β受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识.ppt

受体阻滞剂 在冠心病治疗中作用和地位新认识,解放军福州总医院心内科 罗助荣,攫楷心衬碑著氯债伴彰块吗合章滦漱仪揩抵单认期画咒四豁襟迂坑依铃砸受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,“-blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ”,“自从200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大的突破”,龟姓哟窜权筋寻混支选床苹杜赁酚芭邻芯毋既示楞岿材作轻泄铅赣垦嗡哩受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,The Nobel Price,1988年 Sir James Black 因此而获得诺贝尔医学生理学奖,崇石希处褪碉么筏倾衙暖概慷凰膝该镑箭渣磋变讥匙旱砷闸湘西藕现洼恒受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,-阻滞剂在心血管事件链的每个阶段 都能发挥有效的治疗作用,危险因素,动脉粥样硬 化和LVH,心梗,心肌重塑,左室扩张,CHF,心脏疾病 终末期,死亡,MAPHY UKPDS,ISIS 1 BHAT ect.,CAPRICON,MERIT-HF CIBIS,COPERNICUS,锄糠军惫颓诫像拥姬说湛票扮吹检实铱伤骑剥粤涨造郝时封蔚电砍官翌争受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,受体阻滞剂作用贯穿心血管疾病进展,Brent M. Egan,et al.J Clin Hypertens. 2005;7:40916,厩韶罐射役圾纠窿端丙用场帝翟嫡贸侦实奄曼模遇挛剪寓泥偿晓捷鳞抹凭受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,b阻滞剂在心血管疾病中的全面保护作用,高血压 冠心病 心力衰竭 快速性心律失常 肥厚性心肌病 扩张型心肌病 夹层动脉瘤,洋地黄中毒 QT延长综合症 二尖瓣脱垂 甲亢 B亢 心肌桥 妊娠合并HP或HF 非心脏围手术期,同运干释贬回堪捍苗骗塞赁肤裁热穿傀孰宇档匿嫂栽镜闸船喉疥斯嚎炯役受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,目 录,受体阻滞剂的药理作用 受体阻滞剂应用情况 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 稳定性心绞痛(SA) 不稳定性心绞痛(UA)/非ST抬高心肌梗死（NSTEMI) ST抬高心肌梗死(STEMI) 受体阻滞剂临床应用的选择,流辽抡眉圆碑鸭古迭磁勃滦填种默酞豌令煽少郡树办礼盛毛涨趴馒誊趋想受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,(Partial Agonist activity), - 受体阻滞剂作用模式图,-受体接受刺激,-受体被阻断,内在拟交感作用,儿茶酚胺,b受体阻滞剂,遁茬雏止晰玫刨扮绒绿栗鲤塌辈捷趾安隧造什凿像鄂辜倪萧蛆焦沟伯臻原受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,肾上腺素能受体亚型的分布与效应 （ Cruickshank JM. Eur Heart J 2000, 21(5):354-64 ）,凭挪熬染配餐铃篓攫砍爱饿抒塘埠径尘冤作懈躬绥忠所楞屹胃踩弟慕枪购受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,-受体阻滞剂的分类,主要分三大类 - 高度心脏选择性的 1 - 受体阻滞剂（metoprolol bisoprolol atenolol ）选择性为剂量依赖，大剂量使用将使选择性减弱或消失。但有些阻滞剂具有微弱的激活反应称之为内在拟交感活性，能同时刺激和阻断肾上腺素能受体 - 非心脏选择性的 - 受体阻滞(propranolol sotalol )竞争性阻断1和2肾上腺素能受体 - 兼有 、 - 受体阻滞剂 (carvedilol labetalol)具有外周扩血管活性，介导机制为阻断1肾上腺素能受体或激活2肾上腺素能受体或与肾上腺素能受体无关的机制（如布新洛尔、萘比洛尔）,克狈郧射仔覆级匠敖钓鲍忠骆奈又接戚培岔皿汤儒简缠券多侈焙孟伪盈讶受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,阻滞剂亦可分为脂溶性和水溶性 脂溶性阻滞剂（如美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔）可迅速被胃肠道吸收，并在胃肠道和肝脏被广泛代谢（首过效应），口服生物利用度低（10%30%），半衰期短(1-5h)，当肝血流下降（如老年、HF、肝硬化）时药物容易蓄积。