《肩部慢性损伤》.ppt

肩部常见慢性损伤 浅谈,JXY 2015-03,肩部疼痛病因,劳损、慢性损伤、退变,肩部因素,肩外因素,肩痛,神经原性,内脏相关性,风湿病,肿瘤,结核、感染,肩部疼痛原因,肩痛的常见原因： 1.肩部原因 过度劳损的中老年人，骨、软组织退行病变 频繁活动的职业者，打铁、园艺、上肢运动 肩部外伤后治疗不当 2.肩外因素 颈椎病，心、肺、胆道疾病等放射到肩部牵涉痛，全身系统使肩部肌肉痉挛、缺血。,肩部损伤,肩部损伤： 急性损伤：锁骨骨折，肩锁关节脱位，肩关节脱位 ，肩胛骨骨折 ，肱骨外科颈骨折，肱骨大结节骨折，肩锁韧带损伤，喙肱韧带损伤，肱骨头隐性骨折 慢性损伤：肩周骨质、肌腱、滑囊、韧带、关节囊等慢性损伤引起肩部疼痛、功能障碍的一组慢性疾患的统称。常见肩撞击综合症、肩袖撕裂、肱二头肌长头肌肌腱炎、钙化性肌腱炎 教科书：肩周炎（五十肩、冻结肩）功能锻炼、一年左右能自愈？观点：应先检查分类，再做相应处理！,诊疗顺序,诊疗顺序： 急性损伤：询问病史-体格检查-影像检查-对应治疗 慢性损伤：询问病史-体格检查-理疗（针灸、按摩等）？止痛？打封闭？告病人功能锻炼？会做影像检查（X线、CT、MRI）吗？,建议,肩部疼痛、功能障碍请做影像检查,重视肩部慢性损伤,急性损伤：外伤、事故、纠纷，医生、病人、家属都重视，也较容易诊断。注意：肩锁关节半脱位，肱骨大结节隐形撕脱骨折，肩关节后脱位等,慢性损伤：不重视易误诊-不恰当的治疗-加重病人病情-医疗纠纷 打开PACS 外伤 外伤复查,慢性损伤概述,肩关节骨质（肩峰、肱骨大结节、结节间沟）、软组织（肌腱、韧带、滑膜囊、关节囊）慢性损伤、退变而引起的无菌性炎症，以肩关节部疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现。 由于治疗的不同，“肩周炎”的名词已被“肩部撞击综合征”、“肱二头肌长头腱鞘炎”、“肩袖慢性损伤（冈上肌腱炎）”、“肩峰下滑囊炎 ”、“ 冻结肩”等具体定位定性名词所取代。 大多数人右手优势型，慢性损伤右肩部多见。 肩部慢性损伤以日积月累的轻微损伤较多，多系局部过度劳损。,肩部常见慢性损伤,肩部撞击综合症 肩袖慢性损伤（充血水肿、部分撕裂、完全撕裂） 肱二头肌长头腱慢性损伤（滑膜炎、部分撕裂、完全撕裂） 钙化性肌腱炎,解剖学特点,肩关节是全身最灵活活动范围最大的关节。 关节盂小而浅，关节头大，仅1/4被包绕，关节囊薄弱而松弛。 关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。 肌腱的血液供应差。 运动幅度大，活动频繁。 易退变易慢性损伤。,肩部关节,三个解剖关节：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节 两个关节样结构：肩肱关节（肩峰肱骨间关节、第二肩关节、肩峰下间隙）、肩胛胸壁关节生理性关节具有关节功能 肩部运动是各关节的协调运动，任何关节受伤，都将影响肩的功能障碍,相关解剖-锁骨、肱骨,中外1/3交界 前面观 后面观 外科颈,相关解剖-肩胛骨,前面观 后面观 外侧面观 肩峰（肩胛冈外侧延续）喙突（肩胛骨指状突起） 关节盂上窄下宽小而浅,相关解剖-肩袖,肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四条肌肉肌腱，象袖子一样包裹肱骨头 前方：为肩胛下肌腱 上方：为冈上肌腱 后方：为冈下肌腱和小圆肌腱,作用：参与运动，悬吊肱骨头，稳定肩关节。