超声诊断学13甲状腺疾病.ppt

2019/10/4,1,一、甲状腺的解剖 二、甲状腺的生理概要 三、仪器与探测方法 四、正常声像图表现 五、甲状腺疾病声像图表现 六、鉴别诊断,主要内容,2019/10/4,2,教学目的与要求,（一）掌握 1、甲状腺的超声解剖； 2、正常甲状腺声像图； 3、常见甲状腺疾病的超声诊断。 （二）熟悉 1、甲状腺的超声检查方法； 2、常见甲状腺疾病的鉴别诊断。 （三）了解 1、甲状腺生理概要。,2019/10/4,3,一、解剖概要,甲状腺位于颈前中部，分左、右两侧叶，形似盾牌，上起自甲状软骨，下至第6颈椎平面，气管的前方。它贴附在喉及气管的两侧，随吞咽而上下移动。甲状腺两侧叶的连接处称峡部，呈方形，位于第 24气管软管环之前。约有40的人，峡部上缘有一垂直向上的锥体叶, 上可达舌骨。,2019/10/4,4,2019/10/4,5,甲状腺的平均重量为 2025g，不大于30g。 侧叶长35cm，宽23cm，厚约l2cm。甲状腺组织可异位生长，异位者常见于颈前正中，上起自舌根，下至胸骨柄后或前上纵隔，异位甲状腺可同样发生肿瘤。,2019/10/4,6,颈前由浅部至深部，有皮肤、皮下脂肪、筋膜及颈前肌，深层即甲状腺组织。甲状腺由两层被膜包裹着，内层浅薄为甲状腺固有膜，紧贴于甲状腺体；外层较厚，由结缔组织及弹性纤维组成；两层之间有动脉或静脉网。甲状腺的侧方为胸锁乳突肌，后外为颈总动脉及颈内静脉；两叶包绕气管及食管。甲状腺背侧的上下极附着4个甲状旁腺；再往深层，可见颈长肌及颈椎。,各层次解剖,2019/10/4,7,甲状腺各解剖层次示意图,2019/10/4,8,一、动脉 1、甲状腺上动脉: 是颈外动脉的第一分支，起自其起始部的前壁，行向前下方，至甲状腺侧叶的上极处，分成前后两支进入腺体的前、背面。 2、甲状腺下动脉: 起自锁骨下动脉的甲状腺干，呈弓形在第6颈椎水平横过颈总动脉的后方，潜入甲状腺侧叶的后面，多以两条分支进入腺体内。 3、甲状腺最下动脉: 出现率约10%左右，其主要起于头臂干或主动脉弓，沿气管颈部前面上升，进入甲状腺峡部。,甲状腺的血管分布：,2019/10/4,9,一、静脉 1、甲状腺上静脉：从甲状腺的上极离开，伴同名动脉注入颈内静脉。 2、甲状腺中静脉：起自甲状腺侧叶外侧缘的中部，血管短而粗，横过颈总动脉的前方，直接注入颈内静脉。 3、甲状腺下静脉：起自甲状腺下极，主要汇入头臂静脉。,甲状腺的血管分布：,2019/10/4,10,解剖示意图(后面观),2019/10/4,11,二、生理概要,、对碘的代谢起主要作用: 摄取、贮存碘用于合成甲状腺素。 、合成、贮存和分泌甲状腺素。 、对人体的发育、新陈代谢起重要的调节作用: 能促进蛋白质、脂肪及碳水化合物的代谢分解。 、甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素调节血钙、磷含量。,2019/10/4,12,甲状腺素对能量代谢有重要的影响，分泌过多，可产生尿内氮的排出量增加，脂肪贮量降低，肝糖原减少；同时也影响水的代谢和耗氧量增加，临床可出现消瘦、多汗及心率快等。分泌减少，则引起人体代谢降低及体内水的积蓄，而出现粘液性水肿等。,2019/10/4,13,（一）检查前准备 一般无需特殊准备。应充分暴露颈前部。 （二）仪 器 甲状腺系浅表组织器官，应采用实时线阵高频探头，如5MHz-7.5MHz以上的探头，并带有聚焦装置，有更好的分辨力，便于观察微小病变。如无高频探头，则可在甲状腺区放置一水囊，然后应用一般腹部超声诊断仪检测。