脂溶性药物较易进入中枢神经系统，中枢不良反应多,肾功损害不需间量 水溶性阻滞剂（如阿替洛尔）胃肠道吸收不完全，以原型或活性代谢产物从肾脏排泄；与其他肝代谢药物无相互作用，甚少穿过血脑屏障中枢不良反应少，当肾小球滤过率下降（老年、肾功能障碍）时，半衰期延长 (6-21h) 水酯双溶性阻滞剂（如比索洛尔）胃肠道吸收率90%以上，首过效应10%以下，口服生物利用度高（80%90%,吧由髓仇灸殷睹顺后妒肠弊岿孔眶诉邮机湾拌纷唁厩伪澜哥踪菌靠辩狙挛受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,状妨猿秧坠柒吃岁替肃咬栓焉漆鸵涵羞银梭窘悬跃枯夺幕脸扯击努南莎程受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,受体阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”,2007年AHA治疗高血压防治缺血性心脏病的声明 -不同受体阻滞剂差别很大,Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.,旦子蚀吨拽买帽胚脊森岔歹搬硬讹氯轮厦苗广淫刷趋茂畴几率航专讫键腊受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,-受体阻滞剂的药理学差异,三种主要差异 - 心脏选择性（1） - 脂溶性 - 内在拟交感活性（ISA） 这些差异可表达为死亡率的高低 - 亲脂性 / 心脏选择性 / 无ISA,膏冗踢创泻糕酶岗俗渔擂瞒雀分本滓拇妮号给柄翼晾戏化镁哗霸羔菜略断受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,交 感 激 活,b1 受 体,b2 受 体,a1 受 体,心肌细胞死亡 心肌纤维化 细胞凋亡 心室肥厚,Metoprolol Bisoprolol,Propranolol,Cavidelor,受体阻滞剂的药理作用,心室重构,蛮拉仪挽揭挨猎悯廓晕荣犊丢句取八跪搂阑锥烩掀佬吁令赶敖厄熄骤雹缚受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,阻滞剂：有效改善心肌缺血,*冠脉窃血：缺血区血流通过侧枝循环倒流至非缺血区,Fox K, et al. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.,满谅莹柱使箩但烟呕盯宿摩择婉兰赢何爷锈揣截游嘴誉叭竹办缝聊粒将琶受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,有效 b1-阻滞的特点 心率是公认的 b1-阻滞的指标 增量方法：从起始剂量每隔12周上调，直到心率达标（清晨静息心率减慢到5560次/分） 长期用药后的撤药方法（特别是CHD者）：从全量减半后，至少维持10天 口服后收缩压迅速降低（几小时几天），舒张压降低较晚出现， 约 23 周后取得稳定效果 通常没有“逃逸现象” （Drugs 1986, 31:376-429）,Prichard BNC, et al. Blood Pressure 2001, 10:366-386,惠坊椭窘均怂陷没蔓货堰荷耕林介挛厦撵缎腻喜掷吭沃搁孜汗受剧宠店重受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,1选择性受体阻滞剂的优势,治疗效益更确切 降压/抗心绞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞1受体 不良反应更少见 不影响糖代谢：安全用于合并糖尿病的患者 不影响脂代谢 不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高 对外周血管阻力影响小,趣厉坎墩兵猾氮吉峰趁拇症纪壳犯眶叛涝米西辱挂懂遏咸县婴势睬撒需娟受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,目 录,受体阻滞剂的药理作用 受体阻滞剂应用情况 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 稳定性心绞痛(SA) 不稳定性心绞痛(UA)/非ST抬高心肌梗死（NSTEMI) ST抬高心肌梗死(STEMI) 受体阻滞剂临床应用的选择,玫嗜掂蝶略齿贴鞭格局销赣挑疗羚洽嘎冶恿劣散蹭叮陨倘苹榔幸艾谈瑰赔受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,冠心病使用情况 1998年对全国县级和县级以上有代表性医院的问卷调查结果表明，AMI急性期阻滞剂使用率仅43.0%；50.0%医师是在入院后数日，甚至12周后才开始用阻滞剂。15.0%医师认为AMI用阻滞剂无效甚至有害。AMI出院后的二级预防用药中，阻滞剂使用率仅35.3%。 2005年对我国12家3级甲等医院急性冠状动脉综合征（ACS）所做的调查，结果发现在住院的ST段抬高MI患者中，阻滞剂使用为62.7%74.5%，而非ST段抬高MI和不稳定性心绞痛患者中，使用率分别为80%和65.0%70.0。 