嘉定职业暴露后预防培训程华.ppt

暴露后预防（Post-exposure Prophylaxis,PEP）,定义： Any prophylactic treatment started immediately after exposure to a pathogen (such as a disease-causing virus), in order to prevent infection by the pathogen and the development of disease 为防止被病原体感染和进展为疾病，暴露于病原体后立刻开始任何预防性治疗的措施,进行暴露后预防的常见疾病,狂犬病 流感/禽流感 病毒性肝炎 布鲁氏杆菌 艾滋病 ,PEP为什么能阻止艾滋病的感染,艾滋病病毒的感染机制 艾滋病病毒的生活史 动物实验 基于灵长类动物（猴子）实验 流行病学证据 母婴阻断 回顾性的病例对照研究,2天,3-5天,艾滋病病毒通过粘膜进入细胞及全身播散的过程,PEP失败的案例,为什么要实施HIV PEP,不可治愈 进展很快 传染性强，而且有多种途径 一旦感染，终身服药 HIV的高危人群 由于职业原因，能够传染其他患者 是一种有效预防HIV感染方法,美国医务人员发生HIV职业暴露的人群分布,美国医务人员发生HIV职业暴露 的地点,美国医务人员发生HIV职业暴露 的性质,美国医务人员发生HIV职业暴露 的体液种类,HIV职业暴露的处理程序,受伤部位的紧急处置 风险评估 暴露源 部位 接触方式 程度 决策 是否实施PEP 方案选择 基本方案 扩展方案 定期随访 副反应 抗体检测 全程的咨询服务,受伤部位的紧急处置,伤口 在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液 用肥皂水或流水清洗伤口或污染的皮肤 不要刷洗，针刺的洞口不能吸允 消毒液清洗的有效性缺乏证据， 眼睛粘膜 大量流水和生理盐水冲洗 口腔粘膜 暴露后应立刻吐出，并多次用水漱口,HIV职业暴露的评估要素-1,途径： 经皮肤感染：0.3% (Bell, Am J Med, 1997). 经粘膜感染：0.09%(Ippolito et al, Arch Intern Med, 1993) 危险因素 可视带血设备：OR=6.2 用于动静脉的采血设备：OR=4.3 深部损伤：OR=15 病毒载量（1500拷贝）：OR=5.6,体液 确定有传染性：血液，组织，精液，阴道分泌液，乳汁 可能有传染性：脓液，脑脊液，羊水，心包积液，腹腔积液，胸腔积液，关节腔积液 无传染性：尿液，粪便，鼻涕，唾液，胃分泌液，痰，眼泪，汗液，呕吐物,HIV职业暴露的评估要素-2,不同暴露途径的艾滋病感染风险,评估中重要的概念,HIV阳性（类型1）：暴露源没有艾滋病症状，或者病毒载量小于1500拷贝； HIV阳性（类型2）：暴露源有艾滋病症状，或者是艾滋病病人，或者病毒载量超过1500拷贝，或者处于急性血清阳转期,评估中重要的概念,经皮肤侵入性暴露 轻度：实心针头，受伤较浅 重度：大的空心针头，受伤部位较深，能见到血液，用于动、静脉的设备 粘膜（眼结膜，鼻腔，口腔等）或不完整皮肤暴露 少量：几滴 大量：体液溅出 不完整皮肤暴露 皮肤炎症 皮肤擦伤 开放性伤口,HIV暴露评估及方案选择,评估中应注意的几个问题,如果暴露源的艾滋病状态未知，必须要考虑危险因素是否存在 即使信息不全面，也要及时作出判断，不需要等待完整的暴露源艾滋病感染信息（HIV快速检测除外），以免延误处理的最佳时机 评估者决定是否实施暴露后预防，但是否服药是由被暴露者本人决定 虽然暴露后预防用药在72小时内可以实施，但是并不意味其中的任何时间都是有效的，其原则是越早越好。 当被暴露者由于心理矛盾而犹豫服药时，评估者应该鼓励被暴露者立即服药，以后可以再次评估，决定是否继续服药。因为服药时间是PEP成功的关键,药物方案,基本方案 两种抗病毒药物（常使用核苷类逆转录酶抑制剂） 扩展方案 三种及以上药物 基本方案 + 核苷类逆转录酶抑制剂 基本方案 + 蛋白酶抑制剂 基本方案 + 非核苷类逆转录酶抑制剂 基本方案 + 融合酶抑制剂,美国CDC 推荐使用药物目录,ddC,美国CDC 不推荐药物目录,DLV NVP,欧美国家推荐预防性用药方案（2007年）,艾滋病检测规范（2009）,药物选择原则,预防效果 副反应（单种药物和药物的联合作用） 可及性 费用 被暴露者的特殊性（性别，妊娠，其他疾病）,主要药物的优点和副反应,不建议使用的药物,D4T : 线粒体毒性，TAMs耐药突变 ddI :需要空腹使用，有严重的胃肠道反应 DLV：欧洲注册没有通过由于效果原因，另外皮疹反应严重（30%） NVP：肝脏毒性（20%），严重的皮疹（20%）,需考虑特殊个体的药物,EFV：怀孕早期的孕产妇慎用 IDV：孕产妇慎用 D4T + 3TC: 适用于肾功能不全和贫血的个体,孕产妇实施PEP注意事项,怀孕本身不是拒绝PEP的理由 孕妇本人决定是否实施PEP PEP方案必须最大限度防止感染 已接受PEP的孕妇必须严格观察副反应的症状,国内推荐药物,基本方案 FTC + TDF (Truvada) AZT + 3TC (Combivir，双汰芝)（孕妇可用） AZT + FTC (Emtriva) 3TC + TDF 扩展药物 Lopinavir/r (Kaletra，克力芝) （孕妇可用）,暴露后预防药物使用时间,4周（28天）,随访和实验室检测,随访时间：1个月，2个月，3个月，6个月 实验室检测内容： 5次HIV抗体筛查（暴露后当即，每次随访） 生化检测（暴露后当即，被暴露者副反应/阳转体征） 病毒载量（被暴露者体征） 完成“艾滋病职业暴露个案登记表”,不明针头/医疗器具暴露后的处理,不明针头/器具的来源：垃圾箱，医疗废弃物箱，其他 发生职业暴露后感染情况：2例 （只是局限在医院内） 不明针头/医疗器具的HIV检测：不需要 是否实施PEP，根据本医疗机构