,三、仪器与探测方法,2019/10/4,14,（三）体位 1仰卧位 为常规体位，在颈后及双肩后垫一枕头，呈头低颈高位，充分暴露颈前部，便于超声探测。 2侧卧位 如甲状腺一侧明显肿大，可采用向健侧侧卧位，充分暴露检查区，了解甲状腺与周边的关系。,2019/10/4,15,（四）检查方法 1直接探测法：将探头直接放在甲状腺区(5-7颈椎水平)的皮肤上进行探测。 2间接探测法：在颈前放置一水囊，探头在水囊上探测，其缺点是：由于水囊的多次反射，造成伪像，影响图像的分辨。,2019/10/4,16,常规先作横切与纵切检查，测量横径、前后径等各径线的大小。并在感兴趣区进上步作纵、横、斜多切面扫查，最后用彩色多普勒血流显像观察甲状腺腺体内血流分布情况，并用频谱多普勒分别测量病灶内血流和甲状腺上、下动脉的血流参数。,2019/10/4,17,由浅至深部，首先为颈前皮肤，呈较高回声的弧形光带，然后为皮下浅筋膜，包括皮下脂肪组织及颈前浅层肌肉，外侧为胸锁乳突肌，均为中低回声梭形或长条状结构。深部正中可见盾形的甲状腺，气管位于峡部后方，气管软骨呈弧形低回声带，气管腔内呈弧形强回声带，伴后方气体声影，气管的深部为食管，稍偏左，呈半月形。甲状腺两叶的后外方为颈总动脉和颈内静脉。再往后，甲状旁腺、甲状腺的小血管、神经等，普通超声难以显示。,四、切面声像图,2019/10/4,18,、甲状腺横切面呈蝶形或马蹄形，两侧基本对称，由峡部相连，纵切面呈长梭形或长椭圆形，边界清晰，包膜规则整。 、实质回声中等偏高，略高于肝，光点细，分布均匀，可见血管回声。 、可实时观察到甲状腺随吞咽下下移动。,正常甲状腺声像,2019/10/4,19,正常甲状腺声像图,2019/10/4,20,综合国内很多作者测定甲状腺的径线如下：前后径l2cm，左右径22.5cm，上下径46cm。测量的方法是，纵切扫查时测量上下径及前后径，横切扫查时测量左右径。 正常侧叶前后径、左右径小于2cm,上下径4-5cm，峡部前后小于0.5cm。,甲状腺正常值：,2019/10/4,21,1、实质可探及低速点状血流信号在甲状腺内 散在分布，靠近甲状腺上、下极可见纤细 的分支状血流信号。 2、甲状腺上动脉在纵切面时见期呈平直状进 入甲状腺上极，并分支分布于腺体上部。 3、甲状腺下动脉要横切时见其于颈总动脉后 方横行入甲状腺内，并向内向上分支分布 于甲腺下部。 4、甲状腺动脉血流频谱呈单向层流频谱。,正常甲状腺彩色、频谱多普勒表现：,2019/10/4,22,2019/10/4,23,超声探测能提供线索或诊断的甲状腺病变，可分为三大类： 甲状腺肿大: 各种原因引起甲状腺增生或肿大者，如甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿及结节性甲状腺肿等； 甲状腺炎: 如亚急性甲状腺炎及慢性淋巴性甲状腺炎； 甲状腺肿瘤: 如甲状腺腺瘤及甲状腺癌等。,五、甲状腺疾病声像图,2019/10/4,24,（一）单纯性甲状腺肿,又称为地方性甲状腺肿，常见于西北缺碘区，具有地方性，也有散发性，妊娠及哺乳期多见。本病是缺碘引起甲状腺代偿性增生所致。如甲状腺肿位于胸骨后或胸腔内，可引起上腔静脉压迫综合征。实验室检查：甲状腺功能基本正常。,2019/10/4,25,早期甲状腺弥漫性、对称性肿大，尤其是厚径增大明显，表面光滑，轮廓清晰，腺体内部回声减低，一般无肿块声像。后期可继发结节，无完整的包膜，境界不清。明显肿大时可压迫气管及上腔静脉? 部分有囊性变或钙化。多普勒无明显差异。,声像图特点：,2019/10/4,26,单纯性甲状腺肿大后期甲状腺内回声增强，不均匀。呈细条状强回声，无结节。