子宫内膜异位症和子宫腺肌病.ppt

子宫内膜异位症和子宫腺肌病 妇产科 何玲,目 录,第一节 子宫内膜异位症 第二节 子宫腺肌病,重点、难点,子宫内膜异位症的临床表现、诊断 子宫内膜异位症的治疗,案 例,李女士，30岁，月经初潮14岁，25岁出现痛经，痛经逐渐加重，月经第一天腹痛最明显，月经结束后缓解。婚后7年未孕。妇检：子宫正常大小，后位，活动度欠佳，子宫直肠陷凹处触及多个大小不等的痛性结节，左侧附件区可触及一直径约为4cm5cm6cm大小的囊实性包块，不活动，触痛明显，右附件未及异常。 请问：1.该案例初步诊断是什么？ 2.最有效的确诊方法是什么？ 3.最佳治疗措施是什么？,第一节 子宫内膜异位症,第一节 子宫内膜异位症,概述,定义：具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位 部位：盆腔脏器和腹膜多见，以卵巢最常见 年龄：生育年龄妇女，多发生于2545岁,第一节 子宫内膜异位症,异位内膜可侵犯除脾脏外全身任何部位，但大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带最常见，其次为子宫及其他脏腹膜、直肠阴道隔等部位，故有盆腔子宫内膜异位症之称。 由于内异症是激素依赖性疾病，在自然绝经和人工绝经（包括药物作用、射线照射或手术切除双侧卵巢）后，异位病灶可逐渐萎缩吸收；妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可暂时阻止疾病发展。,第一节 子宫内膜异位症,病因,子宫内膜种植学说 月经期、刮宫时或输卵管通液 术时脱落的子宫内膜碎片随经血逆流，经输卵管进 入盆腔 体腔上皮化生学说 盆腔腹膜、卵巢生发上皮都是 由体腔上皮分化而来的，在炎症或卵巢激素的持续 刺激下，可转化为子宫内膜 淋巴及静脉播散学说 通过淋巴或静脉播散到远离 盆腔部位的器官,第一节 子宫内膜异位症,病因 遗传因素学说 内异症患者一级亲代中患有同病者，明显高于对照组。然而至今仍未发现相关特异性HLA抗原的存在。 免疫学说 多数妇女在月经来潮时有经血自输卵管反流至腹腔，但只有少数发生内异症，因而目前认为此病的发生可能与患者免疫力低下、清除盆腔活性子宫内膜细胞能力降低有关。 诱导学说 未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下可成为子宫内膜组织。,第一节 子宫内膜异位症,病理,良性病变，但具有类似恶性肿 瘤的远处转移和种植侵蚀能力 异位内膜可出现在身体不同部 位，具有与正常子宫内膜相似 的功能，随卵巢激素的变化而 发生周期性出血，形成大小不 等的紫蓝色结节或包块,子宫内膜异位症的发生部位,第一节 子宫内膜异位症,病理,卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿，内含暗褐色糊状陈旧血，称卵巢巧克力囊肿,卵巢巧克力囊肿,第一节 子宫内膜异位症,临床表现,症状 痛经 继发性痛经，进行性加重是典型症状。疼痛多 位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或 大腿，月经来潮前12日开始，经期第一日最剧，月 经干净后消失 不孕 约40%病人不孕 月经失调 经量增多、经期延长或经前点滴状出血 性交痛,第一节 子宫内膜异位症,临床表现,体征 妇科检查 子宫后倾固定、子宫正常大或略大 并有压痛；一侧或双侧附件区可触及与子宫相 连的囊性包块，有轻压痛；子宫直肠陷凹或宫 骶韧带可触及大小不等的触痛性结节。病变累 及直肠阴道间隙时，可在阴道后穹窿部触及甚至 可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块,第一节 子宫内膜异位症,诊断,B型超声 可明确卵巢巧克力囊肿的位置、大小和形状，还能发现盆腔检查时未能扪及的包块 血清CA125值测定 中重度内异症患者血清CA125值可能升高，但一般均为轻度升高。 