中山医科大学儿科学中枢神经系统感染分析.ppt

医学课件园 ,中枢神经系统感染 Infections of central nervous system,唐雯,医学课件园 ,目的要求,掌握：1、化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的临床,表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则,2、几种中枢神经系统感染的脑脊液特点,了解：化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的病因、,病理、发病机理,学时：2学时,医学课件园 ,化脓性脑膜炎,purulent meningitis,医学课件园 ,小儿神经系统检查特点：,小儿处在生长发育动态变化过程中,神经系统检查困难,前囟的存在 神经反射：,新生儿暂时性反射,浅反射 提睾反射4-6个月,腹壁反射 1岁,病理征出现的时间：2岁,小儿脑脊液正常值,医学课件园 ,病例,患儿，男，2个月，发热13天，抽搐4次,体检:T38.5，P160次/分，R40次/分，头围 40cm，皮肤无出血点，前囟膨隆，张力增高， 颅缝分离，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏，心肺无异常，颈抵抗，克氏征、布氏征阴 性,诊断？治疗？,医学课件园 ,概述,概念,化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由各种化,脓性细菌所致的中枢神经系统感染性疾病 临床特征 发热、惊厥、意识障碍、颅内压增 高、脑膜刺激征以及脑脊液改变,医学课件园 ,病原学 etiology,常见病原（pathogens）及与年龄的关系,肺炎链球菌(pneumococcus) 脑膜炎球菌(meningococcus),流感嗜血杆菌(haemophilus influenzae),最长见,占2/3,金黄色葡萄球菌（staphylococcus aureus） 革兰氏阴性杆菌 大肠杆菌（escherichia coli）,2月幼婴和免疫缺陷者多见,医学课件园 ,脑膜炎球菌,医学课件园 ,肺 炎 链球 菌,医学课件园 ,流 感 嗜 血 杆 菌,医学课件园 ,邻近组织器官感染 中耳炎、乳突炎 直接途径 颅脑外伤及手术、脑 脊膜膨出、皮肤窦道,入侵途径及发病机制(pathogenesy) 呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道 血液（菌血症） 血脑屏障,脑膜,脑膜炎 脑实质炎 颅神经炎 脑室膜炎,医学课件园 ,病理 pathology,细菌毒素、炎症细胞因子作用于： 部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑组织,脑室管膜、脑脉络膜,性质：炎症性血管充血，中性粒浸润，纤维素渗出,血管源性和细胞毒性脑水肿 血管壁坏死-灶状出血,闭塞性小血管炎-灶状脑梗塞,医学课件园 ,临床表现,(clinical manifestation),发病年龄,90%化脑年龄在5岁以下，1岁以下为发病高峰,季节,肺炎链球菌冬春多见，脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌春秋 多见,起病情况,急性起病，病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史,各年龄组临床表现有差异 感染病原菌、临床表现,医学课件园 ,临床表现(clinical manifestation) 年长儿典型临床表现,症状,感染和脑功能障碍,高热 烦躁不安 皮肤瘀点瘀斑 进行性意识障碍 反复惊厥,颈项强直,体征,脑膜剌激征,克氏征阳性 布氏征阳性,颅压增高,症状 体征,头痛、呕吐、前囟饱满张力增高、头围 增大，脑疝时呼吸不规则、瞳孔不等大 前囟膨隆、颅缝增宽、球结膜水肿、视 乳头水肿等,医学课件园 ,脑膜炎,颈项强直、布氏征阳性,医学课件园 ,临床表现 (clinical,manifestation),婴幼儿,起病隐匿 缺乏典型症状和体征 ( 颅内压增高 脑膜剌激征不明显 ),体温,可高可低，体温不升,惊厥,不典型,面部、肢体局灶或多灶性抽动、,局部或全身性肌阵挛、,体征,颅内压增高表现不明显 前囟饱满或紧张，颅缝增宽、分离 脑膜刺激征不明显 仅表现为激惹,医学课件园 ,不同年龄组化脓性脑膜炎临床表现对照,医学课件园 ,几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点,医学课件园 ,流行性脑脊髓膜炎的瘀斑,医学课件园 ,实验室检查,laboratory examination,血象 WBC升高，以中性粒细胞为主 脑脊液检查 腰椎穿刺脑脊液检查为确诊依据,压力 外观, 混浊,常规,WBC (1000，20%250),N,生化,Pro,Glu(血糖50%),医学课件园 ,腰椎穿刺,医学课件园 ,脑膜炎球菌,脑脊液,医学课件园 ,实验室检查 laboratory examination 细菌学检查 涂片 脑脊液、皮肤瘀点瘀斑涂片革兰染色找细菌 发现细菌重要而简便的方法,培养,咽拭、血、脑脊液等,特殊检查 脑脊液 免疫球蛋白测定 乳胶凝聚试验检测细菌抗原,酶学检查,LDH ADA,医学课件园 ,抗酸染色 粉红色抗酸杆菌,医学课件园 ,Streptococcus Pneumoniae,医学课件园 ,并发症及后遗症 complication and sequelae,硬膜下积液,发生率,85-90% 15-45%有症状,经抗生素治疗48-72h 后，脑脊液己好转，发热仍不退或退后又复生，颅内压增高 