明中医张景岳论咳详解.ppt

张景岳论咳赏析,深圳国学院院长 李诚宾,生平简述,张景岳生于嘉靖四十二年，自幼聪颖，因祖上以军功起家世袭绍兴卫指挥使，“食禄千户”，家境富裕。 从小喜爱读书，广泛接触诸子百家和经典著作。其父张寿峰是定西侯门客，素晓医理。景岳幼时即从父学医，有机会学习内经,生平简述,13岁时，随父到北京，从师京畿名医金英学习。青年时广游于豪门，结交贵族。当时上层社会盛行理学和道家思想。张景岳闲余博览群书，思想多受其影响，通晓易理、天文、道学、音律、兵法之学，对医学领悟尤多。,生平简述,景岳性格豪放，可能受先祖以军功立世的激励，他壮岁从戎，参军幕府，游历北方。数年戎马生涯无所成就，使景岳功名壮志“消磨殆尽”，而亲老家贫终使景岳尽弃功利之心，解甲归隐，潜心于医道，医技大进，名噪一时，被人们奉为仲景东垣再生。五十七岁时，返回南方，专心从事于临床诊疗，著书立说。崇祯十三年去世，终年78岁。,生平简述,张景岳早年推崇丹溪之学。朱丹溪处于局方盛行的时代，医者每多滥用辛热燥烈药物而致伤阴劫液，故朱氏以“阳有余阴不足”立论。 明代医学界河间、丹溪的火热论相火论占统治地位，更有时医偏执一说，保守成方，不善吸取精华，反而滥用寒凉，多致滋腻伤脾苦寒败胃，成为医学界的时弊。,生平简述,景岳在多年丰富临床实践中，逐渐摈弃朱氏学说，私淑温补学派前辈人物薛己（1486年-1558年），薛己身为明太医院使，主要为皇室王公等贵族诊病，病机多见虚损，故喜用补。景岳出身贵族，交游亦多豪门大贾，故法从薛氏，力主温补。特别针对朱丹溪之“阳有余阴不足”创立“阳非有余，真阴不足”的学说，创制了许多著名的补肾方剂。张氏学说的产生出于时代纠偏补弊的需要，对后世产生了较大影响。因其用药偏于温补，世称王道，其流弊使庸医借以藏拙，产生滥用温补的偏向。,生平简述,著书立说,张氏中年以后著书立说，著作首推类经，其编撰“凡历岁者三旬，易稿者数四，方就其业。”成书于天启四年（1624年）。 张景岳对内经研习近三十年，认为内经是医学至高经典，学医者必应学习。但内经“经文奥衍，研阅诚难”，确有注释的必要,著书立说,内经自唐以来注述甚丰，王冰注黄帝内经素问注为最有影响的大家，但王氏未注灵枢，而各家注本颇多阐发未尽之处。素问灵枢两卷经文互有阐发之处，为求其便，“不容不类”。,著书立说,故景岳“遍索两经”，“尽易旧制”，从类分门，“然后合两为一，命曰类经。类之者，以灵枢启素问之微，素问发灵枢之秘，相为表里，通其义也。”类经分经文为十二类、若干节，集前人注家的精要，加以自己的见解，敢于破前人之说，理论上有创见，注释上有新鲜，编次上有特色，是学习内经重要的参考书。,著书立说,同年，景岳再编类经图翼和类经附翼，对类经一书中意义较深言不尽意之处，加图详解，再附翼说。类经图翼十一卷：对运气、阴阳五行、经络经穴、针灸操作等作图解说，讨论系统。类经附翼四卷，为探讨易理、古代音律与医理的关系，也有阐述其温补的学术思想之作，如附翼大宝论附翼真阴论等重要论文，也有部分针灸歌赋。 据清人记载，景岳晚年，重订了卓见的伤寒论；可惜，未能成书，手稿亦不知去向。祖国医学宝库重大损失。,著书立说,张景岳晚年集自己的学术思想，临床各科、方药针灸之大成，辑成景岳全书64卷。成书于其卒年1640年。 “全书者，博采前人之精义，考验心得之玄微。” 全书传忠禄辑有景岳主要医学理论、医评、问诊和诊断、治疗原则等论文三十余篇，多有温补学说的论述。 全书脉神章录有历代脉学，其中诊脉之法和脉象主病多有结合临症经验的评论。,著书立说,全书伤寒典，补充“内经伤寒诸义并诸治法之未备”，论述伤寒病的证治。 全书杂证谟列诸内科杂证的病因病机、治理方药和部分医评，并辅有部分医案，论述系统、精采。 全书妇人规：论述九类妇科疾患，并指出妇科证多有情志病因，尤要注重四诊合参。 全书小儿则：更述儿科诸病并治，在总论中提小儿“脏气清灵，随拨随应”的生理特点，很有见地。 