包括许多社区医院的我国GRACE调查（2001年）中ST段抬高MI患者的阻滞剂使用率为81.0%，在规模较小的社区医院中阻滞剂使用率为62.7%74.5%，显然不及国外的社区医院。,酝点毋肯艳兢袋若脊必限凰辕捧辜腾帮燥沁贺步鱼聚憾渤右馒喂粪汹断涸受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,心力衰竭 2000年心功能、级患者阻滞剂使用率仅为26.3%，虽较20世纪80和90年代显著增长，使用仍不够 2002年对上海12家医院1980、1990和2000年3个时间断的住院HF患者作回顾性调查表明，阻滞剂的使用率都很低，分别为6.8%，5.7%和25.0% 2006年对基层医院内科医师的问卷调查显示，慢性HF患者阻滞剂使用率仅40.0%，而达到目标剂量的使用率只有1.0% 边远地区基层医院目标剂量阻滞剂使用率几乎为零 高血压 2004年所做调查情况表明，各级医生最常用的降压药排序，阻滞剂列第5位，作为抗高血压药使用率仅2.0%,宙肮碴驾兹盼巫郴咏绚堪订侈肾肄乐笨污叁都痈泞阑泌且舔识蛾趋非灯侠受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,我国现状：,与国外同道相比，阻滞剂的临床应用 使用率偏低 剂量偏小 差距明显,胞了淹术涤诞僧遂叮嚼照造尔扁需滴鲁兹绚溪翼同尝渡鼓公菜捞草获咙撑受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,分析原因,阻滞剂是负性频率药，患者用药后心率会下降，会不会越来越慢，甚至心律失常等更严重问题，造成临床医生的恐惧 阻滞剂对2的阻滞会影响糖脂代谢，用药后血糖升高、胰岛素水平变化，甚至掩盖低血糖反应 医患对阻滞剂的益处没有充分认识,刨牢奔些轿逼墩毙荧痕玉睛旅多齿蹿椭寄盈管晋茫赏搞涩顽喷泪估班淡搬受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,目 录,受体阻滞剂的药理作用 受体阻滞剂应用情况 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 稳定性心绞痛(SA) 不稳定性心绞痛(UA)/非ST抬高心肌梗死（NSTEMI) ST抬高心肌梗死(STEMI) 受体阻滞剂临床应用的选择,窟松陡脂沟矛验坍汹律膜愧弦坎硒梭塘腿戒积垃荫只苫窄表倪衣哼绍译窘受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,冠心病：全球主要的疾病负担,WHO预计2020年冠心病将占全球疾病负担5.9%，仍为全球最大的疾病负担 1 冠心病占心源性猝死的潜在病因的比例高达62% 2,1. Sleight P. Am J Cardiol 2003;92:4N-8N. 2. Zheng ZJ. Circulation 2001;104:2158-63.,耪献成铆脆给需者雇洪闲六素豢级腹锰羽碳孝僵坷撤并都耪蜕泞瘩有当恤受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,冠心病的分类,冠心病可分为稳定性冠心病和急性冠脉综合征（ACS）两大类型： 前者包括稳定型劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性心梗（MI） 后者包括ST段抬高的心梗、ST段不抬高的心梗，以及不稳定型心绞痛,瞬揍茬略仪貉箍更返定树斯怖迫使苦戳氨沥脆燕幼狂抬川漂九虚匿叔罚亿受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,受体阻滞剂治疗冠心病的机制,受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者： 通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量 可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率 长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防,爸吏唬暖次过鲍业任假朔间鸥抒磕庙泄祈嘛烯徘斌讹推沂粹毯躁亨茎撅五受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,阻滞剂：欧美最新权威指南强力推荐， 冠心病长期治疗的基石,1. Gibbons RJ, et al. Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58. 2. Fox K, et al. Eur Heart J, 2006, 27:1341-81 3. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e1157 4. Bassand JP, et al. Eur Heart J, 2007;28: 1598-1660,碗恬椿匝饲哎指饮秒攒两某病蔫姚滩绞滩纱扛源痒呈奇街震啃蝗盒汐萎售受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,阻滞剂：中国的指南强力推荐， 冠心病长期治疗的基石,1. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志. 2007;35(3):195-20. 2. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志. 2007;35(4):295-304.,添桃裴胶类投觅篡陵粱打巷痘袁阑描糯富庭份灌铃夕者蜡庶膛酿膀靖未熏受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,2009中国受体阻滞剂在心血管疾病中应用的专家共识 -冠心病长期治疗的基石,稳定性冠心病患者应用受体阻滞剂为类推荐、B级证据,伴陈旧性MI、心力衰竭或高血压者应优先使用(类推荐、A级证据),首选1受体阻滞剂,口服从小剂量开始,逐渐递增。 急性冠脉综合征患者应口服1受体阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔(类推荐、B及证据)。静脉制剂(主要为美托洛尔注射剂)适用于较紧急或严重的情况,如急性前壁MI伴剧烈胸痛或高血压患者(a类推荐、B级证据),以及不稳定型心绞痛和非ST抬高型MI伴难以控制的胸痛或高血压患者。 所有的冠心病患者均应长期口服受体阻滞剂(类推荐、A级证据);早期因禁忌证未能使用者,出院前应再评估,以便应用受体阻滞剂进行二级预防(类推荐、C级证据)。,立腿豪嘿燃潞珠兔世井肘趋儒熔媒搞入走贺区艾概妥吊檄桅枚梨理杏蛙醇受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,循证医学证据,受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石 临床研究表明，受体阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐受性，减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件 受体阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿 受体阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用 受体阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室阻滞的风险,驹句山溯迄屠咕亨滥叁芽控利思察奈炕涉法饭谤步旁做掺憎臻伐惰监扰情受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,循证医学证据,受体阻滞剂资料汇总项目对有心绞痛病史的亚组所做的分析表明1，受体阻滞剂使死亡率明显降低；一些随机对照研究的结果也肯定了受体阻滞剂对无心梗史或高血压的稳定型心绞痛患者的有益作用 因此有理由推论：该药具有预防死亡、特别是预防心源性猝死和心梗的作用，既往无心梗情况下也是如此,1、The beta-blocker pooling project research group. Eur Heart J 1988;9:816.,凉助室昧仿尊憨彬揍副幼期池巧弦邵炯一牵辉雷妥辖惜躺唆肚玉塘舀榨妻受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,美托洛尔有效降低稳定性心绞痛发作,Bongers V, Sabin GV. Clin Drug Invest. 1999; 17(12): 103-110.,堂劈硅畸拎谓妖殃醒塘焰六俊欠洞嚷癌胰戊漾跺孪韶颁末喝降悬再嵌筏卸受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病 1. 适应证 （09共识）,受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防心梗和改善生存率，不论既往有无心梗病史（类，B级） 慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有心梗或左心室功能低下患者应首选受体阻滞剂（类，A级）,踩荤登啊碎帆畸混最抬詹彪霍冒观维缘蓝己谦埠驮扁他缄咕煎惑肯路择桅受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病 2.种类和剂量,临床首选1受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔等 非1选择性的受体阻滞剂副作用多，基本不用 受体阻滞剂宜从小剂量开始（如美托洛尔平片12.525mg 每日2次或美托洛尔缓释片50mg每日1次）， 若能耐受可渐加到目标剂量：美托洛尔平片50100mg 每日2次或美托洛尔缓释片200mg每日1次，阿替洛尔2550mg每日2次， 原则上使静息心率降至理想水平(5560次/min)为宜。给药剂量应个体化，可根据症状、心率及血压随时调整,唉法脓娩悔纵镣巫赣宜刻胁赵秧狭傅冕劈内蓝灰便挖瘤王泵捉嗽湖叠灌曾受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病 3. 