腔镜手术的麻醉yt.ppt

腔镜手术的麻醉,郑州大学第五附属医院 麻醉科 杨涛,主要内容,腔镜手术概述 CO2气腹的病理生理改变 手术体位的病理生理改变 腔镜手术的麻醉管理 腔镜手术的并发症,腔镜手术的概述,1910年瑞典的Jacobaeus开始在人体开展腔镜手术； 1963年德国的Semm设计气腹机、冷光源及许多腹腔镜器械，施行大量妇科腹腔镜手术； 1987年电视腹腔镜研制成功，法国的Mouret开始腹腔镜下胆囊切除术，继之开展腹腔镜下结肠、胃、脾、肝、肾手术 ； 1991年，我国也独立完成了首例LC手术。,手术的范围,普通外科 胆囊切除术、胆总管探查术、胃大部切除术、肠切除术、阑尾切除术、疝修补术等 妇科 异位妊娠取胚术、卵巢囊肿切除术、子宫肌瘤切除术、子宫切除术、盆腔淋巴结清扫等 泌外科 肾上腺切除术、肾切除术 、肾囊肿去顶术、肾盂成形术等,胸外科 纵隔肿瘤切除术、肺叶切除术、肺大疱切除术等 麻醉促进了外科的发展，外科的发展对麻醉提出了新的挑战。,腔镜手术的原理,腹腔镜手术采用金属支架或人工向腹腔内注入某种气体将腹壁及相关脏器挤迫至周边，暴露手术野，使手术空间因之相对扩大。 分非气体性腹腔镜和气体性腹腔镜,非气体性腹腔镜,应用扇型腹壁牵引器使腹腔扩张（较少采用） 优点：IAP无改变，循环和呼吸功能稳定，腹腔内器官上的血流量不改变，术后恶心、呕吐发生率低。 技术操作比较复杂，主要适于严重的心肺功能障碍患者。,气体性腹腔镜,选择气腹的气体原则：无色、无（助）可燃可爆性，不易吸收或吸收后可迅速排出，不易用形成气栓。 可供气腹的气体有： 空气、氧（O2 ）、二氧化碳（CO2 ）、氧化亚氮（N2 O）、氦（He）等惰性气体。 空气、 He可溶性极低，易形成气栓 O2具有助燃性 CO2和N2 O可溶性高，不易形成气栓，但N2 O也具有助燃性，电凝时产生的火花与O2相遇可能发生爆炸。 比较符合人工气腹原则要求的气体是CO2,CO2气腹的病理生理改变,CO2气腹对病理生理的影响来自两方面： CO2致腹腔内压力(IAP)升高 CO2本身的影响,病理生理变化PaCO2升高,CO2气腹时PaCO2升高的原因： CO2自腹腔快速吸收 通气/血流比值失调 腹腔扩张，生理死腔量增加 体位改变 机械通气不足 心输出量降低 代谢增强(麻醉过浅) 持续升高，应考虑意外情况 CO2气肿(皮下或体腔) CO2气胸 CO2气栓等,病理生理变化PaCO2升高,开始气腹时 CO2易吸收溶解， PaCO2逐渐上升 腹内压增加，PaCO2上升减缓，15-30min后达峰值和平衡 （腹内压力增加，减少腹膜血流灌注，对CO2吸收起延缓作用） 手术结束时 腹腔降压：残留CO2吸收加快，组织储留的二氧化碳释 放入血 术后短期内PaCO2仍会偏高 加强术后呼吸功能监测(残留CO2继续吸收)。,病理生理变化PaCO2升高,密切监测以下指标： 呼气末CO2分压(PETCO2)； 脉搏氧饱和度(SpO2)； PaCO2PETCO2差值(a-ETCO2) 正常3-5mmHg： 术前肺功能正常者(ASA-) ,增加MV ,PaCO2和PETCO2一致； 术前肺功能异常者(COPD、ASA- ) ,增加MV , PaCO2明显高于PETCO2：PETCO2不能反映PaCO2， 及时监测有创的PaCO2(血气分析),病理生理变化循环功能改变,人工气腹与心律失常： CO2气腹后引起的高碳酸血症、交感神经兴奋及血中儿茶酚胺分泌增加，血压升高，导致心肌耗氧增加诱发心律失常。 术中牵拉腹膜及相关操作诱发引起的迷走神经张力增高； 麻醉过浅； 术前应用-受体阻滞剂及气腹引起气栓也是引起心律失常的重要原因。 表现为心动过速或心动过缓、室性早博，甚至室颤，心博停止等。 麻醉前没有心律失常的，气腹术中一般不发生严重心律失常，如果突然发生恶性心律失常，要考虑气栓形成的可能。,病理生理变化循环功能改变,气腹使高危病人的心功能进一步恶化： 研究发现ASA-或合并心脏病的高危病人，对循环功能的影响主要体现在动脉压、心排出量和体循环阻力等方面。术前存在血流动力学异常，气腹后CO严重下降，甚至引起心跳骤停。 术前适当的容量治疗，选用血管活性药物，可减轻血流动力学波动，改善心脏低排。 充血性心力衰竭常发生气腹术后早期1小时内，术后加强监测和积极治疗。,病理生理变化循环功能改变,对脏器循环功能的影响： 眼：眼内压无改变，但使青光眼的眼内压升高 下肢静脉循环：下肢静脉血液淤积，股静脉血流量降低，甚至引起血栓。 妊娠子宫：当IAP达16mmHg时，气腹可减少子宫血流，高碳酸血症可以进一步减少子宫血流，腹内压合并PaCO2上升可加重胎儿缺氧。 妊娠期期合并胆结石、卵巢囊肿蒂扭转及阑尾炎不少见，妊娠期腹腔镜手术是否可行、安全呢？,综合文献报道，在妊娠各期妇女均可进行腹腔镜手术。孕早期对胎儿有致畸可能，增加流产的风险，孕晚期因子宫过大，不易暴露，易造成早产，故上限定在孕26-28周。孕中期13-16周相对最安全。 应严格掌握技术操作标准及麻醉原则，建议用非气腹腔镜手术 腹腔压力控制在8-12mmHg，并行左侧倾斜位，减轻增大的子宫对下腔静脉的压迫。 