G试验余进.ppt

,侵袭性真菌感染率上升,Martin et al, NEJM 2003;348:1546,深部真菌感染不断增加,国内深部真菌感染不容忽视,刘正印等，中华医学杂志2003年3月第83卷第5期,国内情况,我院血液科(2004.5-2005.5共118例患者) 确诊和临床诊断有7例,发生率为5.9% 以血液病为主的深部真菌感染高危患者中，发生感染的危险因素有2种及2种以上广谱抗生素应用、念珠菌菌落定植和应用尿管，其中广谱抗生素应用是最主要的危险因素,深部真菌感染,条件致病性真菌 念珠菌病 曲霉病 隐球菌病 其他,对于侵袭性真菌感染,诊断滞后治疗手段有限 基础疾病 病死率很高 念珠菌血症若不治疗死亡率可以达到45-76%侵袭性曲霉病死亡率高达55-70%,诊断方法,显微镜检查 培养 血清学 分子生物学,镜检和培养方法,敏感性低 血培养：在肿瘤和血液病病人中，50%尸检证实深部念珠菌感染的病例血培养阴性。 培养结果阳性仅表示存在某种真菌，区分定植和感染困难 培养时间长 有些标本采集困难,非培养方法优点,快速报告结果 敏感性提高 取材简便 多以真菌在致病状态产生的物质为检测标志物，结果阳性提示有致病性 定量检测可判断感染严重程度及疗效评估,非培养诊断的方法简介,真菌细胞壁成分 （1-3） - - D-葡聚糖检测（G试验） 真菌抗原检查 半乳甘露聚糖（galactomannan) 抗原（GM) 甘露聚糖(mannan)抗原 隐球菌荚膜多糖抗原（乳胶凝集试验） 真菌特异的代谢产物 D-阿拉伯糖醇 真菌 DNA 的检测,深部真菌感染的诊断标准 EORTC/MSG2008修订版,宿主因素 临床特征 病原学 真菌镜检 真菌培养 组织病理学检查 血清学检查方法（间接证据） CSF隐球菌抗原阳性确诊 GM-test, G-test临床诊断,Clinical Infectious Diseases 2008; 46,（1-3） - - D-葡聚糖检测,（1-3） - - D-葡聚糖检测,真菌细胞壁成份，占50%以上 其他微生物、动物及人的细胞不含该成份 用于侵袭性真菌感染的早期诊断,方法：G试验,-葡聚糖可特异性激活鲎（Limulus）变形细胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故称G试验。 Beta-D-glucan 通过激活G因子（ Factor G）引起凝集 内毒素通过激活C因子（Factor C）引起凝集 试剂盒: 祛除Factor C Glucan 特异,BG检测的特点,可检测多种致病真菌感染 念珠菌,曲霉,肺孢子菌,镰刀菌,地霉,组织胞浆菌,毛孢子菌等 不能用于检测隐球菌和接合菌感染 阳性结果代表存在侵袭性真菌感染 真菌对数生长期释放量最大 ,可被体内葡聚糖酶降解(glucanase) 每周检测2次,BG检测用于念珠菌血症,敏感度为62%-100%，特异度为64%-88% 不同种念珠菌感染对葡聚糖检测无明显影响 白念珠菌,光滑念珠菌, 热带念珠菌,克柔念珠菌,季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌 近平滑念珠菌BG水平较低,Clin.Infect. Dis. 2005.41:654659. J. Clin. Microbiol. 2005.43:59575962 J. Clin. Microbiol. 2008.46:10091013,BG检测用于念珠菌血症,BG检测敏感度明显高于Mannan检测 79.6%vs42% 阳性早于血培养阳性和临床症状出现 对于念珠菌血症, BG检测是首选检查,Clin.Infect. Dis. 2005.41:654659. J. Clin. Microbiol. 2005.43:59575962 J. Clin. Microbiol. 2008.46:10091013,-（1-3）-D-葡聚糖(BG)检测 用于侵袭性曲霉感染（IPA),敏感度为55%-100% 特异度为52%-100% 对于确诊IPA，阳性率为85.7-100% 高度可疑IPA，阳性率为52.4-66%,Med. Mycol. 2006.44:51635172 J. Clin. Microbiol. 2008.46:10091013 J. Clin. Microbiol. 