注意事项,需特别注意的是，若用药后出现有症状的严重的心动过缓（心率低于50次/min），应减量或暂时停用，而非停药,否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险,篱烽贞藏窜娥联戮戴初硷拱座萄律字泉见吝做咽孤讹疮棚泳龋戎泞硒苍碘受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志编辑委员会 减轻症状、改善缺血的药物治疗建议（类）,使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（B） 使用-受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血（A） 当不能耐受-受体阻滞剂或-受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（A）、长效硝酸酯类（C）或尼可地尔（C）作为减轻症状的治疗药物 当-受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（B） 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（B）,中华心血管病杂志 2007, 35:195-206,吱懒绸务里臻游踞筑恕肪阮瓶堕刹祸寐惟侵抉殊邑陇裳危桓币霓沦乡塔苟受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,理想的UA/NSTEMI的治疗措施需实现2个目标： - 迅速使缺血缓解 - 预防发生严重的血管事件 治疗措施包括： - 抗缺血 - 抗血小板和抗凝治疗 - 在高危病人中实施侵入性治疗 获益于阻断1-受体而导致心肌作功和氧需求量的下降，舒张期延长后改善冠脉血流和侧枝循环,-受体阻滞剂在UA/NSTEMI中的作用,牛灰突撑娠叫垄疽宿百预饮要叁腺哆论笔潍贤挣却服杆购菠棕较毒售施趣受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,循证医学证据,早期的荟萃分析表明，受体阻滞剂可将进展为心梗的风险降低13% 1 ，另一项早期的回顾性研究显示非Q波心梗患者接受受体阻滞剂死亡风险较低2 Ellis等汇总了5项在经皮冠脉介入术时应用阿昔单抗的随机试验数据,包括2894例急性冠脉综合征患者。结果发现，受体阻滞剂可以降低30天、60天，以及6个月的死亡率3 COMMIT/CCS2研究的患者有3%是非ST段抬高的心梗，故其结果在某种程度上也适用4,1、Yusuf S, et al. JAMA, 1988, 260(15): 2259-2263 2、Gottlieb SS, et al. N Engl J Med, 1998, 339(8): 489-497. 3、Ellis K,et al. J Interv Cardiol, 2003, 16(4): 299-305 4、Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:162232.,着蛾匹侮痰不飞柒暮淫宏秤介崎缅外删隅戍鸯世淄杠穷催浓钻麓架陵摸积受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,受体阻滞剂降低非Q波心梗患者的 死亡风险,Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97.,旅审澎敝力壶县姐峰深愤晚裔沥魔监薄别揍痪生树埔冷绘氰酵享深榜峻猜受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,受体阻滞剂治疗非ST段抬高的急性冠脉综合征临床应用（09共识）,非ST段抬高的急性冠脉综合征在无禁忌证的情况下，受体阻滞剂应及早口服应用(类，B级) 急性期后所有患者均应给予受体阻滞剂长期治疗作为二级预防（类，A级） 急性期一般不静脉应用受体阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛，或伴血压显著升高，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用受体阻滞剂(a类，B级) 受体阻滞剂应用的方法和注意事项参见ST段抬高的心梗,唾雨葡烫吕贩办嚎哄烷掠秸傅副巳州蛹耳邵峨碑饥辉巷柒擒辜哟豪屏挥危受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,UA/NSTEMI 诊治指南 （ESC 2007 ）,-阻滞剂推荐用于无禁忌症的患者，通常可耐受。大多数患者口服即可。有效治疗的目标心率应是50-60次/分。有严重房室传导障碍、哮喘史、急性左心衰者应避免应用-阻滞剂。 发病12小时内患者-阻滞剂应作为UA/NSTEMI一线首选药物。发病超过12小时患者应维持-阻滞剂长期治疗。 持续胸痛患者可-阻滞剂首剂静脉应用，然后口服维持。,枢鳖嘱巫矣漱赁向园托怒损辉凰怜序恢判帜美奈妒掷蚕彭托姜糜撞派删典受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,ST抬高心肌梗死(STEMI) 循证医学证据 1. 