,2019/10/4,27,同一病人，肿大的甲状腺内见丰富的血流信号。,2019/10/4,28,（二）结节性甲状腺肿,由于反复缺碘、补碘，从而引起反复增生，由此形成纤维间隔及结节。质地坚硬。甲状腺功能实验实检查基本正常。一般女性多见。常呈散发性，而且年龄都较大。本病有4%-7%可发生恶变，应予以注意。 结节性甲状腺肿，如单发或数个结节，应与肿瘤鉴别。明显增大时还应与癌作区分，注意有无恶性变。,2019/10/4,29,（1）二维超声 1、甲状腺不规则，非对称性肿大，轮廓清晰，表面呈结节性。 2、甲状腺内可见多个结节，结节呈强或低回声区，大小不一，包膜不完整，内部光点分布不均匀，结节周边及或内部可见弧形或颗粒状钙化。结节以外的甲状腺腺体回声不均匀。 3、结节周围无正常甲状腺组织，为纤维组织增生所形成的散在性点线状回声。,声像图表现,2019/10/4,30,（2）彩色多普勒 腺体内血流信号增多，可见粗大迂曲的分支状血管在大小不等的结节间穿行，多数结节内无明显血流显示，结节边可有环状血流。 （3）频谱多普勒 甲状腺上动脉频谱增宽，收缩期后低谷消失，舒张期波幅可增高。,2019/10/4,31,甲状腺明显增大，回声不均匀，内可见多数结节回声，结节内可见强回声、低回声及无回声。,2019/10/4,32,（三）甲状腺功能亢进,弥漫性毒性甲状腺肿又称原发性甲状腺机能亢进症。指甲状腺呈弥漫性增生并伴有甲状腺激素分泌过多的表现。年轻女性多见。临床表现为氧化过程加速，高代谢活动增强，往往出现心动过速、多汗，食欲亢进，消瘦，手震颤，神经过敏等。实验室检查：T3、T4明显增高，TSH减低。,2019/10/4,33,二维超声： 1、甲状腺多呈弥漫性、对称性、均匀性中度 增大（包括峡部），可增大23倍，颈总动 脉及颈内静脉被挤压向外侧移位。 2、边缘光滑，实质回声低至中等，光点分布 均匀或不均匀，一般无结节。 3、伴有腺瘤时，可见相应的肿瘤结节声像。 4、甲状腺血管增多，内径增宽，并有搏动感。,声像图表现,甲亢,2019/10/4,34,彩色多普勒： 1、轻型甲状腺功能亢进；甲状腺腺体内斑点状血流信增多。腺体上、下极分支状血流增粗增多。 2、重型甲状腺功能亢进：甲状腺腺体内弥漫性分布的点和分支状五彩血流信号，呈搏动性闪烁，密集如一片火的海洋，有人称之为甲状腺“火海征”。 频谱多普勒： 甲状腺动静脉血流速度均明显增高，甲状腺上动脉峰值流速一般超过70cm/s，高的可达200cm/s。血流频带增宽，严重者呈湍流频谱，舒张期血流速度亦明显增高，呈典型高速低阻频谱图形，阻力指数明显降低。,2019/10/4,35,甲状腺明显增大，实质回声强弱不均匀。,2019/10/4,36,甲状腺明显增大，实质回声强弱不均匀，实质内血管行程清晰可见。,2019/10/4,37,甲亢CDFI：甲状腺明显增大，实质内血流信号丰富，呈“火海征”。,2019/10/4,38,甲亢PW：甲状腺内血流速度均明显增高，呈典型高速低阻频谱图形，阻力指数明显降低。,2019/10/4,39,（四）亚急性甲状腺炎,又称病毒性甲状腺炎，感染性甲状腺炎，巨细胞性甲状腺炎。常发生于呼吸道感染之后，可能为病毒感染后的过敏反应所致。病程中可有发热史。多数表现为甲状腺突然肿胀，发硬、吞咽困难及疼痛。实验室检查:白细胞升高，T3、T4增高。病变早期为弱回声光点，均匀分布；后期不均匀，如有钙化，则显示强回声光点和后方衰减现象。,2019/10/4,40,1、患侧甲状腺轻度肿大，腺体内光点稀少，回声减弱。 2、腺体内病变区域不一致，甲状腺内单个或多个片状低回声区，其形态不规则，边界欠清，无包膜回声。 