腰椎穿刺术.ppt

腰椎穿刺术 （lumbar puncture）,适应症,诊断性腰椎穿刺： 中枢神经系统疾病的诊断及鉴别诊断如各种脑膜炎、脑炎，蛛网膜下腔出血、脑膜癌病，脱髓鞘疾病、脑内转移瘤、脊髓病变、Guillain-barre综合征等，测定脑脊液压力，抽取脑脊液做各种必要的常规、生化、细胞学、细菌学和免疫学检查。 脊髓压迫症：注入造影剂X线下观察蛛网膜下腔梗阻情况。 治疗性腰椎穿刺：腰椎穿刺后向蛛网膜下腔注入药物，以治疗某些疾病。腰椎麻醉。,禁忌症,颅内压增高：若病人出现意识水平下降，心率减慢，血压升高，呕吐，视乳头水肿等颅压高征象，或怀疑后颅窝有占位性病变时禁忌腰穿，否则易导致脑疝。 患者有凝血障碍性疾病：如血小板减少（50109/L） 腰椎穿刺部位有感染性病灶或患有全身感染性疾病（如败血症等），禁忌腰穿，以防将病菌带入中枢神经系统感染。 病情危重、病人烦躁不安或病人因病不能弯曲身体时,操作要点,术前谈话、病人及家属签字。术前让病人大小便。 术前准备物品：脊髓穿刺针、敷料包（无菌纱布、铺巾、无菌手套）、5ml注射器、2利多卡因、3个收集脑脊液的小瓶、脑脊液测压计。 具体操作： 体位：病人取左侧卧位，背靠床边，充分屈曲（曲颈曲髋屈膝，使下颌尽量碰到膝盖）。注意背部与床面垂直。穿刺部位：L3L4、L4L5间隙。髂后上棘连线与脊柱交点相当于L3L4间隙。 （3）常规消毒皮肤后戴无菌手套、铺洞巾，用2利多卡因15ml自皮肤到椎间韧带做局部浸润麻醉。,术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部，针尖稍斜向头部缓慢进针，成人进针约46cm，儿童约24cm，待有突破感时说明进入蛛网膜下腔，可以将针芯缓慢拔出，可见脑脊液流出。 用测压计测量脑脊液压力。正常成人卧位脑脊液压力是70180mmH2O。 撤去测压管，收集25ml于收集管中送检。 术必，还纳针芯，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定。 嘱患者去枕平卧46小时。,注意事项,严格掌握禁忌症。 穿刺过程中如患者出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时应立即停止操作，相应处理。 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再注入等量置换性药液。,注意腰椎穿刺的并发症：低颅压头痛：可能是由于脑脊液从腰穿处持续漏出所致，可以通过腰穿后平卧612小时、鼓励多饮水、止痛、补液、安慰处理而缓解。神经根损伤：少见。穿刺针进针方向偏斜时，碰及神经根，患者回感到沿下肢放射的触电感。一般立即拔出穿刺针后症状消失可重新穿刺。若症状持续应停止操作。感染：严格无菌操作时非常少见。出血：少量出血可以见于刺破了小的脊柱静脉，出血可以自行停止，不需要特殊治疗，但此时脑脊液会混入血液影响检查结果。,脑脊液检查,一、一般性状： 【正常参考值】：脑脊液为无色通明液体，成人正常压力侧卧为8.180mmH2O或4050滴/分钟，随呼吸波动在10mmH2O之内，儿童压力为40100mmH2O。 【临床意义】：病理状态下脑脊液一般形状可以发生改变。,颜色,红色：提示有出血。主要见于蛛网膜下腔出血、脑室出血、穿刺损伤等。发现有红色脑脊液时利用三管实验可以鉴别上述三种情况。