2005.43:299305,BG检测( 阳性界值为60pg/mL)和GM（阳性界值为1.0）比较 二者在体内的代谢动力学相似，敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均相同，分别为87.5%、89.6%、70%和96.3% 二者联合可以提高特异度和阳性预测值，对敏感度和阴性预测值没有影响 J Clin Microbiol, 2005, 43:299-305.,侵袭性曲霉感染（IPA) BG检测与半乳甘露聚糖(GM)检测,BG检测与半乳甘露聚糖(GM)检测,BG检测与GM检测 敏感度67%vs38% 特异度90%vs100% 感染曲霉种类的影响 抗真菌药物应用的影响 抗生素应用的影响,BG检测,对于烟曲霉和非烟曲霉感染无差别,J. Clin. Microbiol. 2008.published online,GM检测,烟曲霉感染的敏感性明显低于非烟曲霉感染,J. Clin. Microbiol. 2008.published online,抗真菌治疗对GM检测的影响,抗真菌治疗使GM检测敏感性下降 确诊IPA的造血干细胞移植 未接受抗真菌治疗，GM试验的敏感度为87.5% 接受抗真菌治疗，敏感度为20% 应用卡泊芬净后，GM值会出现升高 BG检测的敏感性与抗真菌治疗无明显关系,Clin.Infect. Dis. 2005.40:17621769. Clin.Infect. Dis. 2005.41:654659.,抗生素治疗 对BG检测和GM检测的影响,BG检测 假阳性与应用内酰胺类抗生素无关 Antimicrob. Agents Chemother. 2006.50:34503453. GM检测 哌拉西林/他唑巴坦导致假阳性,IPA的诊断方法,BG检测 GM检测 烟曲霉可能阳性率低 二者联合可以提高检测的阳性率,BG检测用于肺孢子菌检测,BG是肺孢子菌包囊壁的组成成分 可释放入血液 可用于肺孢子菌检测,BG检测,57名PCP患者 238名非PCP患者 敏感度92%，特异度86% 阳性预测值0.61，阴性预测值0.96 界值31.1pg/mL CHEST 2007;131:1173-1180,BG检测,AIDS患者合并PCP 阳性率为97%（31/32） 非HIV感染合并PCP BG值仍旧较高,J. Infect. Chemother. 2007.13:17. J. Med. Microbiol. 2000.49:391392.,BG检测用于PCP诊断,敏感度好 临床一致性好 数值升高明显，甚至高于念珠菌感染 PCP( 1,299- 1,151 pg/ml; median, 945 pg/ml) 念珠菌血症 ( 700- 779 pg/ml; median, 447 pg/ml).,J. Clin. Microbiol. 2008.46:10091013,其它深部真菌感染,镰刀菌、组织胞浆菌、毛孢子菌、地霉、枝顶孢霉感染均可出现阳性 对于接合菌和隐球菌均为阴性,J Med Vet Mycol, 1997, 35:371-374. J. Clin. Microbiol. 2008.46:10091013 J. Clin. Microbiol. 2008.published online,（1-3） - - D-葡聚糖(BG) 检测方法,Fungitec-G (Japan) 界值为20pg/mL Fungitell(US) 界值为60pg/ mL或80pg/mL GKT-5M Set动态真菌检测试剂盒 (国内金山川公司) 界值为20pg/mL 或50pg/mL,Fungitec-GTM,20pg/mL 41名确诊IA患者中有37名阳性 59名无真菌感染的肿瘤或结缔组织病的对照中，无一例阳性 J Clin Microbiol, 1995, 33:3115-3118 202名发热患者 敏感度和特异度分别为90%和100%，阳性预测值为59%，阴性预测值为97% Lancet, 1995,345:17-20.,FungitellTM,60pg/mL ，80pg/mL 60pg/mL 敏感度70%，特异度87% 80pg/mL 敏感度64%，特异度92%,Clin Infect Dis, 2005, 41:654-659.,GKT-5M Set动态真菌检测试剂盒,对于侵袭性念珠菌感染 以健康人做对照 敏感度88.9%, 特异度90.2% 阳性预测值50%, 阴性预测值98.7% 界值定为13.7pg/ml,中国真菌学杂志，2007，2（4）：202-206,GKT-5M Set动态真菌检测试剂盒,北京大学第一医院2008年4月至2008年8月住院患者临床怀疑侵袭性真菌感染的患者98例 50pg/mL BG50pg/mL 15例，IFI组7例 敏感度63.6%，阳性预测值46.7% BG50pg/mL 83例，对照组79例 特异度90.8%，阴性预测值为95.2%,敏感度,敏感度为63.6% IFI患