心电图的测量和正常数据.ppt

,心电图的测量和正常数据,一、心电图的记录,心电图记录于心电图纸上 标准走纸速度25mm/s 标准电压1mm=0.1mv,5mm=0.5mv,心电图振幅、间期和段的测量,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV 横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec,心电图测量,心率的测量 如心律规则，心率60R-R（或P-P）间期（s） 查表法 心率直尺 心律明显不规则，需采取多个心动周期进行平均计算,各波段振幅的测量 P波振幅的测量应以P波起始前的水平线为准 QRS、J点、ST、T和U波应以QRS起始部水平线为准 垂直测量各点到水平线的距离,心电图测量,各波段时间的测量 12导联同步心电图 P波和QRS波群应从最早的P波起点（或QRS）测至最晚的P波（或QRS)终点 P-R间期测量最早的P波起点到最早的QRS起点 Q-T间期应测量12导联中最早的QRS起点至最晚的T波终点 普通单导心电图 P波和QRS选择12导联中最宽的测量 P-R间期应选择12导联中P波最宽大且有Q波的导联测量 Q-T间期应取12导联中最长的计算,心电图测量,心电图测量心电轴,平均心电轴 概念 一般指QRS平均心电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，表明心室除极综合向量的电势方向和强度 心电图学上指的是空间向量环在前额面上的心电轴 除QRS心电轴外，还可测量P波和T波心电轴 心电轴测量方法 计算法，最常用 目测法 查表法 心电图机自动分析,心电轴的检测 determination of axis deviation,无人区，不确定电轴,心电轴测量计算法,30,I ,III ,通常可根据肢体、 导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位： 若、导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（090）；, ,心电轴测量目测法（一）,若导联出现较深的负向波，III导联为正向波，则属心电轴右偏；, ,心电轴测量目测法（二）,若I导联为正向波， 导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。此外，还可取其他二个互相直交的导联，例如导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。, ,心电轴测量目测法（三）,平均心电轴的目测法,尖对尖，向右偏；口对口，向左走,心电轴改变的临床意义,电轴左偏：见于左室肥大 横位心（肥胖、妊娠、腹水） 电轴极度左偏：见于左前分支传导阻滞 电轴右偏：见于右室肥大 悬垂心（正常婴幼儿、消瘦） 电轴极度右偏：见于左后分支传导阻滞,自心尖向心底方向观察，心脏可循其长轴作顺钟向或逆钟向转位,心电图测量心脏循长轴转位,正常位心脏 normal position,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,心脏循长轴转位 rotation on the long axis,左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈现左心室表面波型（波为主)。 右心室向左移动，左心室被推向后方，使V1 V4 ，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。,顺时钟转位,逆时钟转位,顺时钟转位 clockwise rolation,V1,V2,V4,V5,V6,V3, aVR,aVL aVF,逆时钟转位 counterclockwise rolation, aVR,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVL aVF,返回,正常心电图,二、正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,1.波：表示心房除极化，呈钝圆形或轻度切迹，在I、aVF、V4V6导联正向，aVR负向,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,宽度不超过0.12秒； 振幅在肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals, and segments,2. PR段（PR segment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动。,3. P-R间期（P-R interval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec,PR间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals and segments,4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.12sec,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals and segments,QRS complex,正常人V1、V2导联多呈rS型， RV11,标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上。