专家意见初稿剖析.ppt

慢性乙型肝炎患者健康全程管理 专家意见(二),杨宝山 教授 哈尔滨医科大学附属第二医院,慢乙肝治疗的目标,改善生活质量,延长生存时间,抗病毒治疗是关键，只要有适应证，患者的经济条件和病情条件允许，就应该进行规范的抗病毒治疗,22,慢性乙型肝炎是由于乙型肝炎病毒感染、病程超过6个月以上的慢性肝脏疾病,利于病毒清除,不能清除病毒,肝组织损伤,炎症反应,免疫反应强而有效,免疫反应较弱,为什么说抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键,23,病毒持续复制是慢性乙肝疾病进展的根本原因,抑制病毒复制,减少免疫反应对肝脏的损伤,阻止或延缓疾病的进展,恰当时机,抗病毒治疗,+,为什么说抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键,5,什么情况下需要进行抗病毒治疗,24,什么情况下需要进行抗病毒治疗,不同抗病毒治疗药物的特点,目前的抗病毒治疗药物可分为两大类，即干扰素和核苷（酸）类药物,聚乙二醇干扰素-2a,聚乙二醇干扰素-2b,25,抗病毒治疗药物 干扰素的优缺点,双重作用 ( 直接抗病毒+免疫调节 ),远期疗效较好,疗程相对较固定,副作用较突出,需要注射给药,肝衰竭患者禁用,肝功能失代偿性患者禁用,优点,缺点,抗病毒治疗药物 核苷（酸）类药物的优缺点,服用方便,抑制乙肝病毒作用快,不良反应较少,肝功能失代偿患者可用,服用时间长,长期可致病毒耐药变异,盲目停药使病情加重,停药复发率高,优点,缺点,拉米夫定,作用较强，安全性良好，可用于2岁以上儿童，但耐药率高,替比夫定,安全性良好，抗病毒作用较强，但耐药率偏高，临床应用中有极少数病例可能发生横纹肌溶解、周围神经炎,几种核苷（酸）类药物的优缺点,阿德 福韦酯,耐药率低，但抗病毒作用较弱，对高病毒载量者效果差，长期应用时需注意其潜在的肾毒性风险,恩替卡韦,抗病毒作用强，耐药率低，长期应用安全性好,作用强，耐药率极低，但有骨软化症、潜在肾毒性等不良反应,拉米夫定、替比夫定、替诺福韦酯在与患者及家属充分沟通的情况下可用于孕期治疗,替诺 福韦酯,几种核苷（酸）类药物的优缺点,如何根据病情和药物特点选择适合的药物,药物 安全性,药物 有效性,耐药性 风险,患者 偏好,治疗药物 可及性,患者 病情,综合分析,26,愿意使用 干扰素,有干扰素抗病毒治疗指征,不愿意 使用干扰素,核苷（酸）类,可选择普通干扰素 或聚乙二醇干扰素,肝功能失代偿患者,如何根据病情和药物特点选择适合的药物,拉米夫定,替比夫定,阿德 福韦酯,恩替卡韦,替诺 福韦酯,抗病毒活性最高 耐药性发生率很低 初治患者的一线治疗药物，高病毒载量者首选,注意随访监测 优化治疗方案，提高疗效，降低耐药,如何根据病情和药物特点选择适合的药物,核苷（酸）类一线治疗药物,27,恩替卡韦、替诺福韦酯被推荐作为一线的乙肝治疗药物,抑制病毒复制作用强,耐药率低,持续有效抑制HBV复制,持久、稳定地控制病情,哪些初治患者适宜选用干扰素抗病毒治疗,相对年轻，23年内有生育要求， 希望在较短时间内完成治疗,初次接受抗病毒治疗，2倍正常值上限 ALT 10倍正常值上限，TBiL 2倍正常值上限,病程短，非母婴传播,无精神分裂症、甲状腺病、心脏病、 癫痫、自身免疫病、严重神经衰弱、抑郁症等基础疾病,28,干扰素的疗效和安全性,干扰素分为普通及长效两种，长效干扰素疗效优于普通干扰素，应尽量选择。,治疗方案必须强调个体化，总体治疗有效率为30%左右,29,年龄,性别,肝脏炎症程度,乙肝病毒基因型,病毒水平,干扰素的疗效和安全性,干扰素治疗虽然有较多的副作用，但总体来说还是比较安全的,按期随访，及时调整 保证按计划完成治疗,医患充分沟通 提高患者依从性,如何对待干扰素的不良反应,30,HBV DNA 定量水平,HBeAg 定量水平,HBsAg 定量水平,于干扰素治疗后的第4周、12周、24周、36周、48周检测,预测疗效,通过哪些指标预测干扰素的疗效,31,通过哪些指标预测干扰素的疗效,干扰素治疗效果不好怎么办,32,干扰素治疗6个月 HBV DNA无下降 