休克与血流动力学监测.ppt

2019/10/3,1,概念,基本概念 休克是不同原因造成急性循环衰竭致使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征。,西安交大红会医院,2019/10/3,2,概念,进展概念 氧输送与氧耗（DO2 VO2） 氧摄取与氧利用,西安交大红会医院,2019/10/3,3,概念,更深层理解 点与线的关系 意义:Occult shock的早期发现,西安交大红会医院,2019/10/3,4,休克分类,病因分类 血流动力学分类 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克,西安交大红会医院,2019/10/3,5,西安交大红会医院,基础理论,定律及曲线 理论 氧输送理论,2019/10/3,6,西安交大红会医院,O,STARLING 定律,CVP,2019/10/3,7,西安交大红会医院,ABC理论,PAWP,CI,A,B,C,D,2019/10/3,8,西安交大红会医院,氧输送监测,氧输送（DO2） DO2 =CI*1.34*Hb*SaO2 氧耗（ VO2 ） VO2 =CI*（CaO2-CvO2）,2019/10/3,9,西安交大红会医院,血流动力学监测目的,维持组织器官灌注和血流动力学稳定 -危重病人全身稳定的核心/基石 -血流动力学无处不在 血流动力学不稳定的评估 -及时发现异常环节 指导血流动力学支持治疗 -实现滴定式治疗 -监测与治疗策略结合,2019/10/3,10,西安交大红会医院,血流动力学监测的重点,前负荷 心输出量 心肌收缩力 后负荷 心肌顺应性 微循环及组织氧合监测 心率等基础监测,2019/10/3,11,西安交大红会医院,血流动力学监测方法与进展,“重中之重” 代表前负荷与评估容量反应性的指标 CO的测量及进展 微循环及组织氧合的监测,2019/10/3,12,西安交大红会医院,前负荷及评估容量反应性,ICU永恒的命题 压力指标及容量指标 静态指标及动态指标 容量反应性的评估方法,背景,持续低血容量 液体过负荷 非最佳容量状态应用强心药物 容量是血流动力学支持的首选,13,西安交大红会医院,液体反应性,14,PUMCH ICU,瞬间 即时,2019/10/3,15,西安交大红会医院,前负荷及评估容量反应性,压力指标及可获得 CVP PAWP 研究结果各异，不佳似乎大于理想,Magder S, Bafaqeeh F. The clinical role of central venous pressure measurements.J intensive care Med 2007;22:44-51 Osman D, Ridel C, Ray P, et al: Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med 2007;35:295296,2019/10/3,16,西安交大红会医院,Elastic band demonstrating the concept of unstressed volume. There is no tension in the wall of the elastic until it is stretched beyond the resting volume,Crit Care Med 1998; 26:1061-1064,深入认识：CVP与静脉回流,2019/10/3,17,西安交大红会医院,前负荷及评估容量反应性,容量指标 20世纪80年代后床旁测定 经食道心超 左心室舒张末容积等 RVEDVI或CEDVI（容积测量肺动脉导管） 研究结果欠理想 2000年后PiCCO GEDV/ITBV研究结果较理想,British Journal of Anaesthesia 94 (6): 74855 (2005),2019/10/3,18,右室舒张末容积(RVEDV/CEDV) (pulmonary artery thermodilution) 肺动脉漂浮导管,左室舒张末面积(LVEDA) (echocardiography)超声心动图,Global end-diastolic volume (GEDV) 全心舒张末容积 (transpulmonary thermodilution),胸腔内血液容积(ITBV) (thermo-dye transpulmonary dilution) 热染料双指示剂法,容量指标,前负荷及评估容量反应性,2019/10/3,19,西安交大红会医院,思 考,应用压力指标的原因 无奈 需要 容量指标好于压力指标 理想？现实？ 两者结合 112 ?,2019/10/3,20,西安交大红会医院,思 考,压力指标受到越来越多的质疑 以压力指标为指导的治疗策略获得极大成功 EGDT ARDS-自由与保守的液体策略,矛盾!?,2019/10/3,21,西安交大红会医院,前负荷及评估容量反应性,静态指标 CVP PAOP 回顾性 动态指标 SVV SPV PPV delta-DOWN 等 广义性及前瞻性 动态指标可能有比静态指标更好的反应性 应用范围局限,Homodynamic Evaluation and Monitoring in the ICU CHEST, 2007,132,2020-2029,2019/10/3,22,西安交大红会医院,容量反应性的方法,Fluid challenge (2种方法4点要求) Immediate administration crystalloid or colloid equivalent (eventually repeatable, if indicated） A straight-leg raise（passive leg raising） A goal of obtaining a rise in CVP at least 2 mmHg(CVP2mmHg) A positive response improved cardiac output tissue perfusion,Intensive Care Med (2007) 