R1.5mV、RaVL1.2mv、RaVF2.0mV。 aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mV。 aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。,QRS complex,低电压的概念 肢导低电压：六个肢体导联的QRS波群振幅绝对值之和0.5mv 胸导低电压：六个胸导联的QRS波群振幅绝对值之和0.8mv,QRS波群,5. 室壁激动时间（ventricular activation time, VAT）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.03sec，在V5V60 .05sec,VAT,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals and segments,Q 波,正常人Q波时间0.04s，avR除外 振幅同导联R波1/4 正常人V1、V2导联不应出现Q波，但可呈现QS型。,J point,Conception J point is on the isoelectric baseline, related to ST segment J point elevated : J point depressed:,6. ST段（ST segment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，代表心室缓慢复极过程,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals and segments,正常ST段为一等电位线，在任一导联压低0.05mv；ST抬高在V1、V20.3mv，V30.5mv，V4V6和肢体导联均0.1mv,7. Q-T间期（Q-T interval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.320.44sec,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals and segments,校正的Q-T间期,Q-T间期受心率影响 采用校正的Q-T间期：Q-Tc Q-Tc QT Q-Tc正常值：0.44s,8. 波（T wave）： 由心室快速复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals and segments,T波,、V4V6导联向上，aVR向下，、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2V6导联就不应再向下,T波振幅：除III、aVF、 aVL、V1V3导联外，T波的振幅不应小于同导联R哦的110,9. U波（U wave）：由浦肯野纤维复极化形成， T波后0.020.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低,正常心电图综合波、间期和段的图解 diagram of ECG complexes, intervals and segments,心房、心室肥大,心房心室肥大,肥大的含义 心脏肥大由心脏的前后负荷过重引起 心电图改变的原因 心肌纤维增粗、截面积增大，导致除极向量增大电压增高 室壁增厚、心腔扩大、心肌细胞变性，导致心肌激动传导时间延长时限延长 室壁肥厚劳损、相对供血不足，导致复极顺序改变继发性ST-T改变,心电图诊断心脏肥大的局限性 特异性和敏感性较低，原不如Echo，原因 左右心室的向量可抵消 其他原因也可引起相似的心电图改变 许结合临床资料和其他检查结果综合判断,心房心室肥大,（一）左心房肥大 left atrial hypertrophy,L.A.,V1,（一）左心房肥大 left atrial hypertrophy,P波增宽，时间0.12sec ,在、aVL导联最清楚，常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波” P波常伴有显著的切迹，呈双峰型，峰间距 0.04sec V1P波多呈双向，先正后负 P波终末负电势（Ptf）：V1导联P波负向波的振幅（mm）乘以时间（s），左房肥大时Ptf0.04mm.s,（一）左心房肥大 left atrial ypertrophy,（一）左心房肥大 left atrial ypertrophy,II,V1,（一）左心房肥大 left atrial hypertrophy,（二）右心房肥大 right atrial hypertrophy,V1,P波尖锐高耸，其电压0.25mV在、aVF导联表现最为突出, 称肺型P波 V1 P波可呈直立（电压0.15mV）或双向（振幅的算术和0.20mv) P波宽度并不增加 常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病(如ASD),（二）右心房肥大 right atrial hypertrophy,（二）右心房肥大 right atrial hypertrophy,P wave amplitude 2.5 mm in II and/or 2.0 mm in V1 (these criteria are not very specific or sensitive),右心房肥大 right atrial hypertrophy,（二）右心房肥大 right atrial hypertrophy,（三）双侧心房肥大 biatrial hypertrophy,（三）双侧心房肥大 biatrial hypertrophy,V1,表现为左右心房均肥大的心电图改变 P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV P波增宽，其时间0.11sec V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压0.15mV 见于各种心脏病晚期,（三）双侧心房肥大 biatrial hypertrophy,心室肥大,正常左室重量150200g，右室仅4060g 正常情况下左室占绝对优势 左室轻度肥大即可在心电图上表现出来 右室只有肥大到等于甚至超过左室重量时在心电图 上才表现的较明显,（一）左室肥大 left ventricular hypertrophy, ,V1 V2 V3,V4 V5 V6,（1）左室高电压表现 RV5（或RV6）2.5mV 或RV5SV14.0mV（男性） RV5SV13.5mV（女性）,V1 V2 V3,V4 V5 V6,（一）左室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高电压表现： R1.5mV RaVL1.2mV RaVF2.0mV或 RS2.5mV Cornell criteria: RaVL SV32.8mv(male) or 2.0mv (female), ,III,（一）左室肥大 left ventricular hypertrophy,（2）心电轴左偏。 （3） 常呈逆钟向转位 （4）QRS总时间0.10sec （0.12S）,V1 V2 V3,V4 V5 V6,（一）左室肥大 left ventricular hypertrophy,（一）左室肥大 left ventricular hypertrophy,（6）secondary ST-Tchanges：在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。,（一）左室肥大 left ventricular hypertrophy,（一）左室肥大 left ventricular hypertrophy,LVHStrain,（一）左室肥大 left ventricular hypertrophy,（一）左室肥大 left ventricular hypertrophy,（一）左室肥大 left ventricular hypertrophy,（一）左室肥大 left ventricular hypertrophy,（二）右室肥大 right ventricular hypertrophy,V1 V2 V3, ,V4 V5 V6,（1）右心室高电压表现 V1（或V3R）导联RS1 V5导联RS1或S明显加深 RV1SV51.05mV（重症可1.2mV） aVR导联RS或RQ1或 R0.5mV,V1 V2 V3,V4 V5 V6,右室肥大 right ventricular hypertrophy,（2）心电轴右偏90，重症110 （3）常见顺钟向转位 （4）QRS总时间一般正常 （5）VATV10.03Sec,右室肥大 right ventricular hypertrophy,（6）继发性ST-T改变在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损,V1 V2 V3,V4 V5 V6,右室肥大 right ventricular hypertrophy,（6）某些右室流出道肥厚或肺心病患者，右心室收缩期负荷过重，可引起严重右心室肥大表现为： V1导联r波极小（rS）或不出现R波（呈OS波） V5（V6）SR1 导联低电压（0.5mV）。,右室肥大 right ventricular hypertrophy,右室肥大 right ventricular hypertrophy,右室肥大 right ventricular hypertrophy,右室肥大 right ventricular hypertrophy,右室肥大 right ventricular hypertrophy,右室肥大 right ventricular hypertrophy,右室肥大 right ventricular hypertrophy,Pulmonary emphysema simulating anterior infarction,Acute cor pulmonale secondary to pulmonary embolism-S1 Q3 T3,双侧心室肥大 biventricular hypertrophy,左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图 仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在 如果左、右心室的除极过程存在时相的差别。则仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来,双侧心室肥大 biventricular hypertrophy,V1 V2 V3,V4 V5 V6,心室肥大 ventricular hypertrophy,心肌缺血与心肌梗死,心绞痛发作,右冠状动脉病变 right coronary artery disease（LAOV）,冠状动脉导管（coronary catheter） 右冠状动脉完全狭窄 （complex stenosis in the R.C.A.） 后降支（posterior descending artery）,右冠状动脉病变 right coronary artery disease（RAOV）,冠状动脉导管（coronary catheter） 右冠状动脉完全狭窄 （complex stenosis in the R.C.A.） 右室支（right ventricular branch） 后降支（posterior descending artery）,左冠状动脉主干狭窄 left main coronary artery stenosis,可引起左心室广泛心肌梗死，易发生猝死,左主冠状动脉病变 left main coronary artery disease（RAOV）,左冠状动脉主干狭窄 （stenosis in the L. main A.） 旋支（circumflex arterg） 左前降支 （L. anterior descending A.） 左缘支（obtuse marginal branch）,左前降支病变 left auterior descending coronary artery disease（RAOV）,左前降支狭窄（stenosis in L. anterior descending A.） 旋支（circumflex arterg） 左缘支（obtuse marginal branch）,冠状动脉左旋支病变 desease of the left circumflex coronary artery （RAOV）,冠状动脉导管（coronary catheter） 左冠状动脉主干（L. main A.） 左前降支 （L. axterior descending A.） 冠状动脉左旋支狭窄 （stenosis in circumflex A.） 0,心肌缺血 myocardial ischemia,冠状动脉供血不足（心肌缺血）绝大多数发生在冠状动脉粥样硬化的基础上 当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而在缺血区相应导联上产生ST-T改变 在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。 在心肌缺血时，根据缺血的严重程度、持续时间和缺血部位，大致可出现两种类型的心电图改变。,缺血型心电图改变1心内膜下心肌缺血 subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。,缺血区,缺血型心电图改变2透壁心肌缺血 transmural myocardial ischemia,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波（冠状T）,缺血区,心肌损伤 myocardial injury,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。 心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。, ,损伤型心电图改变1（ST压低） myocardial ischemia,心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。 当心内膜下心肌损伤时，ST向量指向心内膜，表现为ST段呈水平型或下垂型下移和J点下移，下移的ST段与R波的夹角90o, ,J,ST段压低的形态,心肌缺血,损伤型心电图改变2（ST抬高） myocardial ischemia（ST Elevation）,当心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌缺血）时，ST向量逆转，指向心外膜，表现为相应导联ST段抬高,心肌损伤,心肌损伤,变异型心绞痛：发作时，以ST段明显抬高（单向曲线）为特征，无异常Q波； 随着心绞痛缓解，STT随着恢复,心肌损伤时ST段抬高或压低的机理,在心肌缺血时，缺血部位细胞膜不内维持K梯度，造成细胞膜极化不足.,心肌缺血临床意义,上述STT波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 可见于 典型心绞痛发作发作性ST压低，T波倒置 变异型心绞痛ST抬高 也可见于心肌炎、心肌病或其它各种器质性心脏病等或电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。