利尿药.ppt

10/4/2019,1,利 尿 药 及 脱 水 药 DIURETICS & DEHYDRANTS,张政 中南大学药学院药理学系 zzhang,利尿药 (diuretics),一类作用于肾脏的增加尿量的药物 增加Na+，Cl-等电解质与水的排泄，减少水钠潴留 用于治疗各类水肿，如心衰、肾衰、肾病综合征、肝硬化等；或非水肿性疾病，如高血压、高钙血症等,10/4/2019,3,肾单位 (Nephron) 的解剖结构与功能,皮质,髓质,10/4/2019,4,近曲小管 65% Na+/K+/Ca2+/Mg2+; 85% NaHCO3; 100% 葡萄糖，氨基酸 髓袢升支粗段 15 - 25% Na+/K+/Cl-；继发性重吸收Mg2+/Ca2+ 远曲小管 4 - 8% Na+/Cl-；在PTH作用下重吸收Ca2+ 集合管皮质段 2 5% Na+; 分泌K+，H+ 集合管髓质段 在ADH作用下水重吸收,肾小管主要部分及功能,10/4/2019,5,高效利尿药 high efficacy,袢利尿药 loop diuretics,碳酸酐酶抑制药 CA inhibitor,高渗利尿药 osmotic diuretics,噻嗪类 thiazides,保钾利尿药 K+-sparing,中效利尿药 moderate efficacy,低效利尿药 low efficacy,上皮Na+通道阻断药 ENaC inhibitor,醛固酮受体阻断药 ALDO antagonist,脱水药 dehydrants,药物效能,作用机制,利尿药分类,10/4/2019,6,碳酸酐酶抑制药,渗透性利尿药,袢利尿药,噻嗪类,醛固酮拮抗药,抗利尿激素拮抗药,腺苷,利尿药分类及作用部位,10/4/2019,7,袢利尿药 (loop diuretics),呋塞米 (furosemide，速尿) 依他尼酸 (ethacrynic acid, 利尿酸) 布美他尼 (bumetanide) 拉塞米 (torasemide),利尿作用迅速而强大 （高效能利尿药） 利尿作用较少受肾小球滤过率及体内酸碱平衡改变的影响 口服注射均有效,10/4/2019,8,袢利尿药 (loop diuretics),作用机制：抑制NKCC2 作用部位：髓袢升支粗段 效能： 高效,10/4/2019,9,呋塞米 (呋喃苯胺酸, 速尿, furosemide),【药代学】 吸收：口服吸收迅速，生物利用度为50 - 70%，20 - 30min起效， 1 - 1.5h达高峰，维持6 - 8h；静脉注射2 - 5 min起效， 30 min达高峰，维持4 - 6h，半衰期为1h 分布：血浆蛋白结合率95 - 99% 消除：原型肾排为主 （滤过或分泌），胆道排 1/3，不易蓄积,Loop diuretics,10/4/2019,10,furosemide,【药理作用】 利尿作用 强大迅速 对肾小球滤过低下和其它药无效的病人有效 尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+, 其中Cl-排泄量多于Na+,10/4/2019,11,急性肺水肿（首选） 急性左心衰引起,利尿 血容量 回心血量 前负荷,扩张容量血管 左室充盈压 前负荷,心功改善，缓解肺水肿,脑水肿 对合并左心衰者尤为适用 利尿作用 血液浓缩 血浆渗透压 消除脑水肿,furosemide,【临床应用】,10/4/2019,12,严重水肿 其他利尿药无效的严重水肿病人，对一般水肿病人不宜常规使用 心性水肿 充血性心力衰竭 泵功能 回心血量，静脉系统淤血 水肿 首先出现于下垂部位 肝性水肿及腹水 肝硬化 醛固酮灭活水钠潴留；营养不良 血浆蛋白合成 血浆胶体渗透压 水肿 多以腹水为显著 肾性水肿 肾病综合征，慢性肾衰 蛋白尿 血浆胶体渗透压 水肿 首先出现于眼睑部及面部,furosemide,10/4/2019,13,防治急性肾衰 冲洗肾小管，防止肾小管萎缩坏死 增加血流量，改善缺氧；对甘露醇无效者有效 高钙血症 抑制Ca2+重吸收，血钙 排毒 （结合输液） 巴必妥、水杨酸、溴剂、氟化物、碘化物中毒时强迫利尿排毒,furosemide,10/4/2019,14,【不良反应】 水电解质紊乱 过剧利尿引起 低血容量 低血Na+, 低血K+ 低血Ca2+, 低血Mg2+ 低血氯性碱中毒 高尿酸血症 利尿 血容量 尿酸经近曲小管的重吸收 与尿酸竞争排泄,furosemide,10/4/2019,15,耳毒性 大量静脉注射时易发生；与内耳淋巴电解质成分改变有关，亦与耳蜗毛细胞损害有关；忌与氨基苷类抗生素合用 其它 恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血；粒细胞减少，血小板减少，溶血性贫血；致畸,furosemide,10/4/2019,16,依他尼酸 (ethacrynic acid) 结构与呋塞米不同；作用、 适用、不良反应同呋塞米 耳毒性强，现已少用 消化道不良反应多,布美他尼 (bumetanide) 利尿作用最强 作用方式及部位同呋塞米 用于顽固性水肿及呋塞米无效者 耳毒性小,袢利尿剂,10/4/2019,17,类噻嗪 (thiazides-like diuretics),中效利尿药 效价：氢噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊甲噻嗪 (最强),氢氯噻嗪 (hydrochlorothiazide) 氯噻嗪 (chlorothiazide) Bendroflumethiazide Methyclothiazide Polythiazide Trichlormethiazide Hydroflumethiazide,吲达帕胺 (indapamide) 氯噻酮 (chlortalidone) 美托拉宗 (metolazone) 喹乙宗 (quinethazone),噻嗪 (thiazides),类噻嗪 (thiazides-like diuretics),噻嗪 (thiazides),10/4/2019,18,噻嗪和类噻嗪 (thiazides),作用机制：抑制NCC (Na+-Cl-共转运体) 作用部位：远曲小管开始部位 效能： 中效,10/4/2019,19,【临床应用】 治疗水肿 轻，中度心源性水肿疗效较好 注意补K+和调整强心苷剂量，以防血K+过低而引起强心苷中毒 肾性水肿 肾功能损害程度轻者疗效好，重者效差 肝硬化腹水 与螺内酯合用，以防血K+过低诱发肝昏迷,噻嗪,10/4/2019,20,高血压 治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合用，可减少后者剂量，增强疗效，减少不良反应 尿崩症 对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效 ？ 降低尿量达50% 排钠致血浆渗透压下降而减轻口渴感；血容量下降致近端小管水重吸收增加；远曲小管尿液稀释功能下降致尿液渗透压升高 高尿钙伴有肾结石,噻嗪,10/4/2019,21,【不良反应】 噻嗪类毒性较低, 但长期应用时可引起下列反应： 电解质紊乱 低血Na+，低血K+， 血Mg2+，低血Cl- 高尿酸血症 利尿 血容量、细胞外液 近曲小管对尿酸再吸收 诱发或加重痛风发作，故痛风病人慎用,噻嗪,10/4/2019,22,高脂血症，高血糖 血清TG及LDL ，胆固醇 ，HDL 高血脂症者慎用 血糖 糖尿病患者及糖耐受测试异常者慎用 其它 胃肠道症状、过敏反应、溶血性贫血、血小板减少、光敏性皮炎、急性腮腺炎,保钾利尿药 (K+-sparing diuretics),上皮Na+离子通道阻断剂 氨苯喋啶 (triamterene) 阿米洛利 (amiloride) 醛固酮受体阻断剂 螺内酯（安体舒通, antisterone）,尿Na+，Cl-排出增加；H+，K+排出减少 共同的副作用是高血钾症,保钾利尿药 I (K+-sparing diuretics),氨苯喋啶 (triamterene) 阿米洛利 (amiloride),作用机制：抑制ENaC （上皮Na+离子通道） 作用部位：远曲小管末端及集合管 效能： 低效,保钾利尿药 II (K+-sparing diuretics),螺内酯 (spironolactone) Eplerenone,作用机制：抑制醛固酮受体 作用部位：远曲小管末端及集合管 效能： 低效,10/4/2019,26,保钾利尿药 (K+-sparing diuretics),螺内酯 (spironolactone) 与醛固酮升高相关的顽固性水肿如肝硬化，肾病综合征 充血性心力衰竭 阿米洛利 (amiloride) & 氨苯喋啶 (triamterene) 顽固性水肿,10/4/2019,27,管腔-尿液,间质-血液,近曲小管,碳酸酐酶抑制剂 (CA inhibitor),作用部位：近曲小管及肾外 作用机制：抑制碳酸酐酶 效能： 低效,乙酰唑胺 (acetazolamide) 布林唑胺 (brinzolamide) dorzolamide,10/4/2019,28,常用利尿药,碳酸酐酶抑制药 (carbonic anhydrase inhibitor),【临床应用】较少作为利尿药，但有特殊用途 青光眼：减少房水生成，降低眼内压 急性高山病 碱化尿液：尿酸 ( pH 6.0 - 6.5) ；胱氨酸 (7.0 - 7.5) 纠正代谢性碱中毒：心衰病人使用利尿剂过多所致,【不良反应】 过敏反应；代谢性酸中毒；尿结石；低钾,10/4/2019,29,渗透性利尿药 (Osmotic diuretics),特点: 不易被代谢 不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过，不易被肾小管再吸收 作用：脱水、利尿,常用利尿药,甘露醇 (mannitol) 山梨醇 (sorbitol) 高渗葡萄糖 (glucose),脱水药 (Dehydrants),=,10/4/2019,30,【药理作用】 脱水 口服不吸收；静脉注射不易通过毛细血管壁，血浆渗透压，组织水向血浆转移，颅内压眼内压 利尿,渗透性利尿药,循环血量,肾血流量 滤过（不吸收） 小管内渗透压 尿量,抗利尿激素、醛固酮 尿量,血浆渗透压,10/4/2019,31,【临床应用】 脑水肿 （首选） 青光眼 术前或青光眼急性发作 预防急性肾衰 通过脱水减轻肾间质水肿；维持尿量而稀释肾小管内有毒物质 【不良反应】 静脉注射过快，出现眩晕、头痛、视力模糊 心功不全，活动性颅内出血,渗透性利尿药,10/4/2019,32,低渗,高渗,常用利尿药,渗透性利尿药作用部位,10/4/2019,33,利尿药种类及作用部位,10/4/2019,34,各类利