全书痘疹铨、 全书外科钤各有论病及证治。 全书本草正介绍药物二百九十二种，每味详解气味性用，很多为自己的临症用药体会，颇有价值。,著书立说,全书新方八阵、全书古方八阵，景岳善兵法，在此借用药如用兵之义，以方药列八阵为“补、和、攻、散、寒、热、固、因”。全书新方八阵中所列方颇具创新。全书古方八阵辑方经典。共录新方186方，古方1533方，其后的妇人、小儿、痘疹、外科古方收妇科186方，儿科199方，痘疹173方，外科374方及砭法、灸法12种。,著书立说,景岳全书内容丰富，囊括理论、本草、成方、临床各科疾病，是一部全面系统临床参考书。景岳才学博洽，文采好，善雄辨，文章气势宏阔，议论纵横，多方引证，演绎推理，逻辑性强，故景岳全书得以广为流传。后世叶桂亦多承张氏的理论。清道光八年（1828年）章楠医门棒喝初集成，论全书云：“或曰：尝见诵景岳者，其门如市”，则自顺治中叶至1828年的近200年间，几为医所必读，可见景岳的温补理论之影响深远，全书之流传广泛。,著书立说,质疑录，共45论，为张氏晚年著作，内容系针对金元各家学说进行探讨，并对早期发表的论述有所修正和补充。张景岳善辨八纲，探病求源，擅长温补，并在其医学著述和医疗实践中充分反映。治疗虚损颇为独到。反对苦寒滋阴，很好地纠正了寒凉时弊。他的阴阳学说、命门学说对丰富和发展中医基础理论有着积极的作用和影响。他的重要著作类经是学习内经的较好参考书，景岳全书各科齐全，叙述条理，是一部很有价值的临床参考书。张景岳的学术成就无疑是巨大的，对中国医学的发展做出卓越,总论,景岳论咳,咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要领，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五脏也；内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。总之，咳证虽多，无非肺病，而肺之为病，亦无非二者而已。但于二者之中，当辨阴阳、当分虚实耳。,总论,盖外感之咳阳邪也，阳邪自外而入，故治宜辛温，邪得温自散也；内伤之嗽阴邪也，阴气受伤于内，故治宜甘平养阴，阴气复而嗽自愈也。然外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之；内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之。大都咳嗽之因，无出于此，于此求之，自得其本，得其本则治之无不应手，又何有巢氏之十咳证，陈氏之三因证，徒致乱人心目，而不得其际也。留心者熟知此意。,总论,经云：肺之令人咳，又曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。又曰：皮毛先受邪气，邪气以从其合也。又曰：五脏各以其时受病，非其时各传以与之。然则五脏之咳，由肺所传，则肺为主脏，而五脏其兼者也。故五脏六腑各有其证，正以辨其兼证也耳。即有兼证，则亦当有兼治，虽有兼治，然无非以肺为主，是固然矣。然愚则犹有说焉，则谓外感之咳与内伤之咳，其所本不同而所治亦异。盖外感之咳，其来在肺，故必由肺以及脏，此肺为本而脏为标也；内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺，此脏为本而肺为标也。凡治内伤者，使不知治脏而单治肺，则真阴何由以复？阴不复则咳终不愈；治外感者，使不知治阳而妄治阴，则邪气何由以解？邪不解则嗽终不宁。经曰治病必求于本，何今人之能察也！,总论,劳风证，内经.评热病论曰：劳风，法在肺下，其为病，使人强上冥视，唾出若涕，恶风而振寒，此为劳风之病。巨阳引精者三日，中年者五日，不精者七月，咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死矣。宾按：此劳风之证，即劳力伤风证也。