,心肌梗死 myocardial infarction,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失,心肌梗死基本图形1,“缺血型”T波改变 若缺血发生在心内膜面，表现为T波高耸而直立 若缺血发生在心外膜面，表现为对称性倒置的T波,心肌梗死基本图形1,缺血性T波改变 T波高尖，超急性期,心肌梗死基本图形2,“损伤型”ST段改变，表现为面向损伤心肌的导联ST段呈弓背向上型抬高，有两种解释 “损伤电流学说”，等电位线压低，相对性ST抬高 “除极受阻学说”，ST段绝对抬高,损伤型ST段改变，ST段弓背向上抬高,心肌梗死基本图形2,“坏死型”Q波改变，表现为面向坏死区的导联出现病理性Q波（宽度0.04s，深度1/4R）或呈QS波,心肌梗死基本图形3,心肌梗死基本图形3,下壁心肌梗死时，QRS起始向量背离梗死区而去，投影在II、III、aVF导联轴的负侧，出现Q波或QS波,心肌梗死基本图形3,心肌梗死基本图形的意义,缺血型T波改变最常见，但对心肌梗死的诊断的特异性较差 损伤型ST段改变对急性心肌梗死诊断的特异性较强，但亦可见于变异型心绞痛等其他情况 典型的坏死型Q波被认为是心肌梗死可靠的诊断依据，但对于治疗来说，为时已晚 心肌梗死图形的动态演变过程对于心肌梗死的诊断较心肌梗死的基本图形更为重要,心肌梗死的图形演变及分期,心肌梗死心电图除了特征性改变外，其随时间的图形演变对诊断具有更重要的意义 典型的心肌梗死心电图上分为4期 早期（超急性期） 急性期 近期（亚急性期） 陈旧期（愈合期）,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,超急性期：在冠状动脉闭塞10分钟到数小时内，发生心肌缺血和损伤的心电图改变，先出现心内膜下缺血表现为巨大高耸的T波，然后出现ST段呈上斜型升高,心肌梗死的图形演变及分期,急性期：梗塞后数小时至数天，可持续到数周（4周），从ST段弓背向上抬高呈单向曲线，出现坏死型Q波，至ST段基本恢复到等电线，T波倒置,心肌梗死的图形演变及分期,亚急性期：数周至数月（6个月），表现ST段恢复到基线，病理性Q波持续存在，T波逐渐由倒置较深变浅或表现慢性冠状动脉供血不足,心肌梗死的图形演变及分期,陈旧期：急性心肌梗死36个月之后或更久，心电图ST段恢复正常，T波恢复正常或持续倒置、低平，保持不变，残留病理性Q波，如为小面积的心肌梗死，可不遗留病理性Q波,心肌梗死的图形演变及分期,变化曲线,ST段,急性期 (数开至数周),近期 (数月),阵旧期 (数年),Q波,T波,早期 (数分至数小时),ECG波形,心肌梗死的图形演变及分期,超急性期 急性期，溶栓前,溶栓前 溶栓开始,溶栓中 溶栓中发生室颤,溶栓后2h 心梗后3d,心肌梗死的图形演变及分期,ST段升高持续6月以上，可能合并心室壁瘤,Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A. 梗死前 B. 梗死发生 （min-h）,QS型,C. 梗死发生 D. 梗死发生 （h-1day） （1week）,急性广泛前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,V1 V2,V4 V6,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2 V3 V5,急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2 V3 V5,急性后下壁心肌梗死 acute post-inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2 V3 V5,急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2 V3 V5,急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2 V3 V5,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2 V3 V5,急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, ,V1 V2 V3 V5,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2 V3 V5, ,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死发生后10d,V1 V2 V3 V5, ,急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction,心肌梗死的定位诊断,心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形（ST抬高或Q波）出现的导联而作出梗死部位的定位判断，其定位基本上与病理解剖定位一致,心肌梗死的定位诊断,心肌梗死的定位诊断,心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,前间隔梗死： V1V3出现坏死型Q波,V1 V2 V3,心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,前侧壁梗死： V5V6、出现坏死型Q波, V5 V6,心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出现坏死型Q波, aVL,广泛前壁梗死：I、aVL 、V1V6出现坏死型Q波,V1 V3 V5,心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波, aVF,心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction, aVF,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,V1 