喉癌的放射治疗技术.ppt

喉癌放射治疗技术,中国医学科学院肿瘤医院 放射治疗科 罗京伟 徐国镇,喉的解剖分区,声门上区：声带以上，UICC标准包括以下亚区 舌骨上会厌，会厌尖、会厌舌面和会厌喉面 杓会厌皱襞、喉侧缘 杓状软骨部 舌骨下会厌 室带（假声带） 声 门 区：声带，前、后联合及前联合下0.5-1cm 声门下区：声门区以下至环状软骨下缘水平,喉的淋巴引流,胚胎起源不同 声门上区：淋巴管 会厌前间隙和甲状舌骨膜 颈上深或颈中深淋巴结 声门下区：淋巴管 声门下区旁、前、下方结构如 喉前、气管前、气管旁淋巴结 颈下深淋巴结 锁骨上和上纵隔 真 声 带：T1 0% T2 5% T3-4 15-30%,喉癌诊断程序,一 般 资 料： 病史 查体 间接喉镜、纤维导光镜检查 直达喉镜检查 活检 影像学检查：喉侧位X线片 喉正位体层 喉造影检查 上消化道造影、胸正侧位片 喉增强CT（活检前进行） MRI检查,放射治疗原则,早期喉癌（I、II期）首选根治性放射治疗 晚期病人作计划性术前放射治疗 低分化癌或未分化癌首选放射治疗 晚期病人的姑息减症治疗,术后放射治疗指症,手术后切缘不净、残存或安全界不够 广泛性的淋巴结转移( 2个区）、或淋巴结 包膜受侵、或转移淋巴结直径3 cm 软骨受侵 周围神经受侵 颈部软组织受侵,气管造瘘口照射指症,病变侵及声门下区 术前行紧急气管切开术者 颈部软组织受侵（包括淋巴结包膜外受侵） 气管切缘阳性或安全界不够 手术切痕通过造瘘口,放射治疗相对禁忌症,肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿 肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重的感染 肿瘤严重阻塞气道，病人有明显呼吸困难,声门癌,早期声门癌的治疗 放射治疗的重要性 放疗技术 影响因素 放疗疗效 中晚期声门癌的治疗,早期声门癌 放射治疗的重要性,声门癌的特点 早期声门癌的根治性治疗手段 放射治疗 手术治疗 激光治疗 疗效比较 放射治疗的优势：局部控制效果理想 发音功能的高质量 解剖结构的完整性 手术挽救成功率高 治疗方案的选择：首选放射治疗,影响早期声门癌放疗效果 的预后因素,自身因素: KS评分 HB水平 肿瘤因素: 病理组织学分级 前联合和双侧声带受侵 肿瘤体积 肿瘤消失剂量 治疗因素: 能量 照射野大小 时间剂量因子：分次剂量、疗程的长短 弥补措施,自身因素,KS评分 Franchin: KS80 89% 13g/dl 95% 13g/dl 66% SS Warde:疗前HB测定预测复发,肿瘤因素 （一）,病理分级 多数资料显示对预后无明显影响 少数报道：分化差的癌的效果差 Johansen等T1声门癌RT后局部复发率： 高分化： 15% 中分化： 22% 低分化: 48% （P0.05）,肿瘤因素 （二）,前联合和双侧声带受侵 目前有争议 Cellai等报道，局部复发率 T1a 11% T1b 24% （P0.005） 其它如Stevenson ,Reddy等无明显差异,肿瘤因素 （三）,病变大小 Dickens报道139例T1、2： 病变的大小 5mm， 5-15mm 15mm 局部复发率 0% 4% 26% Ruddy 报道114例T1： 局限性病变：即病变局限于一侧或两侧声带前 1/3的浅表性病变； 广泛性病变：较大的外生性和/或浸润性病变， 已侵及两侧声带的1/3以上。 局部控制率：局限性病变组 91% 广泛性病变组 58% SS UICC的T1a,T1b NS,肿瘤因素 （四）,肿瘤消失剂量 医科院肿瘤医院223例T1N0声门癌单纯RT结果： 肿瘤消失剂量40Gy 41Gy-50Gy 50Gy 5年局部控制率91.1% 84.7% 55% p 0.005,放射治疗因素 （一）,放射线的能量 钴60-线的治疗效果是否一定好于 高能X线？ 2，4，6，8，10MV等高能X线的治 疗效果是否相似？