流行病学循证医学.ppt

循证医学,EVIDENCE-BASED MEDICINE,当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候， 按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗? 当各种建身保健的方法或处方不断出现，又有互相矛盾的时候，你对咨询者如何解释？如何帮助他们选择？,重新崛起-现代流行病学的三大支柱,吸烟和肺癌关系的病例对照研究 20世纪的前瞻性研究 1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验研究,现代流行病学,病 例 对 照,队 列 研 究,R C T,临床流行病学-随机对照试验,Randomized clinical trial,RCT 随机分组以最简单的方式解决了混杂的问题 安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚 是在人群中建立因果关系最可靠的方式, 因而成了评估医学干预效果的金标准,循证医学（evidencebased medicine，EBM）是20世纪90年代初发展起来的一门新兴交叉临床医学基础学科。其学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育，指导医师的临床实践和临床科研都有十分重要的意义，被誉为21世纪的临床医学。,有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。简而言之遵循证据的医学，实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见，采取医疗决策。 EBM强调，任何医疗卫生决策的确定都要基于科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策等等都应根据现有的最佳证据来进行。,EBM (evidence based medicine)概念,循证医学是一种有组织、有计划的集体行为，是对医学科学研究的二次研究分析。 当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验也起到指导临床实践的作用 。,广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括： 针对个体病人的循证临床实践 针对个体的循证卫生保健实践（ Evidence-based Health Care）循证卫生保健） 针对群体的循证宏观决策,EBM-产生的背景,信息与网络的迅猛发展 临床科研方法学兴起，临床证据的不断出现 知识爆炸、随时更新：内科医师要每天阅读19篇文章以掌握新证据 全世界：每年有约4万种生物医学杂志、200万篇生物医学文章 Meta分析引入临床研究 制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑,EBM-实践步骤（五步曲）,（一）提出问题 (二) 查寻科学的证据 （三）证据的严格评价 (四) 应用证据指导决策 (五）效果评价与改进完善,过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的发生率。 19871988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5和1.2)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。,临床证据-心肌梗死后心律失常应常规 应用I类抗心律失常药,临床疗效研究证据分级 级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验、系统分析。 级别：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。 级别：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列或配对病例对照系列。 级别：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。 级别：病例报告和临床总结及专家意见。,医学研究证据的分级,随机对照试验 Randomized Control Trial, RCT 评估医学干预措施的金标准,随机分组 (random allocation) 安慰对照 (placebo control) 盲法 (blinding or masking) 维持原随机分组分析（intention to treat analysis） 适当的样本量,Cochrane协作网的组织结构及其功能,国际Cochrane协作网指导委员会 全球209各Cochrane中心 11个方法学组 15个评价领域 51个Cochrane系统评价小组 Cochrane图书馆,Cochrane协作网的产品 Cochrane Library,Cochrane Database of Systematic Reviews （系统评价数据库） Database of Abstracts of Reviews of ctiveness（疗效评价文献数据库） Cochrane Central Register of Controlled Trials （对照试验中心注册数据库） Cochrane Database of Methodology Reviews （方法学评价数据库） Cochrane Methodology Register （方法学注册数据库）,系统综述（systematic review) 综合分析（Meta analysis）,Cochrane系统评价,以某一临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性定量合成，去伪存真，得出综合可靠的结论即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。