V2 V3,心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,高侧壁心肌梗死,心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,前壁心梗,心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,下壁 右室,心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,右室梗死,心肌梗死的不典型图形改变,非Q波心肌梗死 又称非穿壁性心肌梗死 少数心肌梗死局限于心内膜下，壁内或外膜下的心肌，未贯穿心室壁全层，因而不出现典型的病理性Q波 仅有ST段和T波改变，表现为开始时T波高尖，以后T波渐呈对称性倒置，直至恢复直立，ST段呈抬高或显著压低，符合梗死T波的演变规律，结合临床表现及血清酶的变化更有助诊断 多见于多支冠脉病变,非Q波型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V4 V4 V4,心电图改变,ST段压低 ST segment depression 出现深而对称的负向的T波 appearance of deep symmetrical negative T waves R波降低（和T波倒置） reduction of R wave voltage ( and T wave inversion ),非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,V1 V2 V4 V5 V6, ,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2 V4 V5 V6, ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死发生后1w,V1 V2 V4 V5 V6, ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死发生前,V1 V2 V4 V6, ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死发生后1h,V1 V2 V4 V6, ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死发生后3w,V1 V2 V4 V6, ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,ST-elevation/ Non-ST elevation MI,急性冠脉综合征 不稳定心绞痛 ST 抬高的心肌梗死 非-ST 抬高的心肌梗死 强调早期干预治疗 治疗策略不同 ST抬高: 溶栓；介入治疗 ；抗栓 非-ST 抬高:抗栓,心肌梗死合并其他病变,肌梗死合并束支传导阻滞心肌梗死合并右束支传导阻滞时，由于右束支传导阻滞的QRS波起始向量与正常相同，所以心肌梗死时仍可显示病理性Q波。心电图常具备二者的心电图特征，基本上不影响心肌梗死的诊断 但合并左束支传导阻滞时，则掩盖其梗死图形，应注意观察是否有心肌梗死时ST-T的一系列演变过程，并结合临床表现及血清酶的变化以助诊断 心肌梗死合并室壁瘤时，ST段持续抬高达半年以上,心肌梗死的鉴别诊断,单纯ST段抬高的疾病 早期复极综合征 急性心包炎 变异型心绞痛 出现异常Q波的疾病 脑血管意外 心脏横位，III或F导联出现Q波 肺心病或右室肥大在有些导联出现异常Q波 心肌病时也可出现Q波,鉴别要点 病史，有无胸痛或心脏病史 ST、Q及T波有无动态变化 心肌生化标志物 心肌酶 肌钙蛋白 肌红蛋白,心肌梗死的鉴别诊断,Type of AMI by ECG,7080 years, last century 透壁心肌梗死 非透壁心肌梗死 90 years, last century Q-波心肌梗死 非-Q 波心肌梗死 2001, now ST段抬高的心肌梗死 非ST段抬高的心肌梗死,心律失常,心律失常概述,定义：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、 传导速度与激动次序的异常。 按其发生原理，可分为： 冲动形成异常 窦房结起搏点本身激动的程序与规律异常 窦房结以外的其他部位产生激动即异位节律 冲动传导异常 激动起源异常和激动传导异常同时存在,心律失常分类（按机制分）,窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐,被动性：逸搏与逸搏心律,早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性 非阵发性与阵发性心动过速（连续3个以上，有房性、房室交界性和室性 扑动与颤动（心房、心室）,生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位,窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞,意外传导（超常传导、孔隙现象、维登斯基现象 捷径传导：预激综合征,心 律 失 常,激动起源异常,激动传导异常,异位心律,主动性,病理性传导障碍,按心律失常发生时的心率分 快速性心律失常 缓慢性心律失常 按心律失常病因发生的部位分为 窦房结性心律失常 心房性心律失常 房室结性心律失常 室性心律失常,心律失常分类,心律失常的心肌电生理,自律性 兴奋性 绝对不应期 有效不应期 相对不应期 总不应期 超常期 易颤期 传导性,冲动形成异常,自律性增加: 疾病 药物 交感神经系统过度兴奋 触发活动（triggered activity） 指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束浦肯野组织在动作电位后产生除极活动。