穿刺损伤时在留取三管标本时，第一管为血性，以后两管颜色逐渐变浅，离心后红细胞全部沉至管底，上清夜无色，潜血实验阴性。如为蛛网膜下腔或脑室出血，三管均匀血性，离心后上清夜为淡红或黄色，潜血实验阳性。 黄色：常见于：蛛网膜下腔出血：进入到脑脊液中的红细胞溶解、血红蛋白破坏，释放氧合血红蛋白而呈现黄变。椎管阻塞、多神经炎、脑膜炎等：脑脊液中蛋白含量增高（1.5g/L）而呈黄变。血中胆红素过高：血清中胆红素超过256mol/L或脑脊液中胆红素超过8.6mol/L时也可以出现黄色。,乳白色：见于化脓性脑膜炎导致的脑脊液中白细胞增多。 微绿色：见于绿脓杆菌引起的脑膜炎。 其他：褐色或黑色，见于脑膜黑色素瘤。,通明度,病毒性脑膜炎、流行性乙型脑膜炎、中枢神经系统梅毒等由于脑脊液中细胞数仅轻度增加，脑脊液仍清晰透明或微浊；结核性脑膜炎时细胞数中度增加，呈毛玻璃样浑浊；化脓性脑膜炎时，脑脊液中细胞数极度增加，呈乳白色浑浊。,凝固物,当有炎症渗出时，因纤维蛋白原及细胞数增加，可使脑脊液形成凝块和薄膜。 急性化脓性脑膜炎时，脑脊液静置12小时即可出现凝块或沉淀物；结核性脑膜炎的脑脊液静置1224小时后，可见液面有纤细的薄膜形成，取此膜涂片检查结核杆菌阳性率极高。 蛛网膜下腔阻塞时，由于阻塞远端脑脊液蛋白质含量常高达15g/L，使脑脊液呈黄色胶胨状。,压力,脑脊液压力升高见于过度紧张、充血性心力衰竭、脑膜炎、上腔静脉综合征、静脉窦栓形成、脑水肿及脑脊液吸收受抑等情况，压力降低见于脊髓-蛛网膜下腔阻塞、脱水、循环衰竭及脑脊液漏患者。,化学检查,蛋白质检查 【正常参考值】正常脑脊液蛋白定性（Pandy 试验）阴性或弱阳性，蛋白定量（分光光度法）：0.200.45g/L。 （1） 蛋白定性试验（Pandy试验） 原理 脑脊液中蛋白质与石碳酸结合生成不溶性蛋白盐而出现浑浊或沉淀，此法比较敏感，但总蛋白量超过0.25g/L可呈弱阳性反应。 参考值 正常人多为阴性或弱阳性,化学检查,（2）蛋白定量试验：脑脊液中蛋白参考值在不同的试验室、不同的检测方法常有较大的变化，此外还受年龄和穿刺部位的影响，儿童蛋白含量较低，腰椎脑脊液中蛋白含量高于脑室穿刺。 腰椎穿刺 0.200.45g/L 小脑延髓池穿刺 0.100.25 g/L 脑室穿刺 0.050.15 g/L,【临床意义】,以腰椎穿刺脑脊液中蛋白定量计算，蛋白含量增加见于： 脑神经系统病变使血脑屏障通透性增加：常见原因有脑膜炎（化脓性脑膜炎时显著增加，结核性脑膜炎中度增加，病毒性脑膜炎轻度增加）、出血、内分泌或代谢性疾病（糖尿病毒性神经病变，甲状腺及甲状旁腺功能减退，尿毒症及脱水等）药物中毒（乙醇、酚噻嗪、苯妥因中毒等）； 脑脊液循环障碍：如脑部肿瘤或椎管内梗阻（脊髓肿瘤、蛛网膜下腔粘连）； 鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加：如Guillain-Barre综合征、胶原血管疾病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根病、神经梅毒、多发性硬化症、急性硬化性全脑炎。,葡萄糖检查,【正常参考值】 脑脊液中葡萄糖来自血糖，其含量约为血糖的60%，受血糖浓度、血脑屏障通透性及脑脊液中糖酵解速度的影响。较理想的脑脊液中糖检测应在禁4小时后作腰穿检查。检测方法同血糖测定。参考值2.54.5mmol/L。,【临床意义】,脑脊液中葡萄糖降低主要由于病原菌或破坏的细胞释出葡萄糖分解酶使糖无氧酵解增加；或是中枢神经系统代谢紊乱，使血糖向脑脊液转送障碍，导致脑脊液糖降低。