童为多，并可伴缺血性中风，成人则多发生出血。,中风的治疗,前期处理,稳定生命体征保持气道通畅、鼻导管给氧、检测生命体征、低体温、控制血压、血液检验（血常规、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、血沉）、心电图。 记录病史症状起始时间和经过、解剖定位、有无头痛及脑膜症状？血管风险因素？服用或吸食违禁药物情况。 内科检查心血管系统（两臂血压、心率及心杂音、颈部血流杂音、触摸末梢动脉搏动）、血液系统（注意体表凝血病征）、一般检查。,神经系统检查解剖定位、注意头部外伤，脑膜病征、眼底镜检查视网膜栓子、高血压、视乳头水肿。 头部CT（不加造影） 考虑其它诊断（癫痫发作、偏头痛、低血糖、肿瘤等）出血性中风、缺血性中风、其它局灶性病变（脑瘤、脑脓肿、脑炎）。 确定病因和治疗,一般处理,维持呼吸功能可经鼻导管吸氧，必要时予以机械通气，及时治疗呼吸道感染。 若咀嚼及吞咽功能失常插胃管，以防误吸入肺，尽早进食；若静脉营养则应每日液体量不超过2500ml，避免使用10%以上溶度葡萄糖液。 受累肢体提高关节活动度的被动运动有助于保持关节活动，防止挛缩。 所有卧床休息病人，都应鼓励定时屈伸足踝，减少肾静脉血栓形成机会，还因不定时深呼吸，以防肺不张。,控制血压去除诱因如：尿潴留、颅高压等，必要时予以温和药物控制在185/105mmHg左右为宜。 控制血糖尽量控制在9.0mmol/L以下。 控制体温可予以冰毯使体温在32-35度，必要时慎用退热药。,溶栓治疗,时间窗起病3小时内，3-6小时可慎重选择，6小时后疗效不佳，并有较大出血危险性。 适应症年龄75岁以下，瘫痪肢体肌力3级以下，无明显意识障碍，血压低于180/110mmHg。 禁忌症有出血倾向，CT示脑内大片低密度灶，深昏迷，严重心、肝、肾疾病。,降纤治疗合并高纤维蛋白原血症患者，或早期溶栓治疗。常用药物：东菱迪芙。 抗凝、抗血小板聚集治疗拜阿斯匹林。 血液稀释疗法血粘度过高、血容量不足，常用10%低右。 扩血管治疗无明显脑水肿，或脑水肿消退后。,脱水降颅压大面积脑梗死有明显颅高压时，常用速尿、甘露醇、甘油果糖、糖皮质激素。 脑保护治疗钙通道拮抗剂（尼莫地