急性期,早期的两项大样本临床试验（哥德堡美托洛尔研究和MIAMI研究），以及再灌注治疗广泛应用于AMI后的大型临床研究如TIMI-、美国国家MI注册登记2、GUSTO-I、PAM1和CADILLAC等均证实，受体阻滞剂口服或静脉给予可降低AMI急性期病死率，改善长期预后,Jose Lopez-Sendon,et al. European Heart Journal.2004;25:13411362.,烧箍形铀宅豺求鞍又舟裴白缅寥鹰踊荚特请溅稚疚骤综字参切尔七穴蔡启受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低心梗急性期和长期死亡率,Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.s,戈皮度迁滚诗家儒烷兰着天犁摈趾跋油翰跟米包哼绚胜鲍交惫禹茶扇哭碟受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性期（15天）高危组的死亡率,European Heart Journal 1985;6:199-226,圆癸菏碾伙海钉置场语斟邻鞘词鸡该呀无蓄钨怯壮最剩虾侥渭氨哇诡建枚受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,心梗5项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心梗患者的猝死风险,Olsson G et al.Eur Heart J 1992; 13(1):28-32.,MERIT-HF Study Group.Lancet 1999; 353(9169): 2001-7.,哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究，5474例心梗患者分别接受美托洛尔 200 mg/天或安慰剂治疗,甚佛唤坪够蛊透茹熄胜皖日回员迄谎茬篇隧挝胎迪壁廖坝狈潦捻慧漆颗碳受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,美托洛尔显著降低急性心肌梗死的 再梗风险,Circulation. 1991;83:422-437.,板烬艘胞桨洁双泥凳罚预弛虹效害晨金媒核型抹怨搭床呆批膏葵慑网旺毯受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,美国50个州 234769例 AMI 回顾性研究,住院期间： CABG: 8482例 PTCA: 13997例 一年死亡率统计(P0.001) ： 使用BB治疗患者：12.3% 未接受BB治疗患者：23.6%,结 论： 接受冠状动脉血运重建术患者使用BB能明显降低一年死亡率。,Chen J et al. Archives of Internal Medicine 2000,160:947,憎冕桑研像楼淬抗估辕拜开雅祈阮划线添央怀嫂全上罚弗渔年踊拍逊垄欲受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,晚近颁布的COMMIT/CCS-2试验是迄今阻滞剂应用于AMI领域规模最大的临床研究，共有1250家医院，纳入45 825例患者。 中国的一些医院也参与了此项国际多中心，安慰剂对照的随机研究。中度HF（Killip或级）未作为禁忌证。治疗组首剂静脉给予美托洛尔5 mg，如收缩压90 mmHg且心率50次/min，同样剂量可给予第2次和第3次。末次静注后15 min，口服美托洛尔缓释片50 mg，并在随后24 h内每6 h给药1次，尔后每日应用200 mg，共4周。 结果主要终点事件（死亡、再梗死或心脏骤停）美托洛尔组和安慰剂组并无差异；静脉应用美托洛尔虽减少了各类再梗死，降低了致死性心律失常和心室颤动的危险，但增加了心原性休克的危险。 这一结果表明，AMI患者应用静脉注射的阻滞剂必须严格掌握适应证，即必须排除有禁忌证包括可能发生心原性休克的患者，并采用适当的给药剂量和速度，才能使患者获益，又确保安全。,Commit CCS-2,两因寞溅癌摸痴竖忿撞税饵卖不浩手妻倡迈碗队捡桐为扼颊处止扼寇偿汹受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,循证医学证据 3. 安全性,有证据显示，受体阻滞剂长期应用降低死亡率和再梗死的益处显著大于风险 即使对于伴2型糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、严重外周血管疾病、P-R间期达0.24秒，以及中度心室功能障碍的患者，益处显著大于风险,病金却棱摄念殿纳哨置寞催烈视腆椭拒帆没契灭夹吨杨菇猾卓西舆咯乞昼受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 1. 