盖人之劳者，必毛窍开而汗液泄，所以风邪易入。凡今人人患伤风者，多为此证，故轻者惟三四日，重者五七日，必咳出浊痰如涕而愈者，此即劳风之属也。但以外感之法治之，自无不愈。其劳之甚者，或内摇其精，或外劳其形，劳伤既甚，精血必亏，故邪不能散而痰不能出，此即劳损干嗽之类也，所以多不可治。,总论,盖外感之嗽，必因偶受风寒，故或为寒热，或为气急，或为鼻塞声重，头痛吐痰，邪轻者脉亦和缓，邪甚者弦洪微数，但其素无积劳虚损等证，而陡病咳嗽者，即外感证也；若内伤之嗽，则其病来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有微嗽而日渐以甚。其证则或夜热潮热，或为形容瘦減，或两颧红赤，或气短喉干，其脉轻者亦必微数，重者必细数弦紧。盖外感之嗽其来暴，内伤之嗽其来徐；外感之嗽因于寒邪，内伤之嗽用于阴虚；外感之嗽可温可散，其治易，内伤之嗽宜补宜和，其治难。此固其辨也。然或其脉证素弱，而忽病外感者有之，或其形体素强，而病致内伤者有之，此中疑似，但于病因脉色中细加权察，自有声应可证。若或认之不真，而互谬其治，则吉凶攸系不浅也，最宜慎之。,总论,外感之咳证治,景岳论咳,外感之咳，无论四时，必皆因于寒邪。盖寒随时气入客肺中，所以治嗽但以辛温，其邪自散，惟六安煎加生姜最妙，凡属外感，悉宜先以此汤加减主之。 若肺脘燥涩，痰气不利，或年老血衰，咳嗽费力者，于本方加当归二三钱；若寒气太盛，或中寒肺气不温，邪不能解，于此方加北细辛七八分或一钱；若冬月寒盛气闭，邪气不易散者，即麻黄、桂枝俱可加用，或用小青龙汤；若伤风见寒，或伤寒见风，而往来寒热，咳嗽不止者，宜柴陈煎主之；若寒邪不甚，痰气不多者，但以二陈汤加减主之，则无不愈。,外感之咳证治,外感之嗽，凡属阴虚少血，或脾肺虚之辈，则最易感邪，但察其脉体稍弱，胸膈无滞，或肾气不足，水泛为痰，或心嘈呕恶，饥不欲食，或年及中衰，血气渐弱，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之，足称神剂。若兼阳分气虚，而脉微神困，懒言多汗者，必加人参勿疑也；若但以脾胃土虚，不能生金，而邪不能解，宜六君子汤以补脾肺；或脾虚不能制水，泛而为痰，宜理中汤或理阴煎、八味丸之类以补土母，皆良法也。,外感之咳证治,外感咳嗽而兼火者，必有内热喜冷、脉滑等证，亦但以二陈、六安等汤，酌加凉药佐之。热微者加黄芩一二钱，热甚者加知母、栀子之属。若火在阳明，而兼头痛热咳者，惟加石膏为宜。 外感之证，春多升浮之气，治宜兼降，如泽泻、前胡、海石、瓜蒌之属是也；夏多炎热之气，治宜兼凉，如芩、连、知、柏之属是也；秋多阴湿之气，治宜兼燥，如苍术、白术、干姜、细辛之属是也；冬多风寒，治宜兼散，如防风、紫苏、桂枝、麻黄之属是也。,外感之咳证治,经言岁气天和，即此之类。然时气固不可不知，而病气尤不可不察，若当其时而非其病，及时证有不相合者，又当舍时从证也。至于各脏之气，证有兼见，又当随宜兼治。故不可任胶柱之见。咳嗽凡遇秋冬即发者，此寒包热也，但解其寒，其热自散，宜六安煎、二陈汤、金水六君煎三方，察其虚实壮老，随宜用之。如果内热甚者，不妨佐以黄芩，知母之类。,外感之咳证治,内伤之咳证治,景岳论咳,凡内伤之嗽，必皆本于阴分。何为阴分？五脏之精气是也。然五脏皆有精气，而又惟肾为元精之本，肺为元气之主。故五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺由脾以极于肾；五脏之精受伤，则病必自下而上，由肾由脾以极于肺。肺肾俱病，则他脏不免矣。所以劳损之嗽，最为难治，正以其病在根本，而不易为力也。病在根本，尚堪治不求本乎？故欲治上者，不在呼上而在乎下，欲治下者，不在治乎下而在乎上，知气中有精，精中有气，斯可以言虚劳之嗽。,内伤之咳证治,肺属金，为清虚之脏。