33:575590,Vincent JL, Weil MH (2006) Fluid challenge revisited. Crit Care Med 34:13331337,2019/10/3,23,容量反应性的方法,Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5,PLR as a “reversible volume challenge”,Passive leg raising,2019/10/3,25,西安交大红会医院,容量反应性的方法,呼气末暂停15秒法 最后5秒测量SV或CI等,2019/10/3,26,西安交大红会医院,前负荷/容量反应性和治疗策略,目前： CVP为液体复苏目标的EGDT 已有： 以SVV结合SV为液体复苏目标的针对ICU 低血压和少尿的病人 尚没有：容量指标相关的治疗策略 下一步：设计以不同容量反应性评估方法为指导 液体复苏的临床研究,动态指标结合策略,2019/10/3,28,西安交大红会医院,CO的测量及进展,血流动力学监测的关键环节 CO测量方法：有创微创无创,2019/10/3,29,PUMCH,NiCO,CCO,LiDCO,PiCCO,Monitor,PAC,2019/10/3,30,西安交大红会医院,CO的测量方法有创,临床应用成熟 CO-TDs Thermodilution CO PAC-CO温度(热)稀释法 CO-染料稀释法,New England Journal of Medicine (1970),2019/10/3,31,西安交大红会医院,血流动力学监测革命的第一步,1970年，. wan和William Ganz发明了带套囊的肺动脉漂浮导管 wan-Ganz导管 New England Journal of Medicine (1970),2019/10/3,32,西安交大红会医院,2019/10/3,33,西安交大红会医院,Swan-Ganz导管,2019/10/3,34,西安交大红会医院,进 步,持续监测 1992连续温度稀释法,2019/10/3,35,西安交大红会医院,PAC的作用,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,higher 30-day mortality higher mean cost of hospital stay longer length of stay in the ICU significant increase in cardiac complications 1.Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV,et al. (1996) The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 276:889897 2 .Mackirdy FL, Howie JC (1997) The relationship between the presence of pulmonary artery catheters and the case mixed adjusted outcome of patients admitted to Scottish ICUs. Clin Intensive Care 8:9133 3.Polanczyk CA, Rohde LE, Goldman L,Cook EF,et al(2001) Right heart catheterization and cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery: an observational study. JAMA 286:309314,2000年前后 几乎被打倒,2019/10/3,36,西安交大红会医院,PAC的作用,1.危重病人 A meta-analysis of the efficacy and safety of the PAC (13 RCTs； 5,051 patients) neither increased overall mortality or days in hospital nor conferred benefit 2.急性肺损伤：ARDS.NET No difference in mortality No differences in time on ventilator, or time in the ICU,最近：不好也不坏,2019/10/3,37,西安交大红会医院,PAC何时用？,更公正评价借专家一句话！,2019/10/3,38,西安交大红会医院,基本原理：血管系统与心脏每搏量的相互作用,心脏每搏输出量SV,CO测量微创,不同的 专有计算公式,2019/10/3,39,西安交大红会医院,CO测量微创,经肺热稀释方法 脉搏波形分析,PiCCO,最经典 内容最丰富全面,2019/10/3,40,西安交大红会医院,PiCCO,中心静脉注射,右心,左心,肺,PiCCO导管 插在股动脉内,2019/10/3,41,西安交大红会医院,PiCCO与Swan-Ganz热稀释导管测量心输出量的异同,Swan-Ganz热稀释 测量位置,PiCCO动脉热稀释 测量位置,2019/10/3,42,西安交大红会医院,PiCCO的专有公式,“Beat to beat” 连续测量CO,曲线下 面积,曲线 形态,主动脉 顺应性,心率,校正系数 （经肺热稀释方法得到）,CO测量微创,2019/10/3,43,西安交大红会医院,CO测量微创,FLO-Trac/Vigileo system,简单但指标少,LiDCO,需要特殊物质,2019/10/3,44,西安交大红会医院,CO测量微创,微创而连续 简便易行 减少并发症时，是否改善预后？ 