不明原因的晕厥：直立倾斜试验的诊断价值.ppt

不明原因的晕厥： 直立倾斜试验的诊断价值,梁兆光 哈尔滨医科大学附属第一医院,定义,晕厥(Syncope)： 是指由于短暂全脑灌注下降导致的短暂意识丧失（ transient loss of consciousness ，T-LOC），发作迅速、持续时间短，可自行完全恢复。,晕厥的发病率,住院病人：16% 急诊病人：3% 年轻人：1248% 老年人：6% 长期监测时：23% 复发率：3045%,晕厥,病因复杂 发作短暂 猝死风险,潜在猝死的风险,一年内 心源性晕厥猝死率约24% 非心源性晕厥及不明原因猝死率分别为6%,晕厥检查,颈动脉窦按摩 直立激发试验 主动直立和直立倾斜试验 心电图监测 电生理检查 三磷酸腺苷实验 影像学检查 运动试验 心导管检查 精神评估 神经评估,检查繁多 患者花费巨大,不明原因晕厥,70%的晕厥患者晕厥的 病因不明确,不明原因,明确病因,神经科医生,心脏科医生,直立倾斜试验(head-up tilt test ，HUT）,1932 年Lewis 首次提出血管迷走性晕厥(vasovagal syncope,VVS)的概念 1945年 Allen开始利用直立倾斜试验对诱发的直立加压反应进行生理及病理生理机制的研究 1986年Kenny 首次报告将其用于评价不明原因晕厥。,直立倾斜试验诱发VVS 的机制,平卧位迅速转为头高斜位,约3000ml血液积于下半身，静脉回流减少，心室充盈血容量快速下降,减少了与脑干迷走背核直接联系的心室后下壁机械受体（C纤维）的激活，反射性地增加了交感输出,心跳加快，周围血管阻力增高,心率增快，舒张压升高， 收缩压轻度升高,体位直立的正常反应,直立倾斜试验诱发VVS 的机制,心室充盈下降,心室强烈收缩,激活C纤维， 传递冲动到脑干迷走中枢,迷走神经活性加强， 反射性地抑制交感神经,VVS患者,适应症和禁忌症,适应症： (1)适用于病史、临床检查、适当的神经、心血管检查没有确定诊断的反复晕厥发作的患者。 (2) 适用于仅有一次晕厥，但发作时造成持续损伤或在驾车时发作者。 (3) 适用于老年不明原因晕倒患者。 禁忌症： (1) 严重主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄患者。 (2) 重度二尖瓣狭窄患者。 (3) 冠状动脉近端严重狭窄患者。 (4) 严重脑血管疾病的晕厥患者。,设备、监护及环境,1.具有脚踏板和加固带 2.倾斜角度 090 3.起降速度 1015s内 6080,持续监测血压和心率变化,心肺复苏设备,光线暗淡,、温度适宜,安静的环境,患者准备,为避免心血管活性药对自主神经的影响，应停用药物5个半衰期以上并停用咖啡、茶及酒等影响自主神经功能的饮食； 受试前禁食2小时以上以避免餐后所致低血压； 仰卧休息20-45min，如需注射药物可适当延长休息时间（可能会增加假阳性率）； 患者应安全的固定于检查床上，以防止患者试验时虚脱或晕厥时受伤； 让患者详细了解检查过程； 检查时尽量避免下肢活动使血液最大程度淤滞于下肢；,倾斜角度和持续时间：,倾斜角度和持续时间是决定直立倾斜试验有效性最重要的二个因素。 可用的数据显示倾斜60-80可以产生足够的体位性压力并不增加假阳性率或阴性结果。 09年欧洲心脏学会推荐倾斜角为60-70，持续时间为30-45min最佳，时间过长则会由于患者不耐受而增加假阳性率。,药物激发试验,1,异丙肾上腺素： 外源性儿茶酚胺可以激发晕厥的发生，但大剂量应用其特异性明显下降,2,硝酸酯类药物 ：扩张血管的作用可促进晕厥的发生。硝酸甘油舌下含服可使试验敏感性提高至51%81%，而特异性为85%94%,3,其他激发药物 ：内源性核苷酸、滕喜龙和氯丙咪嗪也可用于加快直立倾斜试验的进行，但在广泛使用前还需进一步的评估和验证,患者在基础直立倾斜试验中未能诱发血管迷走神经性晕厥可行药物激发试验。