注意麻药致畸，避免使用有争论的麻药。,手术体位的病理生理改变,常见体位： 头低位 常用于下腹部腔镜手术 头高位 常用于上腹部腔镜手术 截石位 常用于妇科、泌尿腔镜手,体位改变循环功能变化,一般观点： 头低位有利于心血管系统功能的稳定（增加静脉血液回流，增加心排血量） 有研究发现： 头低位不见得给循环带实质性的好处（头低位时心室充盈压升高，刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器反射性引起心率减慢和外周阻力下降。特别是对低血压和低血容量患者不利） 截石位：下肢静脉血淤积，气腹后进一步加重下肢静脉血回流。,腔镜手术的麻醉管理,麻醉原则：快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。 麻醉选择： 气管插管全麻 椎管内麻醉 局麻（现已基本淘汰）,麻醉管理椎管内麻醉,适应症：腹腔镜（下腹部）妇科手术； 优点： 避免应用镇静剂和肌松剂，肌松效果良好； 术后椎管内镇痛效果理想； 麻醉并发症相对少。 缺点：精神紧张、疼痛、病人不配合手术,麻醉管理气管内插管全麻,适应症：适用于各种腹腔镜手术的麻醉。 优点： 能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适； 有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气； 可控制膈肌活动，有利于手术操作； 能及时调节通气量，维持PaCO2在正常范围。 缺点： 术后恶心呕吐； 气道损伤；咽部不适等,麻醉管理术中监测,常规监测血压、心电图、PETCO2、SpO2、气道压等； 必要时监测CVP、有创动脉压、肺动脉压和食道超声心动图（TEE）； 动脉血气监测！,并发症气胸、纵隔气肿、心包气肿,原因： 当腹内压升高气腹进入胚胎时期残留的腔隙，如胸膜腔、心包腔开放； 膈肌缺损、食道裂孔薄弱处、胸膜撕裂； 肺大泡患者，过度通气使肺大泡破裂，导致张力性气胸。,症状： 胸廓和肺脏的顺应性降低，气道压升高； CO2吸收面积增大，胸膜吸收能力比腹膜强，PaCO2和PETCO2增高； 张力性气胸、心包气肿，CO下降， PETCO2不增高反而下降。 诊断： 胸部听诊和X-ray胸透; 腹腔镜观察到一侧膈肌异常活动,CO2气胸处理： 停止充气； 调整通气设置，纠正低氧血症； 采用 PEEP； 降低IAP； 麻醉、护理、手术医师密切联系。 除非必须避免胸腔穿刺，一般都要进行穿刺排气，因排气后气胸自行缓解 （先天性肺大泡引发张力性气胸必须进行胸腔穿刺，禁止使用PEEP ),并发症气管导管误入支气管,原因： CO2气腹、头低位，膈肌向头侧移位，使得气管隆突也向头侧移位，使原位于主气管的导管进入支气管 症状： 气道压骤然升高、SpO2降低、PaCO2升高。,并发症术后恶心和呕吐,特点： 发生率高(40-75%)，持续时间长； 鸦片类镇痛药能进一步加重恶心、呕吐。 处理： 应用丙泊酚麻醉； 氟哌啶、东东莨菪碱和恩丹西酮； 术后胃肠减压； 术后镇痛技术中减少鸦片类药。,并发症CO2皮下气肿,原因： CO2意外地腹膜外充气； 腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进入头颈部皮下组织； 人工腔隙CO2气腹：如腹股沟疝修补术、后腹膜腔镜手术； 最新研究：后腹膜气腹下皮下气肿发生率100%；重度3.5%-5.0% 症状：PaCO2和a-ETCO2（ PaCO2PETCO2差值）升高，难以控制； 处理：暂停手术，降低IAP(IAP10mmHg)； 预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU),发生皮下气肿的处理,提醒术者：一旦发现大面积皮下气肿并PETCO2极度升高，宜尽快结束手术或放弃腹腔镜气腹改行开腹手术。 调整呼吸参数：加大潮气量，增快呼吸频率(1520次min)，适当作过度通气(1015 mLkg) 更换钠石灰缓慢降低CO2：及时行血气分析，注意使PETCO2水平缓慢下降，以免导致“CO2排出综合征”。 监测气道压：皮下气肿可使气道压升高，气道压力过高可使呼吸气道压伤。,支持与对症治疗：行降低血压、心率治疗(尼卡地平05mg静推，美托洛尔1-2 mg分次静脉滴注)。若高碳酸血症时间持续较长，酸碱平衡严重失调者，应根据情况采用碳酸氢钠(5碳酸氢钠100-150mL静滴)，适当利尿。纠正酸碱平衡紊乱。若并发心率失常，则应行相应治疗。 谨慎拔管，可联系Postanesthesia care unit，PACU或ICU获得帮助： 皮下气肿吸收缓慢，需要时间，所以烦躁的病人能镇静的尽量等镇静后呼吸机支持数小时后，看情况再拔管。情况严重者可在ICU镇静带管，缓慢降低CO2，情况平稳后再拔管。,感谢聆听,七、结束语,Thanks!,附：,PPT製作衬底圖片,作 图 元 素,作图元素（衬底）,文字介绍的底板元素，以便突出重要的说明文字 (深底色的放文字时将字反白，非突出的文字不用),作图