镇痛药在癌痛患者中的合理应用.ppt

镇痛药 在癌痛患者中的合理应用,阜阳市第二人民医院 张小华,Pain free is the basis of enjoyable life! 无痛是享受美好人生的前提,4,疼痛定义,疼痛的分类,依时间特征分类,疼痛的分类,依病理学特征 内脏性疼痛 躯体性疼痛 神经病理性疼痛,癌症疼痛,定义： 癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛,1/4新诊断恶性肿瘤的患者、 1/ 3正在接受治疗的患者 3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。,癌痛的原因,癌痛的原因,躯体因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,规范化的癌痛治疗，关键的一步：,癌痛的评估,癌痛的评估,癌痛的评估,内容,疼痛部位及范围 疼痛的性质 疼痛的程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史 疼痛引起的心理情绪变化 患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度,疼痛的分级,疼痛强度的评估 数字分级法（NRS） 根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 视觉模拟法（VAS） 疼痛强度评分Wong-Baker 脸,无 痛,最痛,0：无痛，1-3：轻度疼痛，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,数字分级法(NRS),程度分级法（VRS）,视觉模拟法(VAS),划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,Wong-Baker脸评分,脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人,无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛,癌痛治疗,癌痛治疗方法 病因治疗 药物镇痛治疗 非药物治疗 神经阻滞疗法及神经外科治疗,WHO三阶梯疼痛治疗指南,Glare P et al. Int Med Jnl 2004;34:45-49.,口服给药,按时给药,按阶梯给药,剂量个体化,注意具体细节,口服给药,是主要的，首选无创给药涂径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,三阶梯治疗原则之一,无创、方便 安全、经济,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,最易接受 吸收影响因素少 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、依从性好 但有首过效应 建议首选,不易接受 直肠影响吸收 吸收完全 调整剂量容易 首过效应少 无法口服患者或儿童的选择,吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响 吸收较完全 无首过效应 建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗,吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择之一,口服给药,按阶梯给药,三阶梯治疗原则之二,按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,三阶梯治疗原则之三,过量 镇痛 疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,按时给药,用药个体化 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理 根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量,三阶梯治疗原则之四,4,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,个体化给药,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,注意具体细节,三阶梯治疗原则之五,具体细节给药,止痛药物分类,非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs) 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递 阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,环氧化酶（）,NSAIDs,（）,非甾体类抗炎镇痛药(NASIDs),药理作用：解热/镇痛/抗炎/抗风湿 临床应用：炎症/发热/疼痛，对症治疗 作用机制：,磷脂 (细胞受损，提供大量磷脂),磷脂酶A2,花生四烯酸AA,COX-1,保护胃黏膜 维持肾血流量 调节血小板凝聚 调节外周血管阻力,参与炎症反应 提高疼痛的敏感性 心血管保护,非选择性NSAIDS,抗炎,镇痛,胃肠道溃疡和出血,肾功能减低,阻滞血小板凝集,选择性COX2抑制剂,COX-2,副作用,临床作用,心血管副作用,副作用,NSAIDs和扑热息痛剂量,药名 剂量 日限制量 布洛芬 400mg qid 3.2g/d 非诺洛芬 200-400mg q4-6h 3.2g/d 舒林酸 150-200mg bid 400mg/d 扑热息痛 650mg 或1g q6h 4g/d,封顶效应：,阿片类药物分类,临床分类： 强阿片药物 弱阿片药物,按对受体的作用分类： 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：丁丙诺菲 拮抗剂：纳络酮,短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的策略-1,疼痛评分4或 出现疼痛急症的临床征象,剂量增加50-100%,给药15分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量 给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量,如果23个剂量周期后疗效不佳， 考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%,静脉给予25 mg硫酸吗啡或等效药物,给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,疼痛的后续治疗,静脉,短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的策略-2,疼痛评分4或 出现疼痛急症的临床征象,剂量增加50-100%,给药60分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量 给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量,如果23个剂量周期后疗效不佳， 考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需总量，给予总量的10-20%,口服515 mg硫酸吗啡或等效药物,给药 60分钟 后再评估 疗效和 副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24小时 总量的10%20%,口服,镇痛药物的剂量转换,与吗啡相比，不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量：,镇痛药物的剂量转换,口服阿片类：,静脉阿片类：,由阿片类药物转换为芬太尼透皮贴剂,阿片类药维持量用药原则,阿片类药维持量用药原则 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药 例：缓释吗啡片 q8-12h 控释羟考酮片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药 突发痛解救用药或滴定剂量 每次用量为24h口服量1020,吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药 长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征 建议: 初两天内减量25%-50% 继后每两天减量25% 直至日用量减至30-60mg时停药 疼痛3-4, 或有戒断症状, 应缓减量 缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h), 停药后需观察。,阿片类药停药问题,阿片类药物使用的注意事项,1.按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用; 2.剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程; 3.剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成； 4.维持疼痛主要使用长效阿片类，备用短效阿片止痛药物以供维持剂量不足或发生爆发痛。,阿片类不良反应,阿片类不良反应常出现在用药初期或用药过量 不良反应发生或及严重程度个体差异很大 积极预防性治疗可减轻或避免阿片类不良反应 防治不良反应是镇痛不良方案的重要组成部分,阿片类镇痛药的常见不良反应,阿片类药物常见副作用及处理,未完接下一张,阿片类药物常见副作用及处理,接上一张,Company Logo,辅助药物的使用,辅助药物类型,1.皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 2.抗惊厥药，神经病理性疼痛有效 3.抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠 4.NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效 5.抗心律失常药，神经病理性疼痛