,放射治疗因素 （一）能量与疗效,作者 例数 射线能量 局部控制率 P值 Izuno:53例 28例 60Co或4MV 89% T1N0 25例 8-10MV 60% 29% SS 王纹: 223例 60Co 89.8% T1N0 8MV 75.9% 13.9% SS,射线能量影响早期声门癌放疗效果的原因,颈部的特点 声带位置及发病的特点 剂量建成效应的影响：研究资料来自人体模型实际测量 Shimizu： 6MV：钴60 前联合处剂量 12% 10MV：钴60 前联合处剂量 18% Somberk： 6MV：钴60 颈前缘皮下1.5mm 16-35%,相反的结论 Ruddti： 9 1例 foote： 7 3例 Sakata： 210例 Hayakawa：8 5例 Fein： 109例 60Co 2MV 4MV 6MV 8MV 10MV NS,弥补措施,TPS优化 选择合适角度的楔型板 选择合适角度的交角照射 组织补偿板的应用 体位固定技术及校位片的定期实施 疗终单野电子线局部补量 分次剂量增大 超分割、或加速超分割照射技术,放射治疗因素 （二）照射野面积对疗效的影响,作者 例数 能量 照射野面积 局控率 p值 Teshima: 87 4MV 5x5cm 93% (3y) NS 6x6cm 96% 放疗反应 Small: 103 60Co 29.7cm 5年局部复发率 0% 29.7cm 24% 4-6MV NS Fein: 109 60Co 36cm 69%(2y) 36cm 82% 6MV NS Olszewski:137 60Co 5x5cm 74%(5y) 6x6cm 89% 4MV NS,照射野面积对疗效的影响 结论及原因,结论：照射野大小在钴60中有影响，照射野可适当扩大，而 在高能X线中影响不明显。 原因：1.几何半影的影响 2.气腔效应的影响： 钴60高能X线 模型实际测量证实： Area: 7X75X5cm声带表面粘膜剂量6MV 2.5% Wong T,Metcalfe PE,Kron T. Aust J Phys Eng Sci Med.1992,15:138-146 4X74X4cm声带表面粘膜剂量60Co 12% Nilsson B,Schnell PO.Acta Radiol Ther Phys Biol.1976,15:427-432 3.喉位置的移动： 吞咽、 呼吸,Assement of mucosal underdosing in larynx irradiation （三）,Assement of mucosal underdosing in larynx irradiation （五）,喉位置的移动,仰卧位1-2min吞咽1次 RT2min吞咽0.27次 RT=2-3min吞咽1.76次 吞咽1次喉位置移动 上方移动2cm 前方移动1cm 剂量减少0.5% 平均2min吞咽1次 S Hmalet,G Ezzell, A Aref. Int J Rad Oncol Biol Phys.1993,28:467-470 Int J Rad Oncol Biol Phys 1993,28:467-470,放射治疗因素 （三）时间剂量因子对疗效的影响 连续与分段,Fower文献复习1991年以前的12篇头颈肿瘤放疗文章，10篇肯 定了由于治 疗总时间的延长而显著降低肿瘤局部控制率。 如治疗总时间延长： 1周 局部控制率14% 2周 26% 3周 35% Walter: 864 连续放疗组 80% 分段放疗组 66% Hayakawa：85 T1 91% 50% JF Flower, MJ Lindatrom. Int J Rad Oncol Biol Phys.1991,23:457-467 Walter Van den Bogaert,et al. Radiol and Oocol.1995,36:177-182 K Hayakawa, N Mitsuhashi, T Akimoto,et al.Laryngoscope.1996,106:1545-47,Kim: 85T1 1.8Gy vs 2.0Gy 79% vs 96% Schwaibold:56 1.8Gy vs 2.0Gy 75% vs100% Rudoltz: 91 T1 2Gy vs 2.0Gy 87% vs 62% Franchin: 246 1.8Gy 80% 2.0Gy 91% 2.25Gy 88% NS 1.8Gy vs 2.0, 2.25Gy SS Vander: 352 T1 2.0Gy 60Gy/30F 85% 2.0Gy 66Gy/33F 83% 2.4Gy 60Gy/25F 91% 2.8Gy 61.6Gy/22F 90% 3.1Gy 62Gy/20F 93% 3.25Gy 65Gy/20F 93%,时间剂量因子对疗效的影响 分次剂量,Rudoltz: 91 50d 73%,时间剂量因子对疗效的影响 放疗总时间的长短对疗效的影响,KoK名言：分次剂量仅10%的相差可造成预 后的显著不同。 