中医内科学23腹痛.ppt

腹痛,中医内科学脾胃系病证,腹痛,概述 病因病机 诊断鉴别诊断 辨证论治 预防调护 结语 临证要点,【概 述】,一、定义,腹痛：胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛。 本节：内科病证。 不讨论：外科、妇科的腹痛。 另外，痢疾、霍乱、积聚、臌胀 和虫证等的腹痛参考有关章节。,1、 素问举痛论： “寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。 提出寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛，与脾胃、大小肠、膀胱等有关。 2、诸病源候论对腹痛病机论述较详尽，认为腹痛由于“正气与邪气交争相击故痛”。,二、源流,3、张仲景： 诊法上创新：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”； 拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤治疗不同病因所致的腹痛； 从辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。 4、龚延贤寿世保元把腹痛归纳为寒、热、虚、实四类，可谓提纲挈领 5、清叶天士临证指南医案总结前人治疗腹痛的经验，认为腹痛“在脏者，以肝、脾、肾为主，在腑者以肠胃为先”，治法强调以“通”为主，或“通”、“补”兼施，迄今仍为临床所效法。,急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道易激综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石、腹型荨麻疹、腹型癫痫等。,三、讨论范围,本节讨论内科腹痛，外科、妇科不在本节范围。 痢疾、霍乱、积聚、臌胀、虫证等病证出现的腹痛症状，参考有关章节。,【病因病机】,一、病因,感受外邪 饮食不节 情志失调 跌仆手术 阳气素虚,1、外感时邪,寒凝气滞 传 腑 伤于暑热 导 气 寒郁化热 失 不 湿热壅滞 职 通,2、饮食不节,损伤脾胃 脾 气 腑 暴饮暴食 饮食停滞 失 机 气 肥甘厚腻 酿生湿热 健 失 不 饮食不洁 过食生冷 寒湿内停 运 调 通,3、情志失调，跌仆手术,抑郁恼怒 肝失条达 腑 忧思伤脾 肝脾不和 气 气滞日久 气滞血瘀 不 跌仆手术 络脉瘀阻 通,4、阳气素虚,素体脾阳不振 脾阳衰惫 腑 过服寒凉伤阳 脏腑失温 气 肾阳不足 脏腑失养 不 肾失温煦 脏腑虚寒 通,病因病机小结,1、病变的脏腑主要在脾、胃、肝、大小肠，并与足少阳、足三阴、手足阳明、冲、任、带脉相关。 2、基本病机是气机郁滞，脉络痹阻，不通则痛；或经脉失养，不荣则痛。 3、病理性质有寒热虚实之分，实证多为外感寒热、内伤饮食、情志及跌扑等引起；虚证每由气血不足，阳气虚弱所致。 4、病理因素：寒凝、热郁、食积、气滞、血瘀。,5、预后转归,（1）体质好，病程短，正气足：预后好； （2）体质差，病程长，正气不足：预后差； （3）身体羸瘦，正气日衰：难治； （4）腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为虚脱，当积极抢救。,一、诊断,【诊断与鉴别诊断】,1、主症：胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛，部位包括脐腹、肋腹、小腹、少腹。 2、病程：有长有短，起病有缓有急。 3、诱因：饮食、情志、受凉等 4、辅助检查：腹部X线、腹部B超等。 5、排除外科、妇科腹痛。,二、鉴别诊断 1、胃痛,2、其他内科疾病的腹痛: 痢疾：里急后重，下利赤白脓血； 霍乱：多伴有吐泻交作； 积聚：腹内包块； 臌胀：外形胀大、皮色苍黄、青筋暴露 腹痛：腹部疼痛为主要表现。,3、外科、妇科腹痛 外科： 先腹痛后发热 疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显 肌紧张和反跳痛。 内科： 先发热后腹痛 疼痛不剧，压痛不明显 腹部柔软，痛无定处。 妇科： 多在小腹 与经、带、胎、产有关。,【辨证论治】,一、辨证要点,1、辨急缓 （1）急性腹痛：突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显，多因外感时邪，饮食不节等引起。 （2）慢性腹痛：发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛热不甚，多因内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致。,2、辨性质：,（1）实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚。 （2）虚痛：痛热绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。 （3）寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减。 （4）热痛：腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹。 （5）气滞痛：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气矢气则胀痛减轻者。 （6）血瘀痛：刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚。 （7）伤食痛：脘腹胀满，嗳气频作，嗳后得舒，痛甚欲便，便后痛减。,3、辨部位,（1）大腹疼痛：脾胃、大小肠； （2）脐腹痛：虫积； （3）胁腹、少腹痛：厥阴肝经； （4）小腹痛：膀胱。,二、治则治法,（1）“通”则不痛：腑以通为顺，以降为和。 （2）审证求因，辨证用药：明辨寒热虚实。 （3）标本兼治：通非通下，不可单纯泻下，辅以理气通导之品；不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血。 （4）久痛入络：加辛温活血剂。,注意事项 （1）寒痛：注意保温； （2）热痛：忌食肥甘厚腻，醇酒辛辣； （3）食积：节制饮食； （4）气滞：心情舒畅； （5）虚痛：进易消化食物。,三、分证论治,主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤剧。 兼症：恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便自可 舌象：舌质淡苔白腻 脉象：沉紧。 治法：温里散寒，理气止痛 方药：良附丸合正气天香散,1.寒邪内阻,2.湿热壅滞,主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽。 兼症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤。 舌象：舌质红，苔黄燥或黄腻。 脉象：脉滑数。 治法：通腑泻热，行气导滞 方药：大承气汤,主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸。 兼症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结 舌象：舌苔厚腻 脉象：脉数滑。 治法：消食导滞，理气止痛。 方药：枳实导滞丸,3.饮食停滞,主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁 兼症：痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧 舌象：苔薄白 脉象：脉弦。 治法：疏肝解郁，理气止痛 方药：柴胡疏肝散,4.气机郁滞,主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺。 兼症：甚则腹有包块，经久不愈。 舌象：舌质紫暗 脉象：细涩。 治法：活血化瘀，活络止痛。 方药：少腹逐瘀汤,5.瘀血阻滞,主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按。 兼症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳欠佳，面色无华，大便溏薄。 舌象：舌质淡，苔薄白 脉象：沉细。 治法：温中补虚，缓急止痛 方药：小建中汤,6.中虚脏寒,1讲究饮食卫生，起居有节，增强体质。 2寒温适宜，避免外邪侵袭；避免不良情绪的影响。 3. 寒痛者要注意保温；热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣；食积者，注意节制饮食；气滞者要保持心情舒畅；虚痛者易进食易消化之食物。 4若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者，为虚脱之象，需立即处理。,【预防调护】,【结语】,概念：胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛。 病因：病因以感受寒邪、饮食不节、情志失调、跌扑手术、阳气素虚为主。 病变脏腑在脾、胃、肝、大小肠，与足少阳、足三阴、手足阳明、冲、任、带脉相关。 基本病机为气机郁滞，脉络痹阻，不通则痛；或经脉失养，不荣则痛。 治疗以“通”字立法，标本兼治。,30,【临证要点】,1. 寒凝血滞用温通。 2.清热通腑治疗急腹症。 3.蛔虫所致腹痛治当驱虫、安蛔、健脾。,31,1、中脏虚寒型腹痛的主方是： A、大建中汤；B、补中益气汤；C、附子理中 D、小建中汤；E、四逆汤 2、金某，男，25岁，因暴饮暴食，脘腹胀满疼 痛，拒按，嗳腐吞酸，舌苔腻，脉滑实。治则应为： A、消食导滞；B、理气导滞；C、行气活血； D、健脾和胃；E、消食和胃 3、患者脘腹疼痛，胀满不舒，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，苔薄脉弦，治疗可选用： A、天台乌药散；B、木香顺气丸；C、逍遥散；D、柴胡疏肝散；E、枳实消痞汤,4、腹痛的病因有： A、外感时邪，内伤于里；B、饮食不节，肠胃受伤；C、情志失调，气滞血瘀；D、阳气素虚，脏腑失煦 6、刘某，男，21岁。腹痛拒按，大便五日未排，胀满不舒，烦渴引饮，口臭，自汗，小便短赤，苔黄，脉洪数。