,心律失常的主要机制折返,传导性与不应性不一致且至少有一个环形通路。 构成环路的一支存在单向阻滞 (通常为前向阻滞) 另一通道传导缓慢 阻滞通道的再次活动,心律失常的诊断,病史 体格检查 心电图检查 长时间心电图记录（动态心电图） 运动试验 食管心电图 信号平均技术 临床心电生理检查,正常窦性心律,窦性P波：、avF导联直立，avR导联倒置 心率：60100次/分 P-R间期 0.120.20 s P-R间期互差0.12 室内传导正常：即QRS时限在肢导联0.1s,胸导联0.11s,窦性心动过速,窦性P波 心率成人100bpm 或儿童（140bpm 或儿童（16岁） 120bpm P-R间期0.12秒 特点：心率多在100180bpm，逐渐开始逐渐停止，可伴发继发性ST-T改变,窦性心动过速,窦性心动过速,窦速的临床意义,原因： 生理性：活动、饮酒、情绪波动等 病理性：发热、甲亢、贫血、各种心脏病、心衰 药物因素：如应用阿托品、麻黄素或6542 处理原则： 去除诱因，治疗原发病因,窦性心动过缓,窦性P波 心率60次/分 P-R间期0.12秒 常伴窦性心律不齐,窦性心动过缓,窦性心动过缓,窦缓的临床意义,病因： 生理性：运动员、睡眠状态 病理性：中枢性、药物、全身代谢性疾病、电解质、心源性 处理原则： 无症状时动态观察 有症状时药物提高心率或起搏治疗,窦性停搏,较正常的PP间期为长的时间内无P波发生 同时无QRS波群或出现逸搏QRS 长P-P与窦律周期不呈整倍数关系,指窦房结由于某些原因不产生冲动,窦性停搏,窦性停搏,窦性停搏,较长时间的停搏可出现眩晕、黑朦、或意识障碍， 严重者发生抽搐（Adams-Stokes Syndrome）,临床意义： 常见于迷走神经张力过高者或颈动脉窦过敏者 也可见于：AMI、窦房结病变、药物影响（洋地黄 、奎尼丁等）,病态窦房结综合征,是由窦房结或其周围组织病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。在病窦综合征时，其病变不仅限于窦结，而是延及传导系统的下段，才出现心、脑等脏器供血不足的症状。 病因： 外在性因素：介入治疗或心脏手术等 内在性因素：冠心病、心肌炎及心肌病、退行性变、迷走 神经张力增高等,临床表现,Sick Sinus Syndrome：病人的临床表现主要与心动过缓有关： 神经系统症状：眩晕、晕厥、阿斯综合征发作等 循环系统症状：心悸、心绞痛、心力衰竭、 心律失常、猝死,病态窦房结综合征（SSS）,心电图特点 持续而显著的窦性心动过缓（心率50bpm） 窦性停搏或窦房阻滞 心动过缓心动过速综合征 房室交界区逸搏或逸搏心律，或房室交界区传导障碍（双结病变） 部分病人最后发展为慢性房颤,诊断及治疗,诊断： 详细了解病史： 动态观察心电图： 窦结功能的激发试验： 治疗：无症状时可动态观察，有症状时起搏治疗,临床意义 冠心病、心肌病、风心病、心肌炎、甲亢 下壁心肌梗死 特发性硬化性退行性变 治疗原则 药物治疗：临时应用，阿托品、异丙肾、麻黄素等 主要治疗：安置心脏起搏器,病态窦房结综合征（SSS）,起搏器,早搏,概念 是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的冲动激动心室 早搏发生机制 折返激动，主要的机制 触发活动 异位起搏点兴奋性增高 早搏分类 室性早搏，最常见 房性早搏 交界性早搏，较少见,早搏的几个概念,联律间期 指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距，折返途径、激动传导速度和异位机动起源点可影响联律间期的长短 代偿间歇 指提前出现的异位搏动代替了一个正常的窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。房早代偿完全，室早代偿不完全，交界性早搏多数完全 插入性早搏 指插入在两个相邻正常窦性搏动之间的早搏，又称为间位早搏,单源性早搏 指来源于同一个异位起搏点或有固定的折返径路的早搏，其联律间期和形态相同 多源性早搏 指在同一导联中出现两种或两种以上形态及联律间期不相同的异位搏动 频发早搏 指早搏5次分钟 二联律 三联律,早搏的几个概念,早搏的几个概念,代偿间歇图解,室性早搏,冲动起源于心室某个部位，最常见，心电图特点 提前出现的宽大畸形的QRS波，QRS时间0.12s 其前无相关P波，其后偶有逆行P波 代偿间歇完全 T波多与主波方向相反（继发性T波改变）,室性早搏,二联律,每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩,三联律,每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩,成对室性期前收缩,连续发生两个室性期前收缩称为成对室性期前收缩,间位性室性期前收缩,室性期前收缩出现于两个正常窦性搏动之间，无代偿间期,多形性室性期前收缩,同一导联内，室性期前收缩形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩,室性并行心律,配对间期不恒定 