原 因：肿瘤细胞的生物学行为 弥补措施：0.5Gy-0.6Gy/d or LQ 结 论：低分次、分段放疗、长疗程抛弃 主张短疗程连续放疗，分次剂量 不能低于2 Gy,耐受良好者可采用 较高分次剂量,时间剂量因子对疗效的影响 结 论,国外一些肿瘤放射治疗中心对早期 声门癌的分割方式,Rudoltz: 2.1 Gy /次 总量63Gy 争取39-42d完成 Florida University: 2.25Gy /次 T1早 56.25Gy/25F/ 5 W T1晚 63.00Gy/28F/5.5W T2 63-65.25cGy/28-29F/5.5-6W Washington University 2.25Gy /次 T1 63Gy/28F/5.5W 或66Gy/33F/6.5W T2 65.25Gy/29/6W 或70Gy/35F/7W Cancer Institute, Netherland 2.4Gy /次 60Gy/25F/5W Princess Hospital, Canada 2.5Gy /次 50Gy/20F/4W,加速超分割与常规分割放疗对早期 声门癌的疗效比较,Sahlgrenska University Hospital, Goteborg, Sweden 放疗疗效：1990-1998，137例T1-2N0M0声门癌病人 92例T1：4-5MV，2.4Gy/次，4次/周， TD 62.4Gy/26次/6.5周 45例T2：1.7Gy/次，BID，34Gy休7-9 天 TD 64.6Gy/38次/4.5周 5年局部控制率 5年局部区域控制率 5年总生存率 T1N0M0 常规分割 85% 85% 70% T2N0M0加速超分割 88% 85% 53% 死亡原因： （25%T1、40%T2）第二肿瘤、心血管病、感染 晚并发症：两组无差别 H.Haugen, KA. Johansson, C,Mercke. Int J Rad Oncol Biol Phys, 2002,52(1):109-119,6-MV X线治疗早期和中晚期声门癌,原因：气腔效应高能射线造成粘膜表面剂量低下 时间剂量效应对高能射线的影响更为明显,Bethesda Memorial Hospital, Boynton Beach, Florida 病人资料：1989-1998，83例声门鳞癌，74例可供分析 Tis 6例 T1 54例 T2 8例 T3 6例 放疗技术：两野或三野照射，不同剂量比3：2 Tis TD56.25Gy/25F or 63Gy/28F T1 TD63Gy/28F(2.25Gy/F) T2-3 TD74.40Gy/62F(1.2Gy/F, BID) 随访时间：全组至少2年，63例（76%）至少随访5年 局部控制：Tis 6/6 T1 53/54(98%) T2 8/8 T3 6/6 晚并发症：无 JT.Parsons, BD. Greene, TW,Speer, et al. Int J Rad Oncol Biol Phys, 2001,50(4):953-959,6-MV X线治疗早期和中晚期声门癌,疗终局部残存的处理(本院),外照射70Gy时再加量2-3次，使总量达76Gy 总量达76Gy时终止治疗，疗后1-3月定期复查肿瘤是否消退。对三月后局部残存仍存在者可考虑手术切除，以明确残存是肿瘤还是放射所引起的局部肿胀。 腔内近距离放疗1-2次，1次/周， 5Gy/次/ 1cm参考点处 本院90-94年对T较大，伴有前联合受侵或声带活动部分受限、疗中肿瘤消退缓慢或肉眼肿瘤残存等声门癌13例（T1b 6例，T2 7例），在足量外照射后，用近距离后装腔内推量照射，除2例T2期在5年内因局部肿瘤复发手术挽救，余11例均逾5年，本组5年局部控制率为84.7%。