3、检查时患侧甲状腺局部压痛感明显。 4、治疗过程中，观察病变的图像有明显变化，逐步减轻恢复正常。 很多作者报道，患本病时，颈前肌与甲状腺之间的间隙消失；或在甲状腺病变区出现无回声带，即假性囊肿。发现此现象说明甲状腺功能减退或滤泡退化性改变。,声像图表现,2019/10/4,41,甲状腺轻度增大，表面尚光滑，内部回声不均匀，可见大小不等的低回声区，压痛明显。,亚急性甲状腺炎,2019/10/4,42,（五）慢性淋巴细胞性甲状腺炎,本病又称桥本氏病，为一种自体免疫性疾病，95为女性。常无特殊症状，常为无意间发现甲状腺肿大，临床表现为无痛性、对称性、质韧，表面光滑。病理表现早期为甲状腺间质内大量淋巴细胞浸润，晚期纤维组织增生，滤泡萎缩。,2019/10/4,43,甲状腺弥漫性增大，并以峡部增厚明显，内部回声增强，并可见腺体内呈网络样结构，无明显结节。 但甲状腺边界光滑整齐。应与结节性甲状腺肿、甲状腺癌鉴别。伴有甲亢时，其血流信号非常丰富。,声像图表现,2019/10/4,44,（一）甲状腺腺瘤,1、临床表现：一般无任何症状，颈前甲状腺部位触及包块。占甲状腺肿瘤的70%-80%，以中青年女性多见，生长缓慢。 2、病理表现：形态学上在甲状腺内见圆形或椭圆形包块，多为单发，质稍硬，表现光滑，无压痛，与周围正常组织界限清楚。50%以上可以发生退行性变，如软化、囊性变、出血、坏死、纤维化、钙化等。,甲状腺肿瘤,2019/10/4,45,1、二维： （1）患侧甲状腺局部肿大。腺体内可见圆形、椭圆形实质性肿块。 （2）肿块边界清楚，包膜完整，内部回声稍强，光点细，分布均匀，有时肿块周边可见晕环声像。发生退行性变者，肿块内出血、囊性变、坏死、纤维化、钙化等。 （3）肿瘤周围为正常的甲状腺组织。 （4）纵切：肿块可随吞咽与甲状腺一起活动。,甲状腺腺瘤的超声表现,2019/10/4,46,（5）腺瘤癌变（10%-25%）时，结节内部光点分布不均匀，分界不清晰。 （6）腺瘤发展为高功能腺瘤（ 20% ）时，可导致继发性甲状腺功能亢进的声像。 2、彩色多普勒及频谱多普勒： 腺瘤结节内及周边大多可见丰富的彩流信号，频谱多普勒表现为动、静脉频谱流速增高。并发甲状腺功能亢进者，甲状腺上动脉血流增快，呈高速低阻频谱图。,2019/10/4,47,甲状腺腺瘤声像图特征,2019/10/4,48,甲状腺腺瘤声像图特征,2019/10/4,49,（二）甲状腺囊性病变,1、单纯性囊肿：很少见，以胶样囊肿居多，其有一般囊肿的特征表现。 2、囊腺瘤：甲状腺腺瘤的囊性变或腺瘤样结节囊性变所致，占囊性病变的多数。表现为混合性回声区，边清壁光滑，形态规则，后方可有增强。 3、甲状腺癌的囊性变：由于出血、坏死、变性，呈液性或混合性暗区，但壁常常不光滑，囊腔不规则，在乳头状突起内可见砂粒状钙化。 4、出血性囊肿：突发颈部液性包块，可见甲状腺内边界不规则，多个或单个间隔的液性暗区，经治疗后暗区可见慢慢变小，光点增多。,2019/10/4,50,2019/10/4,51,1、乳头状癌: 最多见，但恶性程度较低。无包膜或包膜不完整，常见轮廓、边界不清，或呈锯齿状改变，癌瘤内部呈实性衰减暗区。囊肿可见乳头状突起，实性部分纤维化或钙化。可有颈部淋巴结转移。 2、滤泡状腺癌: 多发生于中、老年女性，恶性程度较高，易转移，一般无完整的包膜。由于滤泡相互融合，可出现囊肿样图像。超声检查时还应注意颈部淋巴结是否肿大，对诊断癌瘤有一定的帮助。,声像图特点,（三）甲状腺癌,2019/10/4,52,1、二维： （1）甲状腺局限性肿大，内部可探及肿块声像，多为低回