广泛性焦虑药物治疗与临床经验.ppt

,内容提要,焦虑障碍概述 广泛性焦虑症的临床评估及诊断 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 广泛性焦虑症治疗的药物选择 中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药,“焦虑障碍又称焦虑症或焦虑性疾病， 是一组以焦虑为主要临床相的精神障碍”,吴文源.焦虑障碍防治指南. 人民卫生出版社. 2010; 2.,焦虑障碍属于最常见的精神障碍之一，其患病率高，疾病负担重，常与其他精神障碍合并存在 焦虑障碍的预后很大程度上与个体素质和临床类型有关，经恰当治疗，多数患者可在半年内好转,焦虑障碍的流行病学,世界卫生组织(WHO)对包括我国在内的28个国家进行了世界精神卫生调查(WMHS)及跨文化研究，从已完成该研究的美国、新西兰、加拿大、挪威、德国、澳大利亚等西方国家的14项流行病学研究中发现，人群中焦虑障碍终身患病率为13.6%-28.8%，年患病率为5.6%-19.3%,焦虑障碍WHO/WMHS流行病学调查数据,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010; 2.,(京沪样本),2001-2005年间对中国4个省市进行的随机抽样调查数据，焦虑障碍患病率为5.628%，其中23.4%为GAD(占总样本数1.32%),GAD (23.4%),Phillips MR, et al. Lancet. 2009;373(9680):2041-53.,中国各种焦虑障碍的发病率,GAD是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿急尿频、出汗、震颤和运动不安等,GAD是最常见的焦虑障碍,GAD流行病学特征,普通人群患病率：1.9%-5.1% 成人终身患病率：估计为4.1%-6.6% 45-55岁年龄组最高 女性是男性的2倍 GAD是老年人中最常见的焦虑障碍，患病率为10.2%,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;115.,内容提要,焦虑障碍概述 广泛性焦虑症的临床评估及诊断 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 广泛性焦虑症治疗的药物选择 中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药,GAD疾病特点,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.116,GAD患者的临床表现,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010; 116.,GAD不同诊断标准的差异,GAD属于神经症 并称至少6个月 未提及儿童GAD,范围广，包括焦虑性神经症，焦虑反应和状态 病程至少要求至数周 涉及儿童GAD,强调至少6个月病程 症状描述最具体 涉及儿童GAD,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社. 2010;117.,DSM-IV,CCMD-3,ICD-10,均强调焦虑、对未来的恐惧、担忧，且为慢性病程,CCMD-3中GAD的诊断要点,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社. 2010; 118.,GAD鉴别诊断,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.120-121.,其它 焦虑障碍,精神 分裂症,鉴别 诊断,痴呆,躯体 疾病,酒精和其它活性物质戒断,抑郁 障碍,从生物学角度进行区分,从担忧的持续性以及对象是否明确区分,从所致焦虑的原因进行区分,记忆功能和脑影像学检查进行鉴别,询问病史，加以区分,相关实验室和临床检查，加以区分,GAD的临床评估,疾病发作特点 疾病发作过程 疾病发作诱因 个人史 家族史,体格检查一般正常 部分患者 血压升高 心率增快 肢体震颤 腱反射活跃 瞳孔扩大,一般情况：表情忧伤紧张，好倾诉，交谈中常有姿势改变等小动作 认知活动：患者一般不存在错觉、幻觉，思维内容和形式正常 情感活动：浮游性焦虑是GAD核心症状 意志行为：运动性不安表现 自知力：大多数患者主动叙述病情，求治心切,病史采集,精神检查,体检和实验室检查,常用评定量表,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.121-122.,焦虑自评量表(SAS) 汉密尔顿焦虑量表(HAMA) 医院焦虑抑郁量表(HAD) 状态-特质焦虑问卷(STAI) 贝克焦虑量表(BAI),内容提要,焦虑障碍概述 广泛性焦虑症的临床评估及诊断 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 广泛性焦虑症治疗的药物选择 中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药,杏仁核是调节警觉及恐惧的关键部位,Stahl SM, Grady MM. Stahls Illustrated Anxiety, Stress, and PTSD .2009;3,杏仁核 调节警觉及恐惧的关键结构，在GAD中至关重要 是海马、丘脑、下丘脑等的信息输入的重要连接,GAD相关的大脑部位,GAD症状的发生与某些神经递质相关,司天梅, 主译. Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011; 432.,5-HT和NE递质系统,内容提要,焦虑障碍概述 广泛性焦虑症的临床评估及诊断 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 广泛性焦虑症治疗的药物选择 中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药,GAD治疗目标,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.126.,提高临床有效率和临床治愈率,恢复社会功能，提高生存质量,预防复发,GAD治疗原则,综合治疗 生物-心理-社会医学模式 长期治疗 GAD是慢性化和易复发性疾病，应长期治疗 个体化治疗 因人而异，个体化治疗,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.126.,控制症状， 尽量达到临床治愈,急性期治疗,至少2-6个月,维持治疗至少12个月以防止复发,维持期治疗,GAD是慢性高复发性疾病，首次发病后至少有50%的患者会有第2次发作，因而倡导全程治疗,GAD全程治疗策略,巩固期治疗,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.127,急性期治疗,BZs （不超过2-4周）,GAD的规范化治疗程序,GAD的治疗： 药物+心理治疗,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010; 137.,GAD的药物治疗,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010; 129.,抗抑郁药物,Diagram 2,Diagram 3,SSRIs、SNRIs、NaSSAs、TCAs、MAOIs、SARI,BDZs、5-HT1A受体部分激动剂,-受体阻滞剂、抗精神病药,Diagram 2,Diagram 3,其他药物,抗焦虑药物,BDZ治疗问题,Ravindran AV, et al. Psychiatric Times. 