凡金被火刑则为嗽，金寒水冷亦为嗽，此咳嗽所当治肺也，然内伤之嗽则不独在肺，盖五脏之精皆藏于肾，而少阴肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，所从肺金之虚，多由肾水之涸，正以子令母虚也。凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴为主，庶肺气得充，嗽可渐愈。宜一阴煎、左归饮、琼玉膏、左归丸、六味地黄丸之类，择而用之。其有元阳不亏，生气不布，以致脾困于中，肺困于上，而为喘促，为痞满，为痰涎呕恶，为泄泻畏寒，凡脉见细弱，证见虚寒，而咳嗽不已者，此等咳嗽皆不必治肺嗽，但补其阳而嗽自止，如右归饮、右归丸、八味地黄丸、大补元煎、六味回阳饮、理中汤、劫劳散之类，皆当随宜速用，不得因循，以致汲深无及也。,内伤之咳证治,内伤咳嗽，凡水亏于下，火炎于上，以致火烁肺金而为干渴烦热，喉痈口疮，潮热，便结喜冷，尺寸滑数等证，则不得不清火以存其水，宜四阴煎，或加减一阴煎、人参固本丸主之。此当与咳血证参酌其治，详见血证门。 咳嗽声哑者，以肺本属金，盖金实则不呜，金破亦不鸣。金实者以肺中有邪，非寒邪即火邪也；金破者以真阴受损，非气虚即精虚也。寒邪者宜辛宜温，火邪者宜甘宜清，气虚者宜补阳，精虚者宜补阴。大都此证邪实者其来暴，其治宜；虚损者其来徐，其治亦难。治损之法，当与后干咳证参酌用之。,内伤之咳证治,内伤虚损之嗽，多不宜用燥药，及辛香动气等剂，如六安、二陈之类，皆不可轻用。惟甘润养阴，如乳酥、蜂蜜、百合、地黄、阿胶、麦冬、去皮胡桃肉之类，皆所宜也。外邪证多有误认为劳伤，而遂成真劳者，此必其人身体柔弱，而医家望之已有成心，故见其发热，遂认为火，见其咳嗽，遂认为劳，不明表里，率用滋阴降火等剂，不知寒邪已在表，凉药不宜妄投。,内伤之咳证治,若外既有寒而内又得寒，则表里合邪，必致邪留不解，延绵日甚，俗称伤风不愈变成劳。夫伤风岂能变劳，特以庸医误治而日加清削，而柔弱之人能堪几多清理，久而不愈，则至成劳不已也。此实医之误耳，故医于此证最当详察在表在里，及新邪久病等因，脉色形气等辨。辨得其真，则但以六安煎、金水六君煎，或柴陈煎之类，不数剂而可愈矣。医之不精，此其一也。,内伤之咳证治,干咳嗽证，在丹溪云火郁之甚，乃痰郁火邪在肺中，用桔梗以开之，下用补阴降火，不已则成劳，须用倒仓法。此证多是不得志者有之。愚谓丹溪此说殊不其然，夫既云不得志，则其忧思内伤，岂痰火病也？又岂苦梗、倒仓所宜攻也？盖干咳嗽者，以肺中津液不足，干涸而然，此明系内伤亏损，肺肾不交，气不化精，精不化气，所以干涩如此，但其有火无火，亦当辨治。若脏平无火者，只因肺虚，故必先补气，自能生精，宜五福饮之类主之；若脏气微寒者，非辛不润，故先补阳，自可生阴，宜理阴煎或六君子汤之类主之；若兼内热有火者，须保真阴，故必先壮水，自能制火，宜一阴煎或加减一阴煎兼贝母丸之类主之。若以此证而但知消痰开郁，将见气愈耗水愈亏，未免为涸辙之鲋矣。,内伤之咳证治,六安煎,景岳论咳,【来源】景岳全书卷五十一。 【组成】陈皮4.5克（一钱半）； 半夏69克（二，三钱）； 茯苓6克（二钱）； 甘草3克（一钱）； 杏仁(去皮、尖，切)3克（一钱）； 白芥子（老年气弱者不用）1.52.1克（五，七分）。 【用法】用水220毫升，加生姜37片，煎至200毫升，空腹时服。（原方用法：水1钟半，加生姜3-7片，煎7分，食远服。） 【功效】化痰止咳，理肺散邪。 【主治】风寒咳嗽，及非风初感，痰滞气逆等证。 【用药禁忌】若气虚卒倒及气平无痰者，皆不可用此。,六安煎,【加减】 老年气弱者，去白芥子； 外感风邪，咳嗽而寒气盛者，多不易散，宜加北细辛7-8分或1钱； 若冬月严寒邪甚者，加麻黄、桂枝亦可； 若风胜而邪不甚者，加防风1钱，或苏叶亦可； 若头痛鼻塞者，加川芎、白芷、蔓荆子皆可； 若兼寒热者，加柴胡、苏叶； 若风邪咳嗽不止而兼肺胃之火者，加黄芩1-2钱，甚者，再加知母、石膏，所用生姜止宜1片。 