HBsAg、HBeAg也无下降者,加用阿德福韦酯/替诺福韦酯,改用核苷（酸）类药物,哪些初治患者适宜选用核苷（酸）类药物抗病毒治疗,存在严重的 其他疾病,肝功能失代偿 失代偿性肝硬化 肝衰竭,早期肝硬化 干扰素不耐受,妊娠期 乙肝患者,肝功能失代偿 风险较高,不愿接受 干扰素治疗,替比夫定 或 替诺福韦酯,33,TBiL30 mol/L ALT、AST10倍正常值上限,以上患者适宜选用核苷（酸）类药物抗病毒治疗,核苷（酸）类药物的疗效和安全性,34,长期治疗有效者,早期肝硬化者,肝衰竭/失代偿性肝硬化者,核苷（酸）类药物,炎症/纤维化程度减轻 有效阻止或延缓疾病的进展,肝硬化逆转为肝纤维化,失代偿改善为代偿期 减少肝功能失代偿的发生 稳定病情，提高生存质量,核苷（酸）类药物的疗效和安全性,肾功能损害 骨密度下降及范可尼综合征 肌病而引起的肌酸激酶升高 严重肝病患者使用发生的乳酸酸中毒 肝脂肪变性等,评估患者是否存在潜在的风险因素 治疗期间须密切监测，每3个月随访评估疗效及不良反应,核苷（酸）类药物的不良反应,不 良 反 应,常见： 乏力、晕眩、呼吸道感染样症候群、头痛、腹部不适、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、脱发、骨质疏松等,较严重： 乳酸性中毒、肾功能损害、严重的肌酸激酶（CK）升高、急性胰腺炎、周围神经炎等,35,核苷（酸）类治疗效果不好,只有HBV DNA定量高,ALT 正常,无早期肝硬化表现,暂时不需要药物治疗,定期监测病毒定量,定期监测ALT,停药前最好能行肝穿刺肝组织活检检查，或行FibroScan等无创肝纤维化检测，了解肝脏的炎症及纤维化程度，准确判断是否需要继续抗病毒治疗,36,符合抗病毒治疗指征而治疗效果不好,依从性 不好,误买 假药,出现 耐药,单用某种核苷（酸）类似物耐药的患者，可与无交叉耐药位点的另一种核苷（酸）类似物联合,没有干扰素使用禁忌证的情况下，可采用与干扰素联合、序贯或者换用,核苷（酸）类药物治疗效果不好,核苷（酸）类药物治疗效果不好,优化治疗策略可提高核苷（酸）类药物治疗效果,拉米夫定、替比夫定,HBV DNA 仍为阳性,提高HBV DNA 转阴率 减少耐药发生率,治疗6个月,阿德福韦酯,阿德福韦酯,HBV DNA 仍为阳性,提高HBV DNA 转阴率 减少耐药发生率,治疗12个月以上,恩替卡韦,加用,拉米夫定/替比夫定,换用,加用,哪些情况说明病毒耐药了,主要原因 治疗的依从性差 出现HBV耐药病毒株,乙肝病毒基因耐药位点变异检测,HBV DNA水平 比最低值升高超过1 log10 IU/ml,病毒学突破,37,病毒学突破是核苷（酸）类药物抗病毒治疗中出现耐药的早期临床表现,病毒耐药怎么办,38,当检出基因型耐药或证实出现病毒学突破时，应立刻予以挽救治疗,自行换药,易导致乙型肝炎病毒 在短时间内发生临床耐药,可造成病毒反弹，肝损伤加重，甚至可出现肝衰竭而危及生命,将显著增加病毒耐药、病毒反弹 甚至病情复发等情况的发生,患者依从性对耐药和疗效有什么影响,患者用药的依从性是影响抗病毒治疗效果的重要因素,39,自以为治愈 而停药,逐步减量,正确服药 最大获益,严格按照医嘱,每天规律、足量服药,每天临睡前服药：养成习惯，不会忘；如服用恩替卡韦需空腹 第36个月定期去医院接受相关检查，保证获得最佳治疗效果,不随意减量或自行停药,患者依从性对耐药和疗效有什么影响,核苷（酸）类停药标准,HBeAg阳性慢性乙型肝炎,至少2年，建议在取得HBeAg血清学转换，HBV DNA检测不到，ALT正常的情况下，继续巩固治疗1年以上，最好巩固3年，可以考虑停药,40,HBeAg阴性慢性乙型肝炎,无明确疗程，建议治疗至HBsAg转阴、HBsAg血清学转换或HBsAg清除后巩固治疗至少12个月才停药,核苷（酸）类停药标准,代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化,建议终生治疗,慢性乙肝患者达标后巩固治疗时间,巩固治疗时间越长，复发反弹可能性越小,停药后的随访,停药,半年内至少每2个月检测1次肝生化、HBV血清学标志物和HBV DNA,以后每3个月检测1次,至少随访12个月,41,停药后的随访,持续 