胃食管反流病治疗的新理念.ppt

胃食管反流病治疗的新理念 武警总医院消化科 王伟岸,胃食管反流病的定义,胃食管反流病(GERD) 是一种由胃内容物反流 入食管引起症状和/或并发症的疾病,其典型症状是 烧心与反流。,患者常较难正确理解“烧心” 症状 425例因上消化道症状就诊者 168例主诉其主要症状为：,胃食管反流病 复杂的疾病谱,胃酸 反流至食管可导致： 反流至气管可导致： 反流性食管炎 支气管哮喘 Barrett食管 慢性支气管炎 食管狭窄 慢性肺炎 食管腺癌 肺气肿 反流至咽喉可导致： 反流至口腔可导致： 慢性咽炎 龋齿 慢性喉炎 口腔溃疡 睡眠呼吸暂停综合征 牙齿块状脱落 中耳炎,Carlsson et al, Scand J GE, 1998,国内医生对GERD 认知不够、存在诊治误区,胃食管反流病引起的哮喘、支气管炎、肺炎长期在呼吸科就诊。 胃食管反流病引起的咽炎、喉炎、ASA、中耳炎长期在耳鼻喉科就诊。 胃食管反流病引起的龋齿、口腔溃疡在口腔科就诊。 胃食管反流病引起的失眠在神经内科就诊。 胃食管反流病引起的胸骨后疼痛在心内科就诊。,GERD症状患病率全球分布图,西方国家GERD发病率高,与生活方式和饮食习惯密切相关： 喜欢高糖、高脂饮食 白天爱喝咖啡 晚上好饮酒 吸烟 肥胖,中国GERD现状,国内缺乏大样本的流行病学调查研究。 我国GERD的发病率6.7（2005年）。 饮食结构日趋西化，工作、生活压力日益加大，GERD发病率逐年增加。 以每年5的速度增长，大约20年后就可以赶超西方的发病情况。到那时，每5个中国人就有1个GERD患者。,饱餐或 睡前进食,肥胖者,紧张的工作节奏,长期便秘,嗜酒或浓茶,辛辣酸甜 焦灼炙煎等食物,高蛋白、高脂肪 食物量的增加,精神因素,致病因素,随着生活水平的日益提高，人们膳食结构发生变化和社会竞争激烈给人们带来巨大精神压力等因素综合作用成为胃食管反流病以较快速度、较大幅度增长的原因。,胃食管反流病在我国发病率呈上升趋势的原因,诊断率低,认知度低,大部分人忍忍了事，很多人出于方便考虑，凭自我经验到药店买药治疗，治标不治本，后果严重,过半患者对此病一无所知,就诊率低,原因一：缺乏相关医学知识外 原因二：胃食管反流病的非典型症状不易辨认，常被人们误以为其他疾病,大部分人自行诊断,不采取及时正规治料,对患者有严重影响: 短期而言：影响工作和生活； 长期而言：引发多种并发症，甚至致癌,主动就医率仅为10%,胃食管反流病的症状在得到缓解后，还可能复发，因此多数患者需要接受长期药物维持治疗,复诊率低,患者对胃食管反流病的认识现状：三低,与没有患病的人相比，胃食管反流病患者的生活质量明显下降。,胃食管反流病对人们生活的影响,胃食管反流病的诊断流程,出现烧心、反流症状的患者,胃食管反流病诊断问卷（RDQ）阳性,有报警症状：吞咽困难、吞咽痛、出血、体重减轻或贫血,胃镜,无报警症状,PPI试验,许国铭执笔，中华消化杂志 2003;23(11):586,阴性,GERD内镜食管炎检出率,正常,食管炎,24小时pH动态检测,胃食管反流病的治疗目的,缓解症状、治愈食管炎 烧心 反酸 治愈食管炎,减少风险 巴雷特食管 狭窄 腺癌,治疗目的,提高生活质量;预防复发和并发症,胃食管反流病的治疗原则,防止酸性胃内容物向食管内反流 允许反流,只是将反内容物中的酸性加以消除(制酸，反流物的Ph4);为达到前一目的,可抑制酸分泌。 允许内容物依然为酸性,但防止反流现象(抑制流)；采用反流防止术或应用抑制LES一过性弛缓的药物。,胃食管反流病治疗的靶点,GERD 的病理生理改变为胃酸等胃液的食管内反流和食管下部括约肌(LES)及食管体部运动功能异常导致的胃内容物排出延迟。