2009; 26(6): 131.,优势 迅速减轻焦虑症状（在抗抑郁药延迟起效时） 早期联合抗抑郁药物减轻激越症状 可能会减少残留焦虑症状,缺陷 对认知功能有不良影响 精神运动损害 潜在的药物相互作用 潜在的耐受性、依赖性、撤药不良反应,GAD的药物治疗-三环和杂环类,不良反应 中枢神经系统：过度镇静、记忆力减退、转躁 心血管：体位性低血压、心动过速、传导阻滞 抗胆碱能：口干、视物模糊、便秘、排尿困难,禁忌症 严重心肝肾疾病 癫痫 急性窄角型青光眼 三环类过敏者 禁与MAOIs连用,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社. 2010; 129.,GAD的药物治疗- SNRIs药物,文拉法辛,去甲文拉法辛,米那普伦,度洛西汀,西布曲明,LuAA34893 (加5-HT2A、1A、5-HT6特性),司天梅, 主译. Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011;477.,1. Stahl SM. Stahls Essential Psychopharmacology: Depression and Bipolar Disorder, 3rd Edition M. 2008: 92-93. 2. 童晓欣, 童萼塘. 抗抑郁药历史与研究进展. 医药导报, 2009; 28: 135-139.,怡诺思通过“两个半作用”机制 有效治疗GAD,通过抑制5-HT和NE的再摄取作用于5-HT和NE递质系统1,2,在前额叶，通过抑制NE转运体，同时抑制NE和DA再摄取1,内容提要,焦虑障碍概述 广泛性焦虑症的临床评估及诊断 广泛性焦虑症治疗的神经生物学基础 广泛性焦虑症治疗的药物选择 中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药,互动问答,目前哪个药物是中国唯一拥有GAD适应症的抗抑郁药物？,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010;128.,Davidson JR, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60:528-535.,怡诺思改善焦虑症状显著优于丁螺环酮,*P0.05 文拉法辛XR 75 mg vs 安慰剂和丁螺环酮 P0.05 文拉法辛XR 150 mg vs 安慰剂和丁螺环酮,HAD=医院焦虑抑郁量表,怡诺思治疗GAD 1周快速起效,为期10周针对GAD患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究 治疗第1周起，文拉法辛组HAMA总分减分值显著优于安慰剂组,LOCF：末次观察结转分析 HAMA：汉密尔顿焦虑量表,* P0.05 文拉法辛 vs 安慰剂 *P0.001 文拉法辛 vs 安慰剂,文拉法辛剂量：75-225mg/d,Nicolini H, et al. Psychol Med, 2009; 39(2): 267-276,Montgomery SA , et al.J Psychiatr Res. 2002;36(4):209-17,1周 2周 3周 4周 6周 8周 3月 4月 5月 6月,*P 0.05,文拉法辛 vs. 安慰剂; *P 0.01 ,文拉法辛vs. 安慰剂,怡诺思治疗GAD持续有效,有效： HAM-A 减分50%,80,40,20,0,100,60,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,文拉法辛,安慰剂,2个为期6个月文拉法辛治疗广泛性焦虑的随机双盲安慰剂对照试验研究，第1周文拉法辛即起效，第4周有效率近50%，6月时仍保持高有效率，显著优于安慰剂,有效率（%）,文拉法辛 剂量范围75-225mg/d 平均剂量143-176mg/d,怡诺思使GAD患者获得持续临床治愈,治愈率（%）,有效： HAM-A 评分7,80,40,20,0,100,60,*,*,*,*,*,*,*,*,*,文拉法辛,安慰剂,1周 2周 3周 4周 6周 8周 3月 4月 5月 6月,*P 0.05,文拉法辛 vs. 安慰剂; *P 0.001 ,文拉法辛vs. 安慰剂,2个为期6个月文拉法辛治疗广泛性焦虑的随机双盲安慰剂对照试验研究，第2周文拉法辛即出现临床治愈患者，第6月文拉法辛治愈率达56%，显著优于安慰剂,Montgomery SA , et al.J Psychiatr Res. 2002;36(4):209-17,文拉法辛 剂量范围75-225mg/d 平均剂量143-176mg/d,怡诺思长期治疗GAD有效预防复发,Rickels . Arch Gen Psychiatry. 2010;67(12):1274-1281.,为期6个月文拉法辛治疗GAD的开放性研究，应用文拉法辛治疗6个月后患者复发率明显低于安慰剂组,文拉法辛剂量：75-225mg/d,怡诺思治疗GAD的联合用药方案,Rynn MA, Brawman-Mintzer O. CNS Spectr. 2004;9(10):716-23.,联合,怡诺思对肝细胞色素酶系 抑制作用弱，药物相互作用小,常用抗抑郁药对肝细胞色素P450(CYP)酶系的抑制作用：,0:很少或没有抑制；+：轻度抑制；+：中度抑制；+：重度抑制,Spina E, et al. Clin Ther, 2008; 30(7): 1206-1227.,指南推荐： 文拉法辛作为治疗GAD的一线用药,加拿大焦虑障碍管理临床实践指南推荐 2 文拉法辛作为治疗GAD一线用药之一,加拿大精神医疗学会,中国焦虑障碍防治指南推荐 1 文拉法辛作为治疗GAD一线药物之一,吴文源. 焦虑障碍防治指南. 北京: 人民卫生出版社, 2010: 129 Canadian Psychiatric Association. Clinical Practice Guidelines: Management of anxiety disorders (2006),怡诺思治疗GAD的剂量推荐,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.138.,