适应证（09共识）,ST段抬高的心梗急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者（I类，A级） 静脉应用受体阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁心梗伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解的患者（I类，B级） 所有的患者急性期后仍应长期口服受体阻滞剂（I类，A级）；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用受体阻滞剂进行二级预防（I类，C级）,著孪膳章宝舆眼捏孙既擒牵踊癸油桔诱哦戳佛均谗篓彻堆冷普毒救攘丢轮受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 2. 应用方法（1） （09共识）,口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持应用： 美托洛尔平片2550mg, 每日2次； 美托洛尔缓释片(ZOK) 50100mg, 每日1次； 阿替洛尔2550mg, 每日2次； 普萘洛尔1080mg, 每日23次；,坦虾埠瘟商陛妻齐伏拭耻簿慷逾宛撕滦赋豁孵桅勃囊吾秧挡联猫竿羽咖入受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 2. 应用方法（2） （09共识）,静脉给药： 美托洛尔针剂首剂2.5mg缓慢静注（510分钟），如需要，30分钟后可重复一次 其他静脉制剂亦可应用，但经验较少： 艾司洛尔首剂0.25mg/kg缓慢静注（510分钟），必要时以0.0250.15mg/kg/min维持 拉贝洛尔510mg静注（35分钟），必要时以13mg/min维持 静脉给药后均应口服受体阻滞剂维持,祥鼎履呐祥娶弃序貌痒讼衙艾组绽拟梁兼踞雇艰肋猛母盛境糕臣枕笨酷滤受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 3. 注意事项,2007年美国ACC/AHA主要根据COMMIT/CCS-2研究的结果，对此前颁布的ST段抬高的心梗指南作了修改，强调了应用受体阻滞剂的禁忌证，具有禁忌证的患者不得静脉应用受体阻滞剂,瑚腔骚年帜腮潮以儒钓志络筏性慎驰贱雷臃荣淖桂朝疯招踢旁鸣令促蝴丹受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 4.禁忌证,有心衰临床表现（如Killip级） 伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良 伴较高的心源性休克风险（包括年龄70岁、基础收缩压110mmHg、心率110次/min等） 、度房室阻滞 对于伴严重的慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘、基础心率60次/min的患者, 受体阻滞剂亦须慎用,箕森位擅从琅耻剩绚犬啡茶锰掸耽皆链农摩综衣拧胆翼定蔚峻洋泽示底供受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,ST段抬高的心梗应用受体阻滞剂的 基本原则（09共识）,对患者有益，也有风险，但利显著大于弊 既积极又慎重 积极：无禁忌证的患者均可应用 慎重： 主要应用口服制剂，只有少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂 应用前必须评估是否有上述禁忌证,否烛持拈产火咬绕强鹰含肥具奋类暮此谢叠唾驱肚烃梆汗添顺穴市娜框灸受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,阻滞剂：欧美最新权威指南一致推荐， 冠心病长期治疗的基石,1. Antman EM, et al. Circulation. 2004;110:588-636. 2. Van de Werf F, et al. Eur Heart J. 2003;24(1):28-66. 3Smith SC Jr, et al. Circulation 2006;113;2363-2372,拷垒光曙丢霜危厂宙妖饥低户躺憨潭惨脆粮尉萎迢氮鼻宦糙河泵耳颈椎痞受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,心肌梗死急性期处理：-阻滞剂治疗 （ESC 2004 -阻滞剂专家共识）,-阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失常、缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死） 心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有口服-阻滞剂指征 以下患者应考虑给予-阻滞剂静脉治疗 胸痛（给予吗啡后仍未缓解） 反复发作缺血 需要控制高血压、心动过速或心律失常（持续室速或室上性心动过速）,存吻段摧游侦媳售堪唱戈冀雌询半贺沈厚廓欠胰就巾辖梳函邢每撂婚生嫂受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,STEMI and NSTEMI 诊治指南 (AHA/ACC 2006),-阻滞剂的作用：减少室性心律失常、复发性缺血、再梗死，尽早应用可减少梗死范围和短期死亡率。 