急需大规模临床研究 应该相当有前途,2019/10/3,45,西安交大红会医院,CO的测量方法无创,不易推广：昂贵；技术复杂 UCG-USCOM TEE,2019/10/3,46,西安交大红会医院,USCOM,2019/10/3,47,西安交大红会医院,超声心动图,血流动力学评估 全面 无创,2019/10/3,48,西安交大红会医院,CO的测量方法无创,ICG-CO 阻抗法-NICOM FICK METHODNICO System,尚不成熟,2019/10/3,49,西安交大红会医院,CO监测应用临床现状,PAC的局限性相对的金指标 微创方法的春天 以PiCCO为代表 无创方法在期待未来,2019/10/3,50,西安交大红会医院,CO测量方法的选择,相关技术知识 方便/安全 准确性 可以获得其他血流动力学指标 目前微创化无创化全面化趋势明显,2019/10/3,51,西安交大红会医院,CO监测何时用？,何时应用CO监测现有的推荐意见 不常规推荐应用CO测量或监测 在临床有明显心衰证据同时有诊断需要时应用 尽管充足液体复苏后依然持续休克时,2019/10/3,52,西安交大红会医院,CO监测的未来研究方向,哪种CO测量方法最佳影响预后 PiCCO为代表的微创方法是否能带来良好预后？ 以CO为血流动力学治疗目标可以改善预后吗？ CO的监测治疗对不同种类的血流动力学不稳定的影响？,2019/10/3,53,西安交大红会医院,组织氧合及微循环水平监测 微观代谢水平,PH和BE LAC（乳酸）及LAC清除率 SVO2/SCVO2（混合或中心静脉血氧饱和度） -持续监测 -定义整体心血管功能充足性的金标准,2019/10/3,54,西安较大红会医院,LAC清除率,There was an approximately 11% decrease likelihood of mortality for each 10% increase in lactate clearance. Patients with a lactate clearance 10% had a greater decrease in APACHE II score over the 72-hr study period and a lower 60-day mortality rate (p .007).,2019/10/3,55,西安交大红会医院,SVO2 SCVO2,Arterial and venous oxygen saturations in various vascular regions,2019/10/3,56,西安交大红会医院,SvO2 indicator of the VO2 / DO2 balance,a low SvO2 must incite clinicians to increase DO2 (mainly through CO increase),2019/10/3,57,西安交大红会医院,2019/10/3,58,西安交大红会医院,SVO2/SCVO2监测相关的治疗策略,SVO2相关的治疗策略,2019/10/3,59,西安交大红会医院,SVO2/SCVO2监测相关的治疗策略,ScVO2-EGDT治疗策略树,2019/10/3,60,西安交大红会医院,容量-流量评价,正常 2 to 5 mmHg 不能作为组织缺氧的标记 DeltaPCO2 can be considered as a marker of the adequacy of venous blood flow (i.e. cardiac output) to remove the total CO2 produced by the peripheral tissues 有助于指导以CO为目标的液体治疗,Lamia B, Monnet X, Teboul JL. Meaning of arterio-venous PCO2 difference in circulatory shock. Minerva Anestesiol. 2006 Jun; 72(6): 597-604.,P(cv-a)CO2- a useful tool,SCVO2与乳酸的结合,容量-流量评价,2019/10/3,63,西安交大红会医院,组织氧合及微循环水平监测 Macroscopic level,From Toe temperature to OPS Gastric tonometry Sublingual capnometry Laser Doppler flowmetry(mucosal perfusion) Indocyanine green clearance Near-infrared spectroscopy (NIRS). OPS（orthogonal polarization spectral imaging） 正交极化光谱图像 光源转换为550nm 血红蛋白为吸光点天然造影剂,临床评估非常重要 皮肤温度 外周灌注指数,2019/10/3,64,西安交大红会医院,OPS,2019/10/3,65,西安交大红会医院,OPS图像,正 常,Septic Shock Male 47 Y MAP 68 mmHg, lactate 3.6 mEq/L dopa 20 , ne 0.13,2019/10/3,66,西安交大红会医院,血流动力学监测其他重要内容,心肌收缩性 -来源于PiCCO/心脏超声 后负荷 血管外肺水/肺血管通透性指数 -EVLW/PVPI,2019/10/3,67,西安交大红会医院,Contractility is a measure for the performance of the heart muscle 心肌收缩性是流量监测CO的必须补充,Contractility parameters of PiCCO technology: dPmx (maximum rate of the increase in pressure) GEF (Global Ejection Fraction) CFI (Cardiac Function Index),心肌收缩性,kg,kg,2019/10/3,68,西安交大红会医院,来源于脉搏轮廓分析的心肌收缩性参数,dPmx = maximum velocity of pressure increase,dPmx代表了左心室压力上升的最大速度,心肌收缩性,2019/10/3,69,西安交大红会医院,反映全心收缩性,GEF = G