的症状,硬膜下穿刺,2ml，蛋白定量 400 mg/L（确诊依据）,头颅B超、CT和MRI可协助诊断,原因,炎症，血浆渗出/桥静脉炎性栓塞，渗出、出血,医学课件园 ,并发症及后遗症 complication and sequelae,雨林木风1,医学课件园 ,幻灯片 27,雨林木风1,雨林木风, 2009-6-5,医学课件园 ,并发症及后遗症,硬膜下积液MRI,医学课件园 ,并发症及后遗症 脑膜炎症反应,医学课件园 ,并发症及后遗症complication and sequelae,脑室管膜炎(主要见于延误治疗的新生儿、小婴儿),持续发热、反复抽搐、意识障碍不改善,脑室液培养细菌与脑脊液相同,脑室液细胞数 50106/L,中性粒细胞为主,糖定量 400mg/L(确诊依据）,头颅B超、CT,医学课件园 ,并发症及后遗症,其他并发症及后遗症,抗利尿激素异常分泌综合征：低钠血症、血浆渗透压降,低，加剧脑水肿，引起惊厥、意识障碍加重。,脑积水,脑脓肿,癫痫，智力低下、听力损伤、视力障碍,医学课件园 ,诊断与鉴别诊断,diagnose and differential diagnose,早期诊断是治疗成功与否的关键 急性发热 反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征 脑脊液检查确诊 脑脊液/血培养、特异性免疫学确定病原 影像学：明确病变范围和并发症,医学课件园 ,诊断与鉴别诊断,病毒性脑膜炎,结核性脑膜炎,隐球菌性脑膜炎,医学课件园 ,鉴别诊断 differential diagnose 化脓性 病毒性 结核性 隐球菌,起病 急性,急性,亚急性,缓起,中毒征 重,较轻,重,较轻,CNS征 重,较轻,颅N损伤,头痛显著,病情进展 快,快,较快/缓,缓慢,病史 R/E感染,前驱症,TB接触,饲养鸽子,医学课件园 ,脑脊液改变特点 压力 白细胞 蛋白 糖 涂片等 其它,化脓性 不同 数百数千,或明显 明显,G染色见,程度 多核为主 致病菌,结核性,不同,数十数百,或明显,明显 抗酸染色,氯化物 ,程度,淋巴为主,结核菌,ADA ,病毒性,不同,正常数百,正常或轻度,正常,特异Ab+,程度,淋巴为主,隐球菌,高或,数十数百,或明显,明显,墨汁染色,很高,淋巴为主,隐球菌,医学课件园 ,治疗原则,选择抗生素原则,早期足量,有效杀菌剂,易通过血脑屏障 疗程足,医学课件园 ,治,疗 treatment,抗生素选择,早期经验性治疗 三代头孢+万古霉素,肺炎球菌脑膜炎,氨苄青霉素、(氯霉素)、三代头孢菌素、青霉素,万古霉素疗程,1014天,流感杆菌脑膜炎 葡萄球菌脑膜炎 大肠杆菌脑膜炎,氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素 疗程2周 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素 疗程34周 哌拉西林、氨基糖甙类或/及三代头孢菌素,疗程4周 治疗48-72小时复查脑脊液以确定抗生素经验性治疗的效果，决定下一步治疗,医学课件园 ,治,疗 treatment,其他治疗 肾上腺皮质激素：减轻炎症反应、降低颅内压、减少粘连 对症治疗 降温,降颅压 止痉,20甘露醇、速尿 鲁米那、安定、丙戊酸,支持治疗：营养、丙种球蛋白 维持水电解质酸碱平衡,医学课件园 ,治疗原则,并发症治疗, 硬膜下积液,穿刺放液、抗生素应用、外科, 脑室炎 穿刺放液,脑室内局部抗生素应用,医学课件园 ,该病人的诊断及治疗,诊断 治疗,化脓性脑膜炎 硬膜下积液 继发性癫痫 万古霉素 头孢曲松 糖肽类药物 利奈唑胺,医学课件园 ,病毒性脑炎和脑膜炎,Viral encephalitis,Viral meningitis,医学课件园 ,概述,多种病毒引起 的颅内急性炎症,炎症过程在脑膜-病毒性脑膜炎 炎症过程在脑实质-病毒性脑炎 大多患者具有病程自限性,医学课件园 ,病原学 etiology,大部分病例不易找到明确病原 常见病原：1314 能确认病原,80为肠道病毒,虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮,腺炎病毒、水痘病毒,医学课件园 ,发病机理,病理,pathogenesy,pathology,病毒（肠道、呼吸道、出疹疾病） 淋巴系统 血液（虫媒病毒直接进入） 定居脏器（颅外） 血脑屏障 对脑膜、脑组织破坏、免疫反应（脱髓鞘、血管及周围脑损害）,医学课件园 ,临床表现 clinical manifestation,病毒性脑膜炎,感染中毒症状 发热、呕吐、软弱、嗜睡,少有意识障碍和惊厥 脑膜刺激征 定位体征少,自限性过程，病程1-2周,医学课件园 ,临床表现 病毒性脑炎 病变在脑实质,1、弥漫性大脑病变,反复惊厥、高热、不同程度意识障碍、,肢体瘫痪、脑疝 2、额叶皮层区运动区 反复惊厥，癫痫的表现 3、额叶底部、边缘系统 精神情绪异常，精神症状， 多见于单纯疱疹病毒脑炎（也叫急性包涵体脑 炎），常合并惊厥、昏迷，病死率高 病程2-3周，大部分恢复，少数遗留后遗症,医学课件园 ,辅助检查 Investigations,脑电图：弥漫性或局限性慢波背景，偶伴棘波、棘慢综合波,脑脊液：白细胞正常或轻度升高，淋巴细胞为主 ，蛋白、糖和,氯化物正常,病毒学检查：特异性抗体检查、双份血清恢复期升高4倍以上,医学课件园 ,诊断及鉴别诊断,diagnosis and differential diagnosis,化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 真菌性脑膜炎,Reye综合征（脑病合并内脏脂肪变性） 肝功明显异常无黄疸、血糖降低等特点、,起病后35天病情不再进展、,医学课件园 ,治 疗,Treatment,缺乏特异性治疗 对症治疗 降温