,系统评价（Systematic Review, SR),全面收集全世界所有相关的研究 对所有研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行Meta分析 得出综合结论 提供尽可能少偏倚的科学证据 结果应用于临床实践及医疗决策,系统评价,综述,Meta-分析,From: Critical Appraisal Skills Programe (CASP), Oxford.,传统综述,综述的类型,综述的类型,叙述性文献描述（传统综述） 系统评价（系统综述） 二者都是对临床研究文献的分析和总结,举例：脑血管病的治疗,确定题目,查找文献,描述文献,总结文献,得出自己的结论,确定题目,联系评价小组,撰写计划书,制订纳入/排除 标准及检索策略,检索资料,评价每个研究,合成分析资料,得出科学结论,传统综述,系统评价,系统评价和传统综述的比较,联系 都是对临床研究文献的分析和总结。为某一领域或专业提供全面和最新的知识和信息，以便使读者在短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，获得解决某一临床问题的方法。,系统评价和传统综述的比较,注册和系统评价的基本步骤,确定题目和注册 与相关评价小组联系 撰写计划书（Protocol) 评审,合格后发表在CL 完成系统评价（Systematic Review） 评审,合格后发表在CL 定期更新,系统评价的基本内容,封面：题目、评价者、资助等 正文：摘要、背景、目的、选择文献的标准、检索文献的策略、系统评价的方法、研究的描述、方法学质量、结果、讨论、评价者结论、致谢、利益冲突。 参考文献：研究的参考文献、其他参考文献。 表格和图,Cochrane 系统评价的方法及步骤,提出问题 确定系统评价的目的，制定计划书 检索文献并选择研究 对纳入的研究进行质量评价 收集数据 分析资料和报告结果 解释系统评价的结果 更新系统评价,证据的来源,一级来源证据（原始研究证据）： -医学索引在线（美国，Medline） -EMBASE数据库 -中国生物医学文献数据库(CBM) -中国期刊全文数据库（CNKI-CHKD） 二级来源证据（二次研究证据）： -Cochrane图书馆 -最佳证据Best Evidence(美国） -循证医学评价（EBMR-Ovid公司） -指南数据库(Guidelines,英国)和国立指南数据库(NGC,美国) -进行中的研究注册目录（英国NRR，美国HSRProj）,检索资料的途径,电子数据库 期刊、电子光盘检索 参考文献目录 手工检索 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等 个人通信,Cochrane library, CL (Disc) Cochrane Controlled Trials Register (CENTRAL/CCTR) Medline/Pubmed /PubMed EMBASE (荷兰医学文摘） CBM（Chinese Biological Medicine Database , Disc) (中国生物医学文献数据库）,常用数据库 Databases,检索的基本步骤,制定检索策略 确定要检索的数据库 确定检索术语(mesh) 全面检索相关数据库 从检索到的文章的参考文献中再查找 手工检索核心期刊 联系个人、药厂、会议汇编等,选择研究 Selecting Studies,按照事先拟定的纳入和排除标准，从收集到的所有文献中检出能够回答研究问题的文献资料。 选择标准四要素：研究对象、干预措施、主要研究结局、研究的设计方案。,纳入和排除标准的制订,研究的设计方案：试验（临床对照）还是非试验（队列、病例-对照等）。 研究对象：年龄、性别、种族，明确疾病的诊断标准、病因、严重度，发病场所等。 研究结果：病死率、残疾率、发病率、生活质量等。 对照：对照的形式（内/外、空白/安慰剂、住院患者/普通人） 随机化：随机、半随机、非随机。 盲法：盲法、非盲法。 样本量、随诊率、随诊时间。 研究的年代。,选择文献步骤,收集的文献,粗筛：阅读题目及摘要,排除,可能合格的文献,阅读全文,排除,与作者联系,纳入,纳入,不肯定,排除,1.粗筛 2.阅读全文 3.与作者联系。,例：叶酸治疗脑梗死的研究,检出308个研究，293个被排除，在剩下的可能研究中，通过看全文，7个又被排除，最后只剩8个研究符合标准。 选择文献时，不单纯要看病例数量，设计质量高的研究，病例少，依然可以纳入。 依达拉奉，脑保护剂，日本的研究，纳入168例患者，但是在日本和中国目前认为是有效的，并进入了临床。 尿激酶溶栓，国家“九五”攻关课题，设计不严谨，不能在中华杂志发表文章，国外不认可尿激酶。,对纳入的研究进行质量评价 Assessment of study quality,主要是评价单个临床试验在设计、实施和分析过程中的系统误差（偏倚）和随机误差的程度，以及所做评价结果的实用价值与推广应用的条件。 