长的两个异位搏动间距是短的两个异位搏动间期的整倍数 可出现室性融合波,异位激动起源于心房，较常见，心电图特点 提前出现的P波，形态与正常的P波有差异 PR间期0.12s 多数P波后伴有正常的QRS波群 代偿间歇不完全 如果QRS增宽，称为房早伴室内差异性传导,房性期前收缩,房性期前收缩,P波提前出现，且形态与窦P不同,P波重叠于T波上未下传的房早,P波在T波上，且出现P-R间期延长及室内差异性传导,房性早搏的三种结局,房性早搏,房早伴右束支型差异传导,房性早搏,房早未下传,房性早搏,Complete VS incomplete pause,交界性早搏,起源于房室结、或结希区，较少见，心电图特点 提前出现的QRS波，与正常窦性者相同或略有变异 出现逆行P波（II、III导联P波倒置，aVR直立） P波可出现于QRS波群前、之中或之后，P-R0.12s，R-P0.20s 代偿间歇多数完全 QRS波群也可出现差异传导,交界性早搏,交界性早搏伴逆传P波,交界性早搏,早搏的临床意义与治疗,临床意义 生理情况：正常健康人、情绪激动、过劳、吸烟、饮酒等 心脏病：可见于各种心脏病如冠心病、高血压等 其他病理情况：上呼吸道感染、胆道疾病、电解质紊乱、 缺氧等 治疗 病因治疗 一般治疗 药物治疗：镇静药 受体阻滞剂 洋地黄 钙通道阻滞剂 射频消融治疗,异位性心动过速,概念 指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（可理解为早搏连续三次或三次以上出现），最常见的是阵发性心动过速 分类 房性心动过速 交界性心动过速 室性心动过速,室上性心动过速,阵发性室上性心动过速（PSVT),类型：包括房性心动过速和交界性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT）：占60 房室折返性心动过速（AVRT）：占30，即隐匿性预激 综合征 窦房结内折返性心动过速：占4 阵发性房性心动过速：占2,发生机制：主要机制是折返激动，通常由早搏诱发 房室结内折返性心动过速（AVNRT）：存在房室结双径路，径路：传导慢，不应期短；径路：传导快，不应期长 房室折返性心动过速（AVRT）：房室结外存在隐匿性房室旁路通道，此通道只能逆传 窦房结内折返性心动过速：类似于房室结内折返性心动过速 阵发性房性心动过速：心房内异位起搏点自律性增高所致，多伴有器质性心脏病,阵发性室上性心动过速（PSVT),schematic diagram of reentry 折返模式图,心动过速突发突止，心率150250次/分 节律绝对整齐 QRS形态与时限均正常，但发生室内差异传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS波群异常 P波为逆行型，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分（AVNRT），或P位于QRS之后（AVRT），P波与QRS波群保持恒定关系 通常由一个房性期前收缩触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作,阵发性室上性心动过速（PSVT),阵发性室上性心动过速（PSVT),阵发性室上性心动过速（PSVT),阵发性室上性心动过速（PSVT),阵发性室上性心动过速（PSVT),早搏诱发 PSVT,室性心动过速,发生机制：主要是折返激动引起,室性心动过速,心电图特点 QRS波群呈室性（宽大变形），0.12s，多数0.14s 心室率140200次/分 心室律基本整齐，RR互差一般在0.04秒以内 伴有继发性ST-T改变， T波与主波相反 可出现房室分离，心室夺获或室性融合波,室性心动过速,室性心动过速持续时间 30s，称为持续性室性心动过速,Ventricular tachycardia(VT) 室性心动过速,Ventricular tachycardia(VT) 室性心动过速,室速的诊断,重点是寻找室房分离（VT时占6075） 描记12导联心电图 长条记录最易显露P波导联（V1或下壁导联）的心电图 逆行P波数量少于QRS数量 ST-T形态的不规整提示室房分离 寻找心室夺获和室性融合波 食管导联心电图,心动过速频率：价值不大 心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤 心电轴：左偏或右偏倾向于VT，极度右偏几乎仅见于VT QRS时限：价值不大，一般说来，QRS越宽，VT可能性越大（RBBB型140ms，LBBB型160ms) 胸前导联QRS的同向性高度提示VT,室速的诊断,Brugada关于VT与SVT伴差传的鉴别,终止室速发作,伴血流动力学障碍时：直流电复律 伴心肌缺血时：利多卡因或普鲁卡因胺 洋地黄中毒时：停用洋地黄，并用利多卡因、补钾,非阵发性心动过速,特点 心动过速发作无突发突止的特点，而是渐起渐止 又称为加速性心动过速 分类 加速性房性心动过速 加速性交界性心动过速 加速性室性心动过速,加速性房性心动过速,其发生率较高 常伴有房室传导阻滞 其病因常为心肌梗死、肺部疾病、饮酒及代谢障碍 发作时间不定,加速性房性心动过速,心房率通常为100180次/分 P波形态与窦性者不同 常出现二度型或型房室传导阻滞 P波之间的等电线仍存在 刺激迷走神经不能终止心动过速 发作开始时