,相关解剖-肌肉肌腱-肩袖,前面观 后面观,冈上肌起自肩胛骨的冈上窝，向外经肩峰、滑囊、喙肩韧带的下方，跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。细长且跨度大，活动频繁（使肩关节外展、上举），又是肩部肌肉收缩力量的交汇点，冈上肌肌腱血供差最易受损。,相关解剖-韧带,喙肩韧带 喙肱韧带 喙锁韧带 肩锁韧带 肱横韧带,相关解剖-喙肩弓（肌腱门）,喙突与肩峰之间由喙肩韧带连结，外侧面观-像弓架于肩上方，防止肱骨头向内上方脱位。,相关解剖-肩峰下间隙,肩峰下间隙(关节) 又称“第二肩关节”上界：喙肩弓 下界：肱骨头；间隙：肩峰下滑囊、冈上肌腱、喙肱韧带关节囊、肱二头肌长头腱等结构。 肩峰下三角肌下滑囊是人体最大的滑囊，位肩峰、肩袖（冈上肌腱）囊内少量滑液起润滑作用，以减轻肩袖与肩峰之间的摩擦。保护冈上肌腱、肱二头肌长头腱,冠状位切面,相关解剖-肩峰形态,侧面观-X线Y位片 平状 17% 曲状 43% 钩状 39%（前部钩状） 70% 钩状肩峰合并 有肩袖损伤,相关解剖-骨韧带隧道,肱二头肌长腱起于关节盂上方盂上结节，经肱骨结节间沟的骨韧带隧道，此段是炎症好发之处。被喙肱韧带、肱横韧带固定于肱骨的结节间沟。 滑膜鞘-非裸奔,肩部撞击综合症,概念：肩部上举、外展时，肩袖和肩峰下滑囊在肩峰和肱骨大结节之间受到挤压，频繁反复摩擦、撞击引起冈上肌腱、肩峰下滑囊慢性损伤。 病因：钩状肩峰，肩峰骨质增生，肱骨大结节增生，喙肩韧带肥厚，肩峰下滑囊退变（纤维化、粘连、钙化），关节囊退变。间隙变窄！ 临床：占肩疼痛首位，多见于慢性劳损的中老年人或肩部过度使用的职业者,疼痛弧,典型体征-是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧（60120），而被动活动疼痛明显减轻甚至完全不痛。,X线检查-外展位,正常大结节顺利通过肩峰 发生撞击,X线片表现,X线Y位片: 钩状肩峰下骨刺（喙肩韧带附着点） 肩峰位置低、肱骨头上移 肩峰前端下缘、肱骨大结节增生硬化 肩峰下间隙变窄7mm（正常713mm）,肩峰、大结节增生,钩状肩峰、骨刺,肱骨头上移、肩峰下间隙窄,肩峰下骨质增生-间隙变窄,X线片 CT矢状位,MR表现-冠状,肩袖损伤表现 喙肩韧带增厚 肩峰形态改变（钩状肩峰）,MR表现-矢状,.,冈上肌肌腱受压 凹陷,正常 圆隆,肩袖慢性损伤,常见于中老年人和爱好运动的人。 继发于肩部撞击综合症（约占90%），肩峰下滑囊炎，慢性劳损，肩部退变（韧带肥厚松弛），过度使用职业者运动员，多数肩袖撕裂与急性损伤无关。 易伤部位：冈上肌腱肱骨大结节附着处上方约 1cm处（活动度大，缺血区） 病理三期：一期：水肿出血（保守治疗可恢复） 二期：纤维化变性（发生纤维化和肌 腱炎，肩峰下滑囊增厚纤维化，肌腱活动空间减小，病情加重） 三期：断裂（部分撕裂或完全撕裂，急性液体填充- 6个月脂肪浸润，钙化） 三期需手术治疗 MRI敏感性及特异性都较高，是肩袖损伤的首选检查方法。