,直立倾斜试验的年龄要求,理论上可耐受长时间站立的患者不论年龄大小都可进行该检查，据报道最年轻的患者3岁。 儿童和老年患者的适应症、禁忌症和方法相同，但儿童注射异丙肾上腺素剂量不应超过0.03ug/kg 老龄患者注射异丙肾上腺素应注意其患有的其他疾病和异丙肾上腺素的副作用。从近期的试验来看老年患者对硝酸甘油激发试验耐受性好。,阳性判断标准,实验进行中患者出现晕厥或头晕、恶心、黑朦等先兆, 同时伴有下列表现之一者为阳性反应: (1)收缩压下降至10.67 kPa(80mmHg)和舒张压下降至6.67kPa(50mmHg)或平均动脉压下降25%以上; (2)显著的窦性心动过缓,心率50次/min; (3)窦性静止3 s; (4)交界性心律(包括逸搏心律及加速性自主心律)。 有的患者即使未到此标准,已出现晕厥或接近晕厥症状仍判断为阳性,仅有血压或/和心率下降,而无晕厥不能判断阳性结果。,特异性和敏感性,采用60-70倾斜角试验的特异性可达90%, 敏感性在32-85%，中位数接近于上线。 这些数字显示直立倾斜试验对晕厥的诊断作用恰似只用十二导心电图和运动耐力试验对冠心病的诊断作用。,=,+,晕 厥,冠 心 病,结果的可重复性,存在一定的矛盾 长期（ 1天到4年）可重复性为62-85%，但有一例以1天为周期的试验显示其可重复性仅为35%。 短期（ 30min）可重复性为67-87%。,血管迷走神经性晕厥的分类,特例1变时功能不良：在直立倾斜试验过程中心率没有增快（较倾斜前心率增加130bpm）。,混合型（激发试验）,单纯血管抑制型（激发试验）,直立倾斜试验时患者晕厥 可以诊断为血管迷走神经性晕厥吗？,应用直立倾斜试验配合其他检查 对不明原因晕厥的进一步诊断,Title,过度通气性晕厥,精神性晕厥,体位性心动过速,直立性低血压,颈动脉窦过敏,鉴别诊断痉挛性晕厥和癫痫,对于检查时晕厥但不符合阳性反应标准的患者还应配合其他检查，可对其他多种不明原因晕厥进行鉴别诊断。,应用直立倾斜试验配合其他检查 对不明原因晕厥的进一步诊断,倾斜试验时晕厥,血压心率正常 脑电图 正常 脑血流图正常,极特殊的表现 突然地、夸 张的晕厥 恢复时间延长 恢复后定向力障碍,+,+,=,精神性晕厥,应用直立倾斜试验配合其他检查 对不明原因晕厥的进一步诊断,低碳酸刺激脑动脉血管收缩导致 过度通气性晕厥,倾斜试验时晕厥,+,血气分析示 低碳酸血症 碱中毒 或呼气末二氧化碳分压下降,=,应用直立倾斜试验配合其他检查 对不明原因晕厥的进一步诊断,体位性心动过速,倾斜试验时晕厥,+,头晕、疲劳、不耐受运动及先兆晕厥等症状,血压未明显下降10分钟内心率增加30次/min或心率最大值超过120次/min,+,=,体位性心动过速：以显著的持续的心动过速为特征,应用直立倾斜试验配合其他检查 对不明原因晕厥的进一步诊断,直立性低血压,直立倾斜试验角度为60,+,3分钟内收缩压下降20mmHg 或舒张压下降10mmHg,=,应用直立倾斜试验配合其他检查 对不明原因晕厥的进一步诊断,鉴别诊断痉挛性晕厥和癫痫 血管迷走神经性晕厥尤其在伴有慢心率长间歇时也可表现为四肢无意识的抽搐，易被误诊为癫痫。 对于发作时间短、恢复迅速及缺少发作后症状和体征的患者应在行直立倾斜试验的同时行脑电图检查。,应用直立倾斜试验配合其他检查 对不明原因晕厥的进一步诊断,颈动脉窦过敏（carotid sinus hypersensitivity）：颈动脉窦轻微的受压引起的迷走神经的过度兴奋，使窦性心动过缓、窦性停搏或房室传导阻滞，而导致晕厥发作 。 31%不明原因晕厥伴颈动脉窦过敏患者只在倾斜角度为70时发生阳性反应，一部分患者仰卧位按摩颈动脉窦无反应而在直立倾斜试验时按摩颈动脉窦为阳性反应。,Thank You !,药物影响,患者在基础直立倾斜试验中未能诱发血管迷走神经性晕厥可行药物激发试验。 异丙肾上腺素：外源