,黏膜抵抗力,上 皮,黏膜下腺体,右侧膈肌脚,唾液,食管蠕动,食管下括约肌,胃排空,小肠胃食管反流（胆汁、胰酶）,饱餐或 睡前进食,肥胖者,紧张的工作节奏,长期便秘,嗜酒或浓茶,辛辣酸甜 焦灼炙煎等食物,高蛋白、高脂肪 食物量的增加,精神因素,加重 胃食管反流,纠正胃食管反流病发病的危险因素 -改变生活方式,胃食管反流病患者的饮食调养,从病因着手： 肥胖者应减体重。由于肥胖使腹内压力增加，可诱发或加重食物反流。 改变生活方式，减少反流；避免餐后立即卧床和睡前进食；忌烟酒，避免穿紧身衣服，避免餐后弯腰、端重物以免增加腹压诱发反流。 治疗咳嗽、便秘，减少因腹压增加而诱发反流。 对于普通人群来说，最根本的预防措施：建立和培养一个良好的生活习惯，定时定量进食，清淡饮食，达到和维持一个理想体重。 减少进食量，饱食易出现食管下部括约肌一下子松弛。进食应细嚼慢咽，少量多餐。晚餐尤其不宜饱食；睡前2小时不宜进食。,避免酸性饮料及刺激性调料、烟酒等。 以上这些可引起食管下端括约肌张力下降， 尤其是烈性酒可使食管蠕动收缩波的频率下降 减少脂肪摄入，脂肪可延缓胃排空，刺激胆囊收缩与分泌，降低食管括约肌压力，烹调以煮、炖、烩为主，不用油煎炸。喝酒的另一直接原因，会不知不觉多吃菜，造成过多进食和脂肪摄入，容易致病 增加蛋白质摄入，刺激胃泌素分泌，使食管括约肌压力增加。因此在食物中可适当增加蛋白质，例如瘦肉、牛奶、豆制品、鸡蛋清等 饮食宜少刺激性，少吃巧克力，少喝鲜柠檬汁等酸性饮料，以及烹调少用香辛料，如辣椒、咖喱、胡椒粉、蒜、薄荷等,胃食管反流病患者的饮食调养,GERD的治疗 _ 生活方式,抬高床头，睡前3h不再进食 减少脂肪摄入 戒烟 餐后3小时避免弯腰 其他因素:巧克力、酒精、辣椒、咖啡、洋葱、大蒜,避免降低LES压力、减少食管下酸暴露时间,GERD的治疗 _ 抑制胃酸分泌,GERD的治疗 _ 抑制胃酸分泌,H2RA的特点是酸分泌抑制作用发挥迅速,尤其对于夜间酸分泌抑制效果良好。但其缺点是药效短暂。,GERD的治疗 _ 抑制胃酸分泌,GERD的治疗 _ 维持治疗,GERD的治疗 _ 维持治疗方法,GERD的治疗 _ 促动力药物的应用,GERD本质是动力障碍性疾病 有食管运动功能障碍 LES功能障碍 胃排空功能障碍 促动力药单独使用疗效不理想，可与抑酸药合并应用 目前可供临床选择的药物有限：吗叮林，胃复安，莫沙必利，西沙必利,GERD的治疗 _ 制酸剂和黏膜保护剂,具有黏膜保护作用的制酸药有氢氧化铝凝胶、氢氧化镁合剂和海藻酸钠等。此类药物对损伤黏膜可有机械性保护作用,能中和反流进入食管的胃酸并促进排入胃中,遂迅速缓和烧心症状。 临床上日常不习惯单用,而多是与H2 受体拮抗剂(H2 RA)或PPI联合使用。,GERD的治疗 _ 外科手术治疗,胃食管反流病外科治疗适应证 急诊适应证 严重的胃食管反流病而导致的紧急并发症如食管穿孔、出血和梗阻； 择期适应证两类 包括充分药物治疗后症状持续存在或反复发作、有食管旁疝和混合型食管裂孔疝以及有Barrett 食管者。 未经过充分内科治疗的胃食管反流病患者，不宜遽然采用手术治疗。,外科或腹腔镜下手术治疗，创伤大，术后难以修复及部分病例效果不满意。,GERD的治疗 _ 内镜下治疗方法,(二) 内镜治疗创伤小、安全性好,但疗效需进一步评估 常用的内镜治疗方法有内镜缝合（胃腔内折叠术）、内镜下注射治疗和（或）植入治疗、射频治疗。 临床疗效和安全性研究表明，微量射频治疗是目前最为安全有效的胃食管反流病微创治疗手段，可供如下患者选择：,武警总医院特色 胃镜下微量射频治疗技术,美国FDA批准的内镜下微创治疗技术。 通过射频能量使胶原蛋白重构、肌层增厚将松弛的括约肌拉紧，恢复贲门的“单向阀门”作用。 