主要见于： 化脓性脑膜炎：脑脊液中糖含量可显著减少或缺如，但其敏感性约为55%，因此，糖含量正常亦不能排除细菌性脑膜炎； 结核性脑膜炎：糖减少不如化脓性显著； 其他：累及脑膜的肿瘤（如脑膜白血病）、结节病、梅毒性脑膜炎、风湿性脑膜炎、症状性低血糖等都可有部同程度的糖减少。,氯化物检查,由于正常脑脊液中的蛋白质含量较少，为了维持脑脊液和血液渗透压的平衡，脑脊液中氯化物的含量较血浆中高20%左右。参考值：120130mmol/L。 【临床意义】：结核性脑膜炎时脑脊液中氯化物明显减少，可降至102mmol/L以下化脓性脑膜炎时减少不如结核性脑膜炎明显，多为102116mmol/L非中枢性疾病如大量呕吐、腹泻、脱水等造成血氯降低时，脑脊液氯含量也可以降低。,酶学检查,【正常参考值】乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶测定：参考值：成人35U/L。天门冬氨酸氨基转移酶（AST）测定：参考值：520U/L。肌酸激酶（CK）测定：参考值：0.940.26U/L（比色法） 【临床意义】：炎症、肿瘤、脑血管病时由于脑组织破坏，脑细胞内酶的溢出或血脑屏障通透性增加或肿瘤细胞内酶释放等均可使脑脊液中酶活性增加，但脑脊液中酶检查在临床诊断上尚无特殊临床意义。,三、细胞计数,【正常参考值】成人：08106/L；儿童：015106/L。 【临床意义】：正常脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞，当穿刺损伤引起血性脑脊液，白细胞计数经校正后才有价值，也可以红细胞与白细胞之比为700：1的关系粗略估计白细胞数。,中枢神经系统感染性疾病 化脓性脑膜炎细胞数显著增加，常达数千106/L以上，以中性粒细胞为主。 结核性脑膜炎时细胞中度增加，但多不超过500106/L，中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞同时存在。 病毒性脑炎、脑膜炎，细胞数仅轻度增加，以淋巴细胞为主； 新型隐球菌性脑膜炎时细胞数中度增加，以淋巴细胞为主。,中枢神经系统肿瘤性疾病 细胞数可以正常或稍高，以淋巴细胞为主。脑脊液中找到白血细胞，可以诊断为脑膜白血病。 脑寄生虫病 脑脊液中细胞数可以增多，以嗜酸性粒细胞为主，脑脊液离心时镜检可以发现血吸虫、阿米巴原虫、弓形虫等。 脑室或蛛网膜下腔出血 为均匀血性脑脊液，大量红细胞，各种白细胞，以中性粒细胞为主。出血时间超过23天后细胞数明显减少，还可以发现吞噬细胞。,四、细菌学检查,【临床意义】：正常脑脊液是无菌的。疑为化脓性脑膜炎，可以做革兰氏染色后镜检；疑为结核性脑膜炎，将脑脊液静置24小时取形成的薄膜涂片作抗酸染色镜检，但阳性率很低。如疑为隐球菌性脑膜炎，可以在涂片上加印度墨汁染色，可以见到未染色的荚膜。亦可以用培养或动物接种法提高细菌学的检出率。,五、免疫学检查,1、免疫球蛋白检测 【正常参考值】IgG :0.010.04g/L IgA:0.0010.006 g/L IgM:0.000110.11122 g/L 【临床意义】 IgG增加提示多发性硬化、亚急性硬化性全脑炎以及结核性脑膜炎和梅毒性脑膜炎等。 IgA增加见于各种脑膜炎及脑血管病。 IgM的出现提示中枢神经系统近期有感染、脑肿瘤及多发性硬化等,2、结核性脑膜炎特异性抗体