腹腔镜检查 目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，进行腹腔镜检查不仅可直接看到病灶部位、范围及程度，还可取材活检，甚至可以治疗,第一节 子宫内膜异位症,鉴别诊断,子宫腺肌病 子宫呈对称性增大，且质地较正常子 宫硬 盆腔炎性包块 多有急性盆腔感染和反复感染发作 史，疼痛不仅限于经期，抗生素治疗有效 卵巢恶性肿瘤 患者一般情况差，病情发展迅速， 腹痛腹胀为持续性，B超、腹腔镜检查或剖腹探查可 鉴别 直肠癌 直肠癌患者体重减轻明显，肠出血频繁且与月经无关，无痛经。,第一节 子宫内膜异位症,第一节 子宫内膜异位症,治疗,期待治疗 适用于无症状或症状轻微者，定期随访 药物治疗 适用于症状轻、年轻有生育要求者。 一般至少连续用药6个月。常用口服避孕药、孕激素、米非司酮、孕三烯酮及达那唑、GnRH-a等 手术治疗 适用于药物治疗后症状不缓解、局部病 变加剧或较大的卵巢内膜异位囊肿。可经腹腔镜或 剖腹行病灶切除，必要时切除子宫及卵巢,第一节 子宫内膜异位症,治疗,期待治疗 定期随访，并对症处理 希望生育者，促使尽早受孕,第一节 子宫内膜异位症,治疗,性激素治疗 短效避孕药（假孕疗法） 孕激素：服用大量合成孕激素和小剂量雌激素 达那唑 孕激素受体拮抗剂：米非司酮 孕三烯酮 三苯氧胺（TMX） 促性腺激素释放激素类似物（GnRH-）,第一节 子宫内膜异位症,治疗,手术治疗 手术方式有三种： 保留生育功能手术：手术仅切除异位的子宫内 膜病灶，保留卵巢和子宫 保留卵巢功能手术：手术切除子宫及盆腔内病 灶，保留正常卵巢组织 根治性手术：切除子宫、双附件及盆腔内所有 异位病灶,第一节 子宫内膜异位症,预防,月经期避免不必要的妇科检查，防止经血逆流 剖宫手术时，要保护手术野和子宫切口，缝合子宫 壁时，缝针不可穿透子宫内膜层 人工流产吸宫时，宫腔内负压不宜过高 尽量避免中期妊娠剖宫取胎术,第二节 子宫腺肌病,第二节 子宫腺肌病,概述,定义：指子宫内膜侵入子宫肌层 年龄：多发生于3050岁的经产妇 其他：约半数患者同时合并子宫肌瘤，约15% 患者合并盆腔子宫内膜异位症,第二节 子宫腺肌病,病因,基底层子宫内膜侵入子宫肌层所致。多次妊娠 及分娩、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底 层损伤是导致本病的原因 子宫内膜基底层无黏膜下层，在过量雌激素作 用下，易于向肌层生长，也是发病原因之一,第二节 子宫腺肌病,病理,大体病理 分两种类型 弥漫型：子宫呈均匀性增大。剖面见子宫肌壁 显著增厚，肌壁间散在紫褐色斑点和小腔 局限型：异位子宫内膜呈局限性生长，在形成 结节或团块，称为子宫腺肌瘤 镜下检查 子宫肌纤维中见到子宫内膜组织,第二节 子宫腺肌病,临床表现,主要症状 经量增多、经期延长以及逐渐加剧 的进行性痛经。疼痛位于下腹正中，常于经前 一周开始，直至月经结束 妇科检查 子宫呈均匀性增大或有局限性结节 隆起，质硬而有压痛,第二节 子宫腺肌病,诊断,典型的进行性痛经和月经过多病史 妇科检查子宫呈均匀性增大或局限性隆起，质 硬而有压痛 B型超声或核磁共振（MRI）检查 活检 宫腔镜下取内膜肌层组织，或腹腔镜下 行多点穿刺肌层,第二节 子宫腺肌病,治疗,手术治疗 主要是手术切除子宫，卵巢的去留可根 据患者年龄和卵巢有无病变而定 药物冶疗 高效孕激素和假孕疗法对此病无效。雄 激素、达那唑有缓解痛经、减少经量的作用，仅适 用于围绝经期妇女,本章小结,子宫内膜异位症多见于生育年龄妇女。以卵巢的子宫内膜异位症最多见，又称巧克力囊肿。继发性、进行性痛经为子宫内膜异位症的主要症状，疼痛于月经来潮前12日开始，经期第一日最重，以后逐渐减轻，月经干净后消失。腹腔镜手