内在真实性（internal validity) 外在真实性（external validity) 影响结果解释的因素（infactors）,研究结果 （result),真值 （True Ralue),误差 （Error),+,偏倚 （Systematic Error/Bias),机遇 （Random Error),内在真实性 Internal validity,单个研究结果接近真值的程度，受各种偏倚的影响情况。指一个研究的准确性。 临床试验的偏倚主要来源于四个方面： 选择偏倚（selection bias） 随访偏倚（attrition bias）、 实施偏倚（performance bias） 测量偏倚（measurement bias）,分配方案隐藏： 输入Review Manager软件 (Rev Man) 分配方案隐藏的分级 -A完善（adequate） -B不清楚（unclear） -C不完善（inadequate）,外在真实性 External validity,指研究结果是否可以应用于研究对象以外的其他人群，即结果的实用价值与推广应用的条件，主要与研究对象的特征、研究措施的实施方法和结果的选择标准密切相关。即研究的相关性、实用性、推广性。 与试验的纳入标准和排除标准有关。,评价文献质量的方法和指标,1. 评价方法：清单或量表。 2. 评价指标： 随机方法 分配方案的隐藏 组间基线的可比性 盲法（研究对象、实施者和测量者） 干预措施的描述 纳入和排除标准 失访问题及其处理 统计分析方法,运用质量评价量表进行评估 Jadad量表,收 集 数 据,制作表格，包括以下内容： 收集者姓名、编码，原始文献的题目、编号、出处等，收集数据日期。 研究的质量 研究设计类型、方法和过程的质量控制 研究对象：来源、诊断标准、纳入和排除标准 干预措施：干预的方法、时间和随访期时间、随访情况、统计方法 结局的测量：结局指标、测量方法、意向性分析、亚组分析。 资料收集的可靠性 两人以上评价 一致性检验 从研究者本人获取资料，补充研究报告,分析数据和报告结果,定性分析：描述每个原始研究的设计方法、研究对象、干预措施、研究结果、研究质量，输入Revman软件表格，了解纳入研究的情况和研究方法的严格性。 定量分析： 异质性检验：针对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验。 了解不同研究结果是否可以合并。 Meta分析：对可合成的研究结果进行定量合成。 敏感性分析：通过改变某些可能影响结果的重要因素，观察研 究合成结果是否发生变化，判断结果的稳定性和强度。,系统评价结果的解释,系统评价的局限性：各种偏倚。 论证强度：原始研究质量是否有重大缺陷，合成效应值的大小和方向、是否存在剂量-效应关系等。 结果的实用性：干预措施的利弊，结果的可推广性。 系统评价的经济学意义：对干预措施的利弊和费用进行卫生经济学评价。,Meta-分析图/森林图,结论的意义,包括实践意义和科研意义。 对系统评价的结果对临床实践的意义进行总结，对未来的科学研究具有什么样的价值进行概括。,更新系统评价 Update of SR,发表后的系统评价要随时接受反馈意见和信息，并作相应修改和完善。 每年均应查寻是否有新的临床试验，如果有，应根据系统评价的全过程重新进行评价，报告新结果。 定期更新系统评价是Cochrane系统评价与其他系统评价和Meta分析的主要区别之一。,The Cochrane Collaboration,,Cochrane协作网新信息的网址： http:/www. C 中国循证医学/ Cochrane中心网址： http:/www. Chinacochrane. org,EBM的发展-国外,20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前所未有的高度重视和日益普遍的应用，英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。循证医学的证据正在被政府所采纳、医师接受、公众了解。 1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Cochrane系统评价，即将各专业的RCT集中起来进行分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。 1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。 目前全世界已成立了209个Cochrane中心。 Cochrane协作网正是为循证医学寻找、创造、评价和提供证据的非盈利学术机构，成为推行和实践循证医学不可缺少的技术支持。,British Medical Journal编辑部在2000年初出版了Best C1inical Evidence(最佳临床证据)。这本书主要介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次。 美国医学会和British Medical Journal联合创办了Evidencebased Medicine杂志，这是EBM发展的又一里程碑。 目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证据。,近几年来，开始大力宣扬EBM思想,有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊 1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。 中国Cochrane中心于19