,早期声门癌疗效,单纯放射治疗的5年生存率 T1N0 80%-95% T2N0 60%-85% 手术挽救的最终5年生存率 T1N0 90%-95% T2N0 80%-85%,T3，T4声门癌的治疗,无放射治疗禁忌症 术前放射治疗 术前放射治疗设野 基本同声门上区癌 TD40Gy-50Gy时如肿瘤消退满意，根治性放 射治疗或做较为保守的手术 TD40Gy-50Gy消退不满意，全喉切除术,术后 根据具体情况决定是否术后放疗 分割方式：超分割，1.2Gy/次，BIW，6H interval， TD76.8-81.6Gy/64/68F。可考虑诱导或同步化疗,T3声门癌的放射治疗,分次剂量加大增加放射治疗对肿瘤的局部控制率 如Jackson等报道70例T3N0声门癌 采用分次剂量2.4Gy 总剂量60Gy/25F/5周 放疗后5年局部无复发生存率65.0% 45例病人保留了喉器官的完整性,T4声门癌的放射治疗,Parsons等报道43例T4喉癌单纯放疗结果，5年局控率52% 大块型病变 局控率38% 1.放疗前需要紧急气管切开术者 2.肿瘤巨大，占据舌根，或会厌全部被破坏，或侵犯咽壁， 或肿瘤完全占据全部声带 3.CT显示会厌前间隙受侵范围75%，或侵犯颈部软组织 非大块型病变 局控率67%,声门上癌临床特点,舌骨上会厌病变：向上、向前发展，易侵及会厌蹊、会厌前间隙、咽侧壁以及声门上其它部位，并具有破坏性。 舌骨下会厌病变：沿周围发展，易侵及假声带、杓会厌皱襞、梨状窝内侧壁和咽会厌皱襞。晚期时容易侵及前联合、声带和前声门下区。 假声带肿瘤：易侵犯会厌前间隙，向舌骨上区域发展较为少见。 杓会厌皱襞和披裂肿瘤：因毗邻梨状窝内侧壁，临床上很难区分肿瘤到底是起源于梨状窝内侧壁还是杓会厌皱襞，因此有学者将其称为交界性病变，其生物学行为界于声门上区癌和下咽癌之间，病变范围较为广泛，预后不好。,Mendenhall声门上癌分类,预后良好组 T1、T2 T3早期病变（根据有无梨状窝内侧壁和/或会厌 前间隙受侵而定） 放疗 保守性手术 较高的局部控制率,Mendenhall声门上癌分类,预后不良组 原发肿瘤 浸润性生长的肿物 范围广泛的T3、T4病变，并伴有声带固定或气道梗阻者， 单纯放疗的局部控制作用很差 全喉切除术+颈清扫术+术后放疗 颈部情况，T1-2N0-1病变单纯放疗 T3N3或T2合并双颈淋巴结转移 术前放疗+颈清扫 双颈清扫+术后高剂量放疗,声门上癌照射野 （一）,N0的病人设野,声门上癌照射野 （二）,颈淋巴结阳性病人的设野,术前放疗剂量,声门上喉癌N0术前放疗的随机性研究(医科院肿瘤医院) 术前放疗40Gy+手术 单纯手术 p值 颈部复发率 15 26 0.05 年生存率 80 78 0.05 1-3颈部复发率 3.6% 22.5% =0.068 主张术前放疗剂量50Gy,术后放疗时间,KK Ang随机性研究 5年实际局部控制率 5年生存率 11周内完成 76% 48% 11-13周完成 62% 27% 13周完成 38% 25% Andy Trotti随机性研究 术后放疗开始时间4周 局部区域复发率 0% 术后放疗开始时间4周 45%,术后放疗时间,术后放射治疗时间：术后3-4周，最迟6周 手术区域内纤维疤痕形成放射敏感性降低 残存肿瘤细胞快速再增殖肿瘤负荷增加 术后放射治疗三种方法 1术后2-3周即开始放射治疗 2增加术后放射治疗的剂量 3术后放射治疗采用超分割、或加速超分割,颈 部 不 同 照 射 技 术,放射治疗合并症,Bahadury将放疗后喉水肿四种情况并提出相应的处理意见： 1. 放疗后3月水肿持续存在或加重，喉部肿胀或伴有声带固定 存在肿瘤喉切除术； 2. 放疗后6周水肿减轻，喉部检查及声带活动均正常， 定期复查：每月检查一次喉部 3. 放疗3月后再次出现的喉水肿，用抗生素治疗后消失， 非肿瘤因素所致，暂排除肿瘤残存或复发 4. 放疗3月后再次出现的喉水肿，经用抗生素治疗后不消失， 肿瘤存在，需要手术。,超分割、加速超分割好于 常规分割,RTOG 9003随机性研究 常规分割 超分割 分段加速分割 加速超分割 2年末 SFX HFX AFX-S AFX-C 268例 263例 274例 268例 LRC 46.0% 54.4% 47.5% 54.5% DFS 31.7% 37.6% 33.2% 39.3% OS 46.1% 54.5% 46.2% 50.9%,“诱导化疗+根治性放疗”是否能