外科学：门静脉高压症.ppt

门静脉高压症,中国医大盛京医院普外胆道疝减肥外科,门静脉高压症定义,当门静脉的血流受阻、血液淤滞时，引起门静脉系统压力升高；临床表现有脾肿大和脾功能亢进，食管胃底静脉曲张和呕血、黑便，腹水等症状的疾病称为门静脉高压症(portal hypertension)。,病例,病例,病例,病例,门静脉压力,门静脉压Portal pressure ： 13-24cmH2O (1.27-2.35kPa) ，平均为18cmH2O (1.76kpa) 。 比肝静脉压高：5 cmH2O 9cmH2O 门静脉高压症： 30-50cmH2O 肝静脉压力梯度：正常5mmHg 12mmHg，很少出血,解剖概要：门静脉组成,肠系膜上静脉 Superior mesenteric V 脾静脉Spleen V 、肠系膜下静脉Inferior mesenteric V 胃冠状静脉： 胃支、食管支和高位食管支三支汇合而成。,门静脉组成,The portal vein drains blood from the small and large intestines, stomach, spleen, pancreas, and gallbladder.,门静脉组成,胃冠状静脉,解剖概要,正常全肝血流量约1500ml/min，相当于心输出量的20%25%。 肝动脉占20%40%，平均为25%，约为350ml/min。 门静脉占60%80%，平均为75%，约为1100ml/min。 门静脉血60%80%来自肠系膜上静脉，平均为 75%，约为900ml/min，大约20%来自于脾静脉； 主干长约6cm8cm，直径约0.8cm1.2cm。,门-腔静脉之间主要交通支,1胃底、食管下段交通支 2直肠下端、肛管交通支 3前腹壁交通支 4腹膜后交通支,portosystemic collateral formation,Collaterals between fundus of stomach and lower part of esophagus Collaterals between lower end of rectum and anal canal Collaterals of abdominal wall Collaterals of post-peritoneum,交通支,门静脉特点, Without V valve Both ends of P V are capillary net Four collateral venous,门静脉高压症分型,肝内 肝外：肝前，肝后 特发性,肝内型,窦前型 血吸虫病性肝硬化 （schistosomiasis） 窦型 窦后型 常见病因是肝炎后肝硬化（posthepatitic cirrhosis）,肝外型,肝前性 门静脉血流受阻 肝后性 肝静脉和/或下腔静脉血流受阻,病理变化,1. 脾肿大及脾功能亢进 2. 交通支扩张 3. 腹水 4. 门静脉高压性胃变 5. 肝性脑病 也称门体分流性脑病。,pathologic changes,Splenomegaly and hypersplenism dilation of collaterals ascites portal hypertensive gastropathy hepatic encephalopathy ( portosystemic encephalopathy),临床表现,多见于3050岁男性。病情发展缓慢， 主要症状: 脾肿大和脾功能亢进、呕血和/或黑便、腹水三大症状。 腹胀、食欲减退、营养不良。早期肝肿大，晚期肝脏萎缩；腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、肝掌、部分病人还有黄疸、男性乳房发育等症状。,蜘蛛痣,诊断,一. 根据病史 二. 实验室检查 1.血象 2.肝功能检查 三. 辅助检查 1.X线食管钡餐造影 2.腹部超声检查 3.CT MRI CTA CTAP 4.纤维内镜检查,Child 肝功能分级,A级 B级 C级 血清总胆红素 51.3 (mol/L) 清蛋白(g/L) 35 3035 30 腹 水 无 易控 难控 肝性脑病 无 轻 重 营养状况 优 良 差,Child-Pugh 肝功能分级,1分 2分 3分 血清总胆红素 17.1-34.2 34.251.3 51.3 (mol/L) 清蛋白(g/L) 35 2835 6 肝性脑病 无 轻 中度以上 腹水 无 易控 难控 A级5-6分，B级7-9分，C级10 分。,X线食管钡餐造影,食道胃底静脉曲张,治疗目的,上消化道大出血 严重的脾功能亢进 顽固性腹水,食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,肝硬化 40%-90%出现胃底、食管下段静脉曲张 胃底、食管下段静脉曲张25-60%大出血 第一次大出血死亡率50%左右,治疗方法,内科治疗 外科治疗 介入治疗,非手术疗法,（1）初步处理：防治休克为主，积极预防肝昏迷的发生。 （2）药物止血：（降低门静脉压力） 血管加压素、生长抑素、心得安 （3）三腔二囊管压迫止血法： （4）纤维内镜治疗： 硬化剂注射： 橡皮圈套扎术： （5）经颈静脉肝内门-体静脉分流术(TIPS) transjugular intrahepatic portosystemic shunt,外科治疗,断流术与分流术的优缺点,断流术,贲门周围血管离断术 手术适应症与禁忌症 离断血管：冠状静脉（胃支，食管支，高位食管支，异位高位食管支），胃短静脉，胃后静脉，左膈下静脉,贲门周围血管离断术,贲门周围血管离断术,贲门周围血管离断术,腹腔镜脾切除、贲门周围血管离断术,分流术,非选择性分流术 门-腔静脉分流术、 肠-腔静脉分流术、 中心性脾-肾静脉分流术等 选择性分流术 远端脾-肾静脉分流术、 冠-腔静脉分流术、 肠系膜下-腔静脉分流术等,脾-肾静脉分流术,Budd-Chiari综合征,定义: 由于各种病因（肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞）造成的肝静脉回流受阻后，肝窦状隙内压力升高。 常见原因：血栓,主要病因,肝静脉血栓形成； 先天性肝上下腔静脉隔膜、狭窄、闭锁； 肿瘤或感染性