ALT 正常 且 HBV DNA 阴性者,ALT 正常 但 HBV DNA 阳性者,建议至少每6个月进行HBV DNA、 ALT、AFP和超声显像检查,建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查； 必要时应做肝组织学检查,停药后复发怎么办,一旦发现乙肝复发，应积极再次开始抗病毒治疗,复发,未检测到耐药位点,检测到耐药位点,建议继续 选用初治药物治疗,建议选用没有 交叉耐药的药物或联合治疗,建议进行病毒耐药位点的检测,42,有重症化趋势者应特别注意监测，建议必要时住院治疗,2015慢性乙型病毒性肝炎诊疗新动态,肝硬化患者的抗病毒治疗,肝硬化,代偿期,失代偿期,干扰素,核苷类似物,注意不良反应和禁忌证,不主张序贯治疗，注意不良反应,抗病毒治疗是最基本的乙肝肝硬化治疗原则,43,肝硬化患者的抗病毒治疗,肝硬化患者通常应无限期持续核苷（酸）类似物治疗,代偿期肝硬化,失代偿期肝硬化,HBsAg消失和（或）抗-HBs血清学转换后，再巩固治疗1年，可考虑停止治疗,均应行抗病毒治疗 禁用干扰素 恩替卡韦或替诺福韦酯终身治疗 密切监测临床和实验室指标,妊娠相关人群,44,免疫耐受期,可以正常妊娠、生产,达到抗病毒治疗指征,首选干扰素，停药半年后才能受孕,核苷（酸）类药物，怀孕前半年更换为妊娠安全性高的替比夫定或替诺福韦酯,抗病毒治疗期间,若使用干扰素治疗，建议终止妊娠,若是拉米夫定、替比夫定或替诺福韦酯，可不终止妊娠，同时继续药物治疗,妊娠相关人群,ALT正常,HBV DNA定量高,+,核苷类似物,替比夫定、替诺福韦酯,妊娠中晚期,降低母婴垂直传播,妊娠相关人群,妊娠过程中乙肝发作,使用替比夫定或替诺福韦酯治疗,育龄期男性,干扰素停药半年后再生育,核苷（酸）类药物尽量在符合停药标准、治疗结束半年后再生育；或改为使用替比夫定或替诺福韦酯治疗半年后再生育,不管是否正在接受抗病毒治疗，HBsAg阳性母亲的新生儿都应该采取联合免疫阻断措施,儿童慢性乙肝随访,儿童慢性HBV感染者多处于HBV感染的免疫耐受期，可暂不行抗病毒治疗，但须定期随访观察。,45,1、HBeAg 阳性儿童：血清ALT水平升高（1倍正常值上限），建议观察12个月。,2、HBeAg阴性儿童：在第一年应每3个月监测ALT及HBV DNA以排除HBeAg阴性慢性乙型肝炎，以后每3个月监测ALT，每612个月监测HBV DNA。儿童的ALT正常上限目前仍无确定。,儿童慢性乙肝治疗,儿童无创检查目前仅有有限的数据，儿童或青少年是否开始治疗主要取决于肝组织活检结果。,1、具有中等程度肝炎活动特征或是肝纤维化，不管ALT是否升高，应考虑进行治疗。,2、不论HBV DNA水平，当患儿出现重度乙型肝炎活动时，应进行治疗。,3、具有肝癌家族史的儿童若发现重度的肝组织学改变即应开始治疗，因为他们存在较高风险进展为肝癌。,4、HBV相关肝硬化及失代偿儿童患者治疗同成人。,儿童慢性乙肝药物,干扰素a可用于12个月以上婴幼儿 拉米夫定可用于3岁以上 阿德福韦酯和替诺福韦酯用于12岁以上 恩替卡韦用于16岁以上青少年,免疫调节物,疗效还需要进一步论证,免疫 调节物,宿主的免疫功能紊乱是导致乙型病毒性肝炎的慢性化的重要原因,46,中医药,缓解食欲不振、疲乏、肝区不适,恢复肝功、 调整免疫功能,抗肝纤维化,合理的中药使用可以作为乙肝综合治疗的一个重要补充,47,认识保肝药,保肝药，是指具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒能力等作用的一类药物,48,抗炎保肝药物,肝细胞膜修复保护剂,抗氧化类药物,解毒类药物,利胆类药物,如甘草酸制剂,如不饱和软磷脂制剂,还原型谷胱甘肽,如水飞蓟素制剂等,如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸,保肝药临床应用,保肝药仅是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒药物,1、治疗适应证：患者ALT和（或）总胆红素、直接胆红素明显升高,2、不宜同时使用多种保