总有效率高达90以上，70以上的患者停服PPI。 痛苦小、安全性高、疗效好！,引进目前世界上最先进、国内第一台S500型Stretta胃食管反流病微量射频治疗仪。 2007年与美国加州大学联合成立国际合作诊疗中心。 为难治性GERD患者提供一个理想的微创治疗手段！,微量射频治疗的作用原理,射频使组织形成小损伤，胶原分子缩短，胶原结构重建，形成胶原蛋白收缩。 增加下食管括约肌压力、改善胃排空功能，减少一过性下食管括约肌松弛发生次数。 增加胃食管接合部肌壁厚度。 使下食管括约肌部神经末梢功能失活。,GERD的治疗 _ 射频治疗,需要每天药物控制者，经常需要PPI者。 症状稳步性或持续性变坏的。 症状控制不理想。 反流症状能控制，但有其他症状。 不能耐受药物。 强烈渴望不再使用PPI者。 术后仍有症状者。,气囊扩张后的外部直径最大值为3cm。气囊用于定位，并在胃食管接合部的光滑的粘膜表面展开。 4条管道上的8个热电偶（小的温度传感器）可以给射频发生装置回馈信息以控制组织和粘膜的温度。 在治疗过程中冷却循环液可以冷却粘膜，网篮周围的抽吸装置收集液体。,顺行 气囊充气 弹入探针 在z-line上1cm,第一个治疗平面 z-line 上1 cm,完成4个治疗平面,2个胃贲门部平面,4个顺行平面,临床结果,有效率高达90以上。 超过 85%的人认为比药物治疗更令人满意。 有超过75%的人停用抗分泌药。 大多数病人食管酸含量明显减少 副作用0.15%，通过明确适应症及熟练操作将有影响的或者严重的副作用降到最小。 大样本病例证明4年有效率仍高达80。,典型患者案例1,山西梁先生，反酸、反食、烧心、上腹胀痛20余年，加重1年，经常出现胸骨后阵发性撕裂样疼痛，向肩部和背部放射，餐后活动即呕吐胃内食物，服用奥美拉唑有效，停药即复发。行内镜下食管微量射频治疗，术后2小时症状即完全缓解。,典型患者案例2,北京李先生，咳嗽、咳痰、喘息6年，表现为陈发性剧烈咳嗽，以夜间和晨起症状最明显，剧烈咳嗽后往往继发“哮喘”发作，表现为吸气性呼吸困难，有活动后胸闷、气短，夜间不能平卧，每天夜里咳嗽、憋醒45次，伴反酸、腹胀、咽异物感、咽疼、咽烧灼感、饮水呛咳、打鼾等症状。多年来一直按支气管哮喘、肺气肿治疗，只能暂时缓解症状，不能解决主要问题。行内镜下食管微量射频治疗，术后1周症状即明显缓解。,典型患者案例3,北京王先生，胸骨后疼痛伴胸闷3年，进食后症状加重，每次发作持续时间5-20分钟，含服硝酸甘油或速效救心丸可缓解胸痛症状，发作时有心电图改变，ST段轻度下移和T波倒置，无反酸、烧心。曾反复多次就诊于市内多家医院，进行了多项心血管方面的检查，并服用多种治疗心脏病的药物，仅能暂时缓解症状。慕名来我院就诊，诊断为胃食管反流病，给予耐信治疗，3天后症状基本缓解。,典型患者案例4,北京覃女士，咽部不适、异物感、咽痛、声音嘶哑、干咳5年，偶有反酸、烧心、胸骨后疼痛，一直按慢性咽炎治疗，效果不理想。由于夜间打鼾、呼吸暂停，曾被诊断为睡眠呼吸暂停综合症，并行手术治疗，术后症状缓解并不理想。在报纸上见到我院的宣传后，前来就诊，行内镜下食管微量射频治疗，术后1周症状即明显缓解。,大多数患者对胃食管反流病治疗存在误区,单纯改变饮食及生活方式就能控制症状； 确诊胃食管反流病之前，自行服用非处方药物； 3. 未经医师同意，自行停药。,总 结,后果：生活质量质量下降，并发症出现,胃食管反流病的治疗,药物治疗：最佳选择新一代PPI抑制剂、全面抑制胃酸。 外科手术和腹腔镜手术治疗。 内镜下微创治疗： 胃镜下微量射频治疗技术，近几年得到了国外医生和患者的充分肯定！,GERD诊治流程图,胃食管反流病治疗推荐流程图,注：初始治疗：PPI推荐采用标准剂量，疗程8周；