TLH甲亢护理共公.ppt

,甲状腺功能亢进症护理,护理系：谭利华,甲状腺功能亢进概念,甲亢是甲状腺功能亢进的简称，是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所至的一组常见内分泌疾病。甲亢症状就是由甲亢引起的一系列身体反应。主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，神经和血管兴奋增强，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、胫部血管杂音等为特征，严重的可出现甲亢危相、昏迷甚至危及生命。,甲状腺功能亢进病因,一、自身免疫：其最明显的体液免疫特征是甲状腺细胞增生、甲状腺激素合成及分泌增加。 二、遗传因素：Graves病尚有明显的遗传倾向。 三、环境因素：创伤、感染、精神刺激、性激素、应激和劳累等。,甲亢发病机制,本病的发生系由多种原因引起血中甲状腺素过多所致。以及各种精神刺激（悲伤、愤怒、惊吓、恐惧等)造成神经系统（尤其是下丘脑-垂体-甲状腺轴)功能紊乱时发生甲亢的重要因素。,甲亢诱发因素,(1)感染：如感冒、扁桃腺炎、肺炎等。 (2)外伤：如车祸、创伤等。 (3)精神刺激：如精神紧张、忧虑等。 (4)过度疲劳：如过度劳累等。 (5)怀孕：怀孕早期可能诱发或加重甲亢。 (6)碘摄入过多：如大量吃海带等海产品。 (7)某些药物：如乙胺碘呋酮等。,典型常见的分类,(1)弥漫性甲状腺肿伴甲亢： (2)多结节性甲状腺肿伴甲亢： (3)自主性高功能性甲状腺腺瘤或结节： (4)新生儿甲亢： (5)碘源性甲亢： (6)原发性甲状腺癌引起甲亢：,除典型之外常见分类,（1）T3型甲亢。T3型甲亢是指有甲亢的临床表现，但血清TT4和FT4正常甚至是偏低，仅T3增高的一类甲亢。,除典型之外常见分类,（2）T4型甲亢。又称甲状腺素型甲亢，是指血清TT4、FT4增高，而TT3、FT3正常的一类甲亢。1975年Turner首先报告了T4型甲亢的名称，其临床表现与典型的甲亢相同，可发生于Graves病、毒性结节性甲状腺肿或亚急性甲状腺炎，多见于一般情况较差的中老年，如严重感染、手术、营养不良等患者。实验室检查血清TT4和FT4增高，TT3和FT3正常。甲状腺摄131I率明显增高，甲状腺片或T3抑制试验异常。,除典型之外常见分类,（3）儿童型甲亢。以3岁以后发病逐渐增高，11-16岁发病率最高，女孩多于男孩，几呼所有患儿都有弥漫性甲状腺肿大和典型的高代谢症候群，突眼比较常见。,除典型之外常见分类,（4）老年型甲亢。由于老年人的生理性变化，其全身脏器功能均有不同程度的减退，甲状腺组织出现一定程度的纤维化和萎缩，甲状腺激素分泌减少，外周组织对甲状腺激素的反应也发生改变，老年性甲亢的临床特点：甲状腺常不肿大，或轻度肿大，多伴有结节；突眼不明显或无突眼，高代谢症候群不明显，缺少食欲亢进、怕热多汗及烦躁易怒等症状；常合并其他心脏病如心绞痛，甚至心肌梗死，易发生心律失常和心力衰竭，多见持续房颤；病人表现淡漠呈无欲状，重者嗜睡或呈木僵、昏迷。,除典型之外常见分类,（5）淡漠型甲亢。该型是甲亢的特殊表现类型。症状与典型甲亢的症状相反，表现为神经抑郁的一种甲亢。淡漠型甲亢临床表现：食欲不振、恶心、畏寒、皮肤干燥，神情淡漠抑郁，对周围事物漠不关心；精神思维活动迟钝，同时回答问题迟缓，有时注意力难以集中，懒动少语；心悸者为多见，常伴有心脏扩大、充血性心力衰竭、心房纤颤，眼球凹陷，双目杲滞无神，甚或有眼睑下垂。,除典型之外常见分类,（6）隐匿型甲亢。隐匿型甲亢是指无典型甲亢症状，而以某一系统症为突出表现的一类甲亢。临床分型有精神型 胃肠型 肌病型,除典型之外常见分类,隐匿型甲亢精神型,以精神异常为突出表现，患者表现为注意力不集中、注意力涣散，幻觉、妄想、抑郁、痴呆、偏执狂躁症，甚至有自杀观念，暴怒发作等。,除典型之外常见分类,隐匿型甲亢胃肠型,常以腹泻为突出表现。多见于中青年患者，大便次数一日数次至十几次不等，呈糊状或水样，含有未消化食物、有的患者以呕吐或腹痛为主要表现。胃肠型甲亢有呕吐、腹泻、常伴有水电解质紊乱，如果治疗不当病情严重者容易诱发甲亢危象，危及生命。,除典型之外常见分类,隐匿型甲亢肌病型,以肌无力和周期性麻痹为主要表现。甲亢症状不明显或出现较晚。临床上表现为急、慢性甲亢性肌病，周期性麻痹，重症肌无力及眼肌麻痹。,除典型之外常见分类,（）仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者 1.人为(药源性）甲亢 2.甲状腺炎甲亢 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎），若早期有甲状腺功能暂时亢进称桥本甲亢放射性甲状腺炎发性骨纤维性异常增生在伴甲亢。