,肩袖解剖,前面观,后面观,肩胛下肌,肩锁关节,肱骨大结节,喙突,冈上肌,冈下肌,小圆肌,肩袖的MRI解剖-矢状位,肩胛下肌,肩袖（冈上）损伤-示意图,肩袖损伤病理3级： 级：充血肿胀，保守治疗可恢复 级：纤维化变性，不可复，保守or手术 级：部分撕裂or完全撕裂，不可复，成型修补术,肩袖损伤-充血肿胀,肿胀 T2-FS 正常T2WI,肩袖损伤-部分撕裂,关节囊面部分撕裂,部分撕裂 T2-FS 正常T2WI,肩袖损伤-完全撕裂,冈上肌腱回缩，肩峰下滑囊大量积液并与关节腔相通,断裂 正常,肱二头肌长头肌腱慢性损伤,常见病变： 滑膜炎：水肿出血 、 纤维变性、腱鞘增厚、鞘内积液。 部分撕裂： 连续性部分中断。 完全撕裂： 骨韧带隧道内肱二头肌长头腱完全断裂。 脱位： 肱二头肌长头腱肌腱滑脱于结节间沟外。 除滑膜炎外常需手术治疗,肱二头肌长头腱：当肩关节活动时，在骨韧带隧道内滑移。 1、撞击性：可继发于撞击综合症。 2、磨损性：骨韧带隧道狭窄，滑膜炎等肌腱长期遭受磨损而发生程度不同病变。 肩部疼痛、活动障碍常见原因之一。结节间沟处压痛。,影像检查,X线结节间沟切线位、CT扫描：骨质增生硬化，结节间沟变窄。 MRI：显示滑膜积液，肌腱肿胀、撕裂。,肱二头肌长头腱滑膜炎-肿胀,肌腱滑膜炎:肌腱肿胀并信号增高,肿胀 正常,肱二头肌长头腱滑膜炎-积液,正常 滑膜鞘内积液,肱二头肌长头腱-部分撕裂,肱二头肌长头腱部分撕裂,肱二头肌长头腱-完全撕裂,断裂 连续,肱二头肌长头肌腱-脱位or断裂？,结节间沟内长头腱缺如,存在 却如,X线片,先天变异：籽骨、副骨 永存骨骺 骨质增生：肱骨大结节 骨质增生 撕脱骨折：肱骨大结节 撕脱骨折 。,钙化性肌腱炎,钙化性肌腱炎：钙盐沉积在肌腱内，原因 不清，可能与外伤后出血、慢性损伤有关，可累计多数肌腱，常发生在冈上肌腱，冈上肌腱钙化是引起肩部疼痛和障碍的常见原因之一。 X线正位片：肱骨大结节上方1cm冈上肌腱内蓬松状或致密状钙化沉积物。 中山大学梁碧玲教授发现：蓬松的钙化10-14天可吸收，致密的钙化常无症状。 治疗：局麻后，超声或透视引导下，用针尖拨碎钙化块，使之进入肩峰下滑囊，吸收；流行关节镜下取出。,钙化性肌腱炎,冈上肌腱钙化 肱二头肌长头腱钙化,钙化性肌腱炎,传统意义的肩周炎-冻结肩,又称五十肩，是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。是肩周肌、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。 特征：急性期-冻结期-恢复期：肩部疼痛和功能障碍逐渐加剧，数月甚至更长时间，疼痛逐渐消退，功能慢慢恢复，1年左右可自愈。 女性多于男性，50-60岁患者，左肩多于右肩，多见于体力劳动者 老年性变性基础 关节囊粘连 关节疼痛和功能障碍。,小结,肩关节常见慢性损伤 肩部撞击综合症 肩袖慢性损伤 肱二头肌长头腱慢性损伤 钙化性肌腱炎 建议：肩部疼痛、功能障碍请及时做影像检查！,讨论1-1,病例讨论1-2,讨论2,讨论3,讨论3,T2-FS,讨论4-1,讨论4-2,前,后.后,后,影像学检查方法（X光平片）,优点： 整体观好，方便快捷，利用复查 骨折、脱位显示好关节脱位 软组织钙化