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房颤的规范及“不规范”治疗 一例房颤患者的诊治,张 震 成都市心血管疾病研究所 成都市第三人民医院心内科,简要病史,患者李某某 性别：男 年龄：55岁 职业：司机 体重：60kg 身高：164cm BMI：29.7kg/m2,简要病史,主诉：“发现房颤7年，活动后气促7+月“ 患者于7年前体检发现房颤，否认心悸、胸痛、胸闷，气促，无晕厥、黑朦、肢体偏瘫、失语、吞咽困难等不适，7月前于外院行房颤射频消融术，术后3月患者房颤复发，仍长期服用华法林，可达龙，大于一般活动可出现气促，否认阵发性夜间呼吸困难及端坐呼吸等症状，为求进一步诊治而入院,既往史,否认高血压、糖尿病、冠心病病史 有鼾症 曾行胆囊切除术及腰椎间盘手术 吸烟30余年，每日10支左右 饮酒史30余年，每日500g左右,体格检查,BP 120/78mmHg，P 90次/分。患者精神、饮食可， 神志清、颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。叩诊心界无扩大，HR 96次/分，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。,心电图,心脏彩超,双房增大 LA 54mm RA 43*54mm 三尖瓣轻度返流 心律不齐 收缩功能正常,血常规、肝肾功能电解质，甲功，未见明显异常 INR 2.7 血脂： 胆固醇 5.45mmol/L， LDL 2.41mmol/L 甘油三酯 9.4mmol/L BNP 875 pg/ml C-RP 46mg/L,实验室检查,入院后诊断及治疗,诊断：长程持续性房颤 治疗：华法林2.5mg qd 可达龙0.2 qd,射频消融术围手术期抗凝,术前停用华法林，INR在2以下，同时予以 依诺肝素 0.5-1mg/kg皮下注射 q12h替代 术前12小时停用 术中起始100u/kg负荷量肝素，之后每小时追加1000u,射频消融过程,射频消融过程,术后心电图,术后管理,1、术后4小时加用依诺肝素3天，同时口服华法林，控制INR2-3 ,共服用3月 2、他汀，力平之 3、门诊随访,讨论,哪些规范？ 1 2 3,哪些不规范？ 1 2 3,房颤危险因素,年龄 高血压 糖尿病 心梗 瓣膜疾病 心衰？ 肥胖 阻塞性呼吸睡眠暂停？ 心脏外科手术 吸烟 体育锻炼 饮酒,甲状腺机能亢进 脉压差的增大 心电图提示的左心室肥厚 心脏彩超左室缩短率变短以及左室肥厚 生化检查提示BNP以及CRP的升高,EHRA房颤相关症状分级,EHRA I级：无任何症状 EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响 EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响 EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动,EHRA：欧洲心律学会,房颤的分类,1、阵发性房颤 房颤自然的持续时间少于7天 2、持续性房颤 房颤持续时间超过7天 3、长程持续性房颤 房颤持续时间超过12个月 4、永久性房颤 是指房颤已为患者及其经治医师所接受，从而不再考虑节律控制策略的类型；换言之，一旦决定采取节律控制策略，该型房颤将重新定义为长程持续性房颤。 5、非瓣膜疾病相关的房颤 指的是排外风湿性二尖瓣狭窄，生物瓣、机械瓣置换或瓣膜修补术后的房颤患者,诊断及治疗,永久性房颤 抗栓治疗 药物抗栓 左心耳封堵 左心耳结扎 控制心室率,长程持续性房颤 节律控制 电复律？ 导管消融？,CHA2DS2VASC积分,AF 抗栓治疗原则,OAC: 口服抗凝药,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高危！须警惕，但不是抗凝禁忌,2014 AHA/ACC/HRS房颤消融指征,I类推荐： 1对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A） 2行导管消融术之前评估手术风险和临床转归（证据水平：C）IIa类推荐 1对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A） 2对于复发有症状阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后，优先考虑经导管消融（证据水平：B）,2014 AHA/ACC/HRS房颤消融指征,IIb类推荐 1对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状且持续时间长（12个月）的房颤，可以考虑消融（证据水平：B） 2对于有症状持续性房颤，经导管消融可能优于I类或III类抗心律失常药物（证据水平：C） III类推荐：有害 1对于术中和术后不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术（证据水平：C） 2仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管消融维持窦律（证据水平：C）,规范治疗,1、危险因素评估 2、症状评估 3、栓塞风险及出血风险评估 4、明确诊断 5、消融指征 6、围手术期管理及术后随访,“不规范治疗”,1、持续房颤患者为什么要使用可达龙？ 2、围手术期华法林-肝素需要桥接吗？ 3、射频消融术后为什么没有使用可达龙?,SPECULATE研究,该研究共入选112例长程持续性房颤 停药组在消融术前4月开始停胺碘酮（1组，n=56）， 对照组在消融术前不停用胺碘酮 （2组，n=56） 两组患者术后随访328个月，观察是否出现复发 结果显示 与1组患者相比，2组患者 在术中AF终止的比例更高 手术时间、消融时间及透视时间更少， 但远期复发率较高 长程持续性房颤患者围术期持续服用胺碘酮虽然可带来 更高的术中房颤终止率及手术效率，但可能增加远期复发率,Heart Rhythm 2015;12:477483,“不规范治疗”,1、持续房颤患者为什么要使用可达龙？ 2、围手术期华法林-肝素需要桥接吗？ 3、射频消融术后为什么没有使用可达龙?,(COMPARE) randomized trial,在房颤导管消融期间连续服用华法林与停用华法林而用低分子肝素相比，其围术期卒中和轻度出血并发症发生率较低。后者的消融后48小时TIA和缺血性卒中的发生率是前者的10倍；不间断华法林治疗的患者主要和次要出血事件发生率没有增加，轻度出血发生率略有降低。,Circulation 2014 Jun 24;129(25):2638-44,“不规范治疗”,1、持续房颤患者为什么要使用可达龙？ 2、围手术期华法林-肝素需要桥接吗？ 3、射频消融术后为什么没有使用可达龙?,AMIO-CAT研究,该研究共纳入212名房颤患者（主要为男性），其中一半患者为持续性房颤患者，另一半患者为阵发性房颤患者，他们都接受了导管射频消融肺静脉电隔离术。这些患者根据随机双盲的模式被分配到胺碘酮组（400mg bid）或安慰剂组，试验时间为手术当晚开始持续到第8周。 试验的主要终点指标为在消融术后最初3个月的空白期后及6个月内发生的任何记录到的持续30s以上的快速型房性心律失常（AT） 结果：3个月内可减少房颤复发， 但6个月胺碘酮组的复发率为39%，安慰剂组的复发率为48% 房颤消融术后短期使用胺碘酮未能阻止房颤复发,Eur Heart J 2014 Dec 14;35(47):3356-64 P,患者随访,心脏彩超： 左房增大（43mm） 右房（38*50mm）,患者随访,长程