,根据临床症状分类,一、轻型： 症状、体征较轻，心率100次/分钟，T4258nmol/L，甲状腺摄取131率4小时35%，24小时54%。,根据临床症状分类,二、中型： 症状、体征明显，精神兴奋，心率100120次/分钟，T4258323nmol/L。甲状腺摄取131率4小时50%，24小时65%,可有高峰前移。,根据临床症状分类,三、重型： 症状、体征非常明显，病人表现异常兴奋激动，心率120次/分钟，有心率失常，甚至伴有肝功能损害，黄疸，T4323nmol/L，luer131 I摄取率4小时68%，24小时85%多伴的高峰前移.,临床表现,典型临床症状：怕热多汗、甲状腺肿大、突眼征，最严重的并发症是甲状腺危象：主要表现为高热（体温39），心动过速（140次/分）。,临床表现,（一）甲状腺毒症的表现 1.高代谢综合征： 2.精神、神经症状： 3.心血管系统： 4.肌肉骨骼系统： 5.消化系统： 6.其他：,临床表现,（一）甲状腺毒症的表现 1.高代谢综合征：TH分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，病人常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降及低热等。,临床表现,（一）甲状腺毒症的表现 2.精神、神经症状：神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安、记忆力减退及注意力不集中、腱反射亢进、伸舌或伸手向前平伸时有细震颤。,临床表现,（一）甲状腺毒症的表现 3.心血管系统:心悸气短、心动过速、在静息或睡眠时心率仍增快是甲亢的特征性表现之一，第一心音亢进。收缩压增高、舒张压降低致脉压增大，可出现周围血管征（水冲脉最常见）合并甲亢性心脏病时，可出现心律失常、心脏增大，甚至心力衰竭。心律失常以房性期前收缩和房颤最多见。,临床表现,（一）甲状腺毒症的表现 4.肌肉骨骼系统：出现不同程度的肌无力、肌萎缩、周围性瘫痪（与低钾血症有关）多见于青年男性。老年人常引起骨质疏松、脱钙。,临床表现,（一）甲状腺毒症的表现 5.消化系统:病人食欲亢进、多食消瘦为甲亢的另一特征性表现，胃肠蠕动增快，消化吸收不良而使排便次数增多或腹泻。,临床表现,（一）甲状腺毒症的表现 6.其他：女性常有月经减少或闭经，男性有阳痿；周围血白细胞计数偏低，淋巴细胞比例增加、单核细胞增多等。,临床表现,（二）甲状腺肿：呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动，质软、无压痛，甲状腺上下极可触及震颤或听到血管杂音，为本病重要体征。,临床表现,（三）眼征： 1.单纯性突眼：与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌有关。表现为轻度突眼（突眼度18mm）瞬目减少、上睑挛缩、睑裂增宽及眼球集合不良 ，双眼向下看时上眼睑不能随眼球下落，露出白色巩膜；向上看时前额皮肤不能皱起，两眼看近物时，眼球辐辏不良。,临床表现,（三）眼征： 2.浸润性突眼：与眶后组织的自身免疫炎症有关。眼球突出明显（突眼度18mm），自诉眼内异物感、畏光、流泪、复视、斜视及视力减退，眼睑肿胀，结膜充血水肿，视野缩小，严重者眼球固定，角膜外露至溃疡或全眼球炎，甚至失明。,辅助检查,1.基础代谢率（BMR）测定：测定应在禁食12小时，睡眠8小时以上，静卧空腹状态下进行。常用BMR简易计算公式：BMR=脉压+脉率-111，这种方法比较简便，但不适合心律失常的病人。BMR正常值为-10%+15%。轻度甲亢为+20%30%，中度为+30%60%，重度在+60%以上。,辅助检查,2. 甲状腺摄131I率测定：正常值：3小时及24小时分别为5%25%和20%45%, 高峰值在24小时出现。甲亢病人：3小时25%，24小时50%，且高峰前移。,辅助检查,4.促甲状腺素（TSH）测定：血清TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺功能的敏感指标，96%以上的甲亢病人血清TSH降低。,辅助检查,3.血清甲状腺激素测定：甲亢病人总三碘甲状腺原氨酸（TT3）和总甲状腺素(TT4)均增高，TT3测定对甲亢的诊断较之TT4具有更高的敏感性。血清游离甲状腺素(FT4)及游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)也增高，且甲状腺素能直接反映甲状腺功能，对甲亢的诊断的敏感性和特异性均明显高于TT4，TT3。,辅助检查,5. 自身抗体测定：未经治疗的甲亢病人血中TSAb阳性检出率可达80%100%，可用于判断病情活动和复发，还可作为治疗后停药的重要指标。,治疗原则,（一）一般治疗：保证休息及营养，避免情绪波动，可适当使用镇静催眠剂，还可给予受体阻滞剂等。 （二）抗甲状腺药物：分为硫脲类（甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶）及咪唑类（甲巯咪唑、卡比马唑）。作用机制为抑制甲状腺过氧化物酶，阻断甲状腺素合成，丙基硫氧嘧啶可抑制T4转变为T3。药物治疗分初治期、减量期和维持期，剂量依据病情轻重决定，症状缓解或T3、T4恢复正常后可减量，约每24周减量一次，症状完全消除，体征明显好转在减至最小维持量，维持时间1.52年。,治疗原则,（三）放射性碘:利用131I释放射线，破坏甲状腺上皮细胞，减少甲状腺素的合成和释放。适用于30岁以上，不能用药物或手术治疗或复发者。 （四）手术：适用于甲状腺较大、结节性甲状腺肿、怀疑恶变等。,治疗原则,（五）甲状腺危象的治疗 1.将病人安置在安静低温的环境中，密切观察神志变化，定时测量生命体征并做详细记录，昏迷者注意口腔及皮肤护理，预防压疮及肺部感染。 2.对症治疗机处理并发症：高热时可作药物或物理降温：必要时使用异丙嗪进行人工冬眠。禁用阿司匹林。补充足量液体持续低流量給氧 3.抑制甲状腺激素合成及T4转变为T3。首选丙基硫氧嘧啶。 4.抑制已合成的甲状腺激素释放入血，可选用碘化钠或卢格碘液。,护理诊断,1.营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高、消化吸收障碍有关。 2.活动无耐力：与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等因素有关。 3.有组织完整性受损的危险：与浸润性突眼有关。 4.潜在并发症：甲状腺危象。,护理措施,(一)一般护理 1. 环境和休息：环境舒适，避免强光、噪音及精神刺激。依病情指导休息。 2 .饮食护理：甲亢病人能量消耗大，要保持营养供给。应提供高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素饮食，限制含纤维素高的食物，主食足量，多摄取新鲜蔬菜和水果，避免刺激性及含碘丰富的食物，多饮水。,护理措施,（二）病情观察 观察病人心率、脉压、和基础代谢率的变化，以甲亢严重程度。观察体重、情绪及症状的发展变化，了解治疗反应，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。监测激素水平。观察甲状腺危象早期表现。,护理措施,（三）眼部护理 1.戴深色眼镜，复视者戴单侧眼罩。 2.保持眼部湿润，防感染，勿用手直接揉搓眼睛。 3.睡眠或休息时抬高头部，减轻球后水肿。 4.使用免疫抑制剂及左甲状腺素片控制浸润性突眼。 5.定期眼科角膜检查。,护理措施,（四）药物护理 1.抗甲状腺药物主要的不良反应有粒细胞减少和皮疹。应注意观察。粒细胞减少主要发生在治疗开始的23个月内，故时需每周检查血白细胞计数和分类1次，以后每24周一次，服药过程中，如病人出现发热、咽痛、皮疹等粒细胞减少的症状，白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L，应立即停药 ；症状缓解但甲状腺反增大或突眼加重，应遵医嘱加服甲状腺片。,护理措施,（四）药物护理 2.放射性131I应在空腹时服用，治疗前后1个月避免服用含碘的药物和食物，服药后2h内不吃固体食物，服药后24h内避免咳嗽以减少131I的丢失；服药后23日，饮水20003000ml/d以增加排尿；服药后第1周避免用手按压甲状腺。服用131I后病人的排泄物、衣服、被褥及用具等需单独存放，待放射作用消失后再做清洁处理。,护理措施,（四）药物护理 3.受体阻滞剂如普萘洛尔，可改善病人的心悸、震颤等症状，用药过程中须注意观察心率，以防心动过缓。有哮喘史的病人禁用。,护理措施,（五）甲状腺危象抢救配合 1. 休息与体位: 绝对卧床休息，必要时遵医嘱给适量镇静剂。半卧位，给氧，迅速建立静脉通路。 2.用药护理: 遵医嘱使用丙硫氧嘧啶、碘剂、糖皮质激素、阻滞剂。 3.病情监测:监测生命体征，评估意识状况和心肾功能。 4.对症护理: 高热时先物理,必要时施行人工冬眠降温。 5.营养支持:维持营养与体液平衡。 6.治疗配合:用血透、腹透或血浆置换等措施降低血TH浓度者应做好相应的护理。,健康教育,1.告知疾病知识、学会自我护理。严禁衣物压迫或用手挤压甲状腺，生育女性宜治愈后再妊娠。合理安排工作和休息，保持身心愉快，避免刺激和过劳。 2.告知病人遵医嘱按剂量、按疗程服药，不随意减量和停药，并检测血象和甲状腺功能。对妊娠期甲亢病人，应指导其积极避免对孕妇及胎儿造成影响的因素，选择抗甲状腺药物控制甲亢，禁用131I治疗，慎用普萘洛尔。产后如需继续服药者，则不宜哺乳。,健康教育,甲亢主要的病因为自身免疫因素。 典型临床症状：怕热多汗、甲状腺肿大、突眼征，最严重的并发症是甲状腺危象：主要表现为高热（体温39），心动过速（140次/分）