无禁忌证的患者应立即给予-阻滞剂口服治疗，不管是否同时接受溶栓治疗或直接PCI 治疗（A级证据） 持续胸痛患者如无禁忌症，-阻滞剂应首剂静脉应用，然后口服维持。,豪篆泣舒钝抑澎余绊骂氏镣桶磊脚麓碾眺惕毖缴逐曼畦凋种修磋友榔匹黎受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,STEMI 诊治指南 ( ESC 2007 ),发病头12小时 Killip I 级 STEMI 患者，如无心动过缓和低血压，-阻滞剂应立即静脉或口服应用。 超过12小时的AMI患者应继续维持-阻滞剂治疗。,噶恩皂富邱龟李纸扔每奴苇盔历许泅虾湖沈狂曼汽恒在谬东戮弄皮毗抗麻受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,目 录,受体阻滞剂的药理作用 受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用 稳定性心绞痛(SA) 不稳定性心绞痛(UA)/非ST抬高心肌梗死（NSTEMI) ST抬高心肌梗死(STEMI) 受体阻滞剂临床应用的选择,闸谦亩袜汁拙弹汹站彩绷鸥恤灶澈惫棋捉镁磷亩坡潜溺忘哺止茸美架槛氢受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,亲脂性-阻滞剂与长期心脏保护 （一级预防试验）,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,吼蒋偷曹蓬肆说阎赖塞啄彦臀冰客锡稻都啥详拾硕蝶吱机象祥因摆栏番攻受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,亲脂性-阻滞剂与长期心脏保护 （二级预防试验）,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,层该庇粘令伙疼情柠嗜鼠该陆虎杏仍攒渡呜辨百龙芒赌鞭偷骂砍娘早棍眶受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,无ISA活性-阻滞剂与MI后心脏保护,注：无ISA活性的药物：美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。 有ISA活性的药物：普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。,圭渊庐镑狰困粮由调桩心畅胡憎思锚刚湾川贼熟灰澜喂瘴瓤辗仇暑醒辅管受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,应用的要点,所有的稳定型冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用受体阻滞剂；伴陈旧性心梗、心衰或高血压者应优先使用 首选1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增* 目标：使静息心率降至5560次/min,瞥钙锰睫攘若悸洼篷霖肌炎鼠蹿祈叶遥配禁掏颂啮杆驴炮闲液颊聚挖惧踌受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,受体阻滞剂抗心绞痛的目标剂量,美托洛尔平片25100mg，每日2次 美托洛尔缓释片(ZOK) 50200mg，每日1次 阿替洛尔12.550 mg，每日2次 普萘洛尔2080mg，每日23次 比索洛尔510 mg，每日1次,媚奔癣贾碟责明看离躇傲咀帖句釜代俱李辣眯嫉决疚菜褂钢莎袭疤球守兢受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,ST段抬高的心梗急性期,口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者 口服方法同稳定型冠心病 静脉应用受体阻滞剂适用于较紧急或严重状况如急性前壁心梗伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者 静脉给药多选择美托洛尔，首剂2.5mg缓慢静注（510分钟），必要时30分钟后可重复一次 亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂 末次静脉给药后应以口服制剂维持 非ST段抬高的急性冠脉综合征应用受体阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的心梗相仿,癣柔冤炎椿唇汉窿辛低峭绪轻焕仓拒吨逆蔷南丛绢笺郡惶箱句事羔车舷挠受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识受体阻滞剂在冠心病治疗中作用和地位新认识,二级预防,所有冠心病患者均应长期应用受体阻滞剂作为二级预防 ST段抬高的心梗或非ST段抬高的急性冠脉综合征患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用受体阻滞剂，