寒邪咳嗽，痰不利者，加当归2-3钱，老年者尤宜； 若气血不足者，当以金水六君煎与此参用； 凡非风初感，痰胜而气不顺者，加藿香1钱5分； 兼胀满者，加厚朴1钱开痰气。1,六安煎,本方是二陈加杏、芥。杏仁：景岳云：“润肺，散风寒，止头痛，退寒热，咳嗽上气喘急”。白芥子，本草正云：“味大辛气温，善开滞消痰，疗咳嗽喘急，反胃呕吐，风毒流注，四肢疼痛，尤能祛辟冷气，解肌发汗，消痰癖”。,六安煎,金水六君煎,景岳论咳,组成： 当归6克 熟地915克 陈皮4.5克 半夏6克 茯苓6克 炙甘草3克 用法： 用水400毫升，加生姜37片，煎至280或320毫升，空腹时温服。 功用：养阴化痰 主治：肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，喘逆多痰。 加减：如大便不实而多湿者，去当归，加山药；如痰盛气滞，胸胁不快者，加白芥子2.12.8克；如阴寒盛而嗽不愈者，加细辛1.52.1克；如兼表邪寒热者，加柴胡36克。,金水六君煎,景岳新方八阵中的和阵第一方“金水六君煎“。景岳是用以治肺肾虚寒、水泛为痰之证。长乐陈修园在他所著的景岳新方砭中对本方曾经大肆抨击，陈氏说：“若用当归，熟地之寒湿助其水饮则阴霸四布，水势上凌，而气逆咳嗽之病日甚矣。燥湿二气若冰炭之反，景岳以骑墙之见，杂凑成方,方下张大其说以欺人。”,金水六君煎,景岳谓金水六君煎主治“肺肾虚寒，水泛为痰”之证，颇为费解。本方所含各药及加减法中所用药品，无一味具温阳散寒之功，却反云其可温肺肾之阳，补肺肾之虚，散肺肾之寒，则令存疑。,金水六君煎,我认为，本方所治重在调补肺肾，化痰降逆，肺属金，肾属水，且是方由六味药组成，故景岳以金水六君煎名之。 是方由二陈汤加当归、熟地而成。二陈汤源于和剂局方，以善治湿痰著称，景岳独具慧眼，在临床中深刻体会到湿痰内盛者兼见气虚、阳虚证候，而一般性地应用六君子汤、桂附二陈类者固多，但兼见老年阴虚血气不足之肺肾亏损亦不少，故加当、熟滋阴补血，二陈理气健脾，燥湿化痰。景岳创立本方，为阴血亏损而湿痰咳嗽者设。,金水六君煎,“肾虚水泛为痰”之“肾虚”，不能仅理解为肾阳虚或肾阴虚。因为肾阳虚与肾阴虚皆可致痰。上述景岳之言，即是说明。所谓“肾虚水泛为痰”，并不是说肾中之阴精，可以上泛为痰。肾阳虚弱，命门火衰，火不暖土，土虚不能制水，也是肾虚成痰的机理之一。医家心法将肾阴虚成痰，喻为“水沸为痰”，并认为这种痰“白如沫，吐出如蟹沫，倾刻变为稠黏之水。”可谓肾虚成痰之机理之二。故用补阳滋阴，治肾生肺，以水生金和燥湿祛痰，治肺生肾，以金生水的金水六君煎，则无弊矣！,金水六君煎,金水六君煎，为补阳滋阴、燥湿祛痰之剂，可治肺肾阴阳俱虚、痰湿呕咳等证，这是景岳之本意。然而，后世医者为何认为本方仅有温阳去湿之功呢？其原因是由于对本方中当归、熟地之作用缺乏全面认识，断章取景岳“治肺肾虚寒，水泛为痰”一句，以作为依据；强调当归、熟地滋阴者，又取其景岳“年迈阴虚外受风寒咳嗽呕恶多痰”一句，致使景岳完整之论，竟成残缺之言。当然并非临床上不存在肺肾虚寒成痰与肺肾阴虚成痰的两种证候，而在辨证上应有所区别，治疗上，亦应有所侧重,金水六君煎,清代医家张秉成在成方便读云：“原方治肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，气血不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等证。夫肺肾虚寒，水泛为痰之证，似宜温养摄纳之药为妥，非泛泛二陈、归、地可以治之。或老年脾肾两虚，阴血不足，而湿痰内盛，咳嗽不已者，乃可用之。凡年高之人，血脉枯涩，经络隧道，多不流利，若有湿邪内盛，肺失治节之令，则咳嗽连声，断续不已，甚则周身经络掣痛，或闪气心痛。斯时也，不得不以二陈之属化其痰。然恐血枯之人，不足以当其燥，故特加归、地以濡其血而泽其枯，方为不偏不倚，两得其宜，全在学者酌宜用之耳。”,金水六君