输尿管钬激光碎石护理王慧.ppt

概述,尿路结石又称尿石症，是泌尿外科最常见疾病之一，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石。上尿路结石是指肾和输尿管结石，下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石。,肾结石多发生在青壮年，左右侧发病率相似，双侧占10%。输尿管结石90%以上来自于肾脏，双侧输尿管结石占5%。 正常输尿管长2530cm,S状,直径25 mm。 输尿管有三个生理狭窄，第一个狭窄位于肾盂、输尿管交界处（输尿管起始部）；第二个狭窄在输尿管越过髂血管处（小骨盆入口处）；第三个狭窄在输尿管、膀胱交界处（膀胱入口处）结石易滞留或嵌顿在三个狭窄部。 输尿管内径特点自上而下由粗变细，故输尿管下1/3处是最常见发生结石的部位。,输尿管三个生理狭窄,输尿管起始部,小骨盆入口处,膀胱入口处,临床表现,1.疼痛 输尿管完全梗阻可引起肾绞痛，典型表现为突发性疼痛，剧烈难忍，多在深夜或凌晨发作，持续数分钟至数小时不等。 2.血尿 常有肉眼或镜下血尿。 3.并发症 结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、脓尿肾区压痛。结石引起肾积水时，可在上腹部触及增大的肾脏；双侧上尿路完全性梗阻时可导致无尿，甚至出现尿毒症。,辅检,1.实验室检查 尿常规肾功能检查 2.影像学检查 X 线平片 排泄性尿路造影 逆行肾盂造影 CT B超 放射性核素肾显像 3.内镜检查,传统手术治疗方法因其创伤大,患者恢复慢,且并发症多而逐渐被腔内手术所取代。输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石是目前国内较先进的腔内碎石技术。具有创伤小、出血少、结石取尽率高、术后恢复快、住院时间短、适应证广的优点。,钬激光是利用稀有元素钬为激发介质的固态脉冲式激光，波长为 2100 nm，在水中有很高的吸收系数，是一种相对较新的多用途医用激光 , 它具有极好的切割、凝固和组织汽化能力，非常适合内镜下进行治疗。,输尿管镜钬激光碎石术适应症,1.输尿管中、下段结石。 2.因肥胖、结石梗阻、停留时间长而用ESWL治疗困难者。 3. ESWL治疗后所致的“石街”处理。 4. X线阴性的输尿管结石。 5.膀胱结石。,输尿管镜钬激光碎石术禁忌症,1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2.结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。 3.尿道狭窄扩张不成功。 4.患有泌尿系急性感染性疾病者。 5.身体严重畸形，不能摆截石位者。 6.女性月经期。,术前评估,1 .健康史 了解病人年龄，性别，职业，居住地，生活环境；饮食特点。既往有无结石史，有无代谢和遗传性疾病，有无泌尿系统感染，梗阻性疾病等。,2. 身体状况 局部评估疼痛的部位和程度，血尿的特点；疼痛的发作情况；病人的排尿情况和尿石的排出情况。 全身了解病人营养状态，有无继发感染。,3.辅助检查 实验室检查结果有无提示代谢异常或肾功能受损，评估影像学检查有无异常发现,护理问题,1 .急性疼痛：与结石刺激引起的炎症损伤及平滑肌痉挛有关。 2 .知识缺乏：缺乏预防尿石症的知识。 3 .潜在并发症：感染、“石街”形成。,术前健康教育及心理护理,1.热情接待患者，用真诚的态度、良好的服务赢得他们的信任。 2.积极为患者介绍钬激光的基本原理、手术过程、术后注意事项等，耐心回答患者提出的种种疑问，消除或减轻他们的紧张情绪。 3.让患者同手术成功的患者进行交流沟通，树立患者对手术成功的信心。,术前准备,除常规辅助检查外，应注意患者的凝血功能是否正常，若患者近期服用阿司匹林等抗凝药物应停药，待凝血功能正常后手术。常规备皮及皮试，行静脉肾盂造影、尿路平片确定结石的部位、体积及肾功能、肾脏积水情况。 手术前晚禁食并行清洁灌肠以排空肠道，术前30min常规肌注术前针，并拍摄定位片再次确定结石部位。 嘱患者拍片后卧于平车上，推至手术室并将X线平片一同带入。,术后护理,1.泌尿外科常规护理及持续硬膜麻后常规护理 2.导尿管的护理 3.留置双J管的护理与观察 4.术后并发症的护理,泌尿外科常规护理,严密观察生命体征变化，术毕6后鼓励患者多饮水，保持尿量2000ml/d，既可以减少尿路感染的机会，又有利于残留结石的排出；严密观察尿液颜色、腹部体征；术后24h内生 命体征平稳后鼓励患者 下床活动。,导尿管的护理,术后常规留置尿管并妥善固定尿管，保持通畅，防止受压、反折、阻塞及过度牵拉导致尿道损伤。 一般留置导尿时间为1-3天，防止小血凝块及结石堵塞尿管，鼓励病人多饮水，每日 2000-3000mL，定时挤压尿管。如出现血尿颜色加深可适当延长拔管时间。如导尿管 血凝块、碎石阻塞，用50ml注射器抽取生理盐水加压冲洗导尿管。一般原则应冲入量与吸出量相等，注意无菌操作以防逆行感染，每天更换引流袋并保持尿道口清洁，每日用 0.5的碘伏溶液擦洗尿道外口，每日 2 次。,留置双J管的目的,因为碎石后输尿管黏膜均有不同程度的水肿、出血或黏膜剥脱，有时结石碎片堆积在一起或形成石街，并且结石在输尿管内滞留，容易刺激输尿管黏膜形成肉芽组织包裹结石，造成梗阻而影响肾功能、继发感染，术后留置双J管可起到内引流、内支架的作用， 还可扩张输尿管， 有助于小结石的排出， 防止输尿管内“石街”形成。,留置双J管的护理与观察,（1）血尿。双J管上下端盘曲且随体位改变而上下活动，易引起肾盂、膀胱粘膜轻度损伤出血。术后3天血尿逐渐减轻。活动后可稍加重。术后鼓励患者早期下床活动，避免活动不当（如剧烈活动、过度弯腰、突然下蹲等），若患者突然出现鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时，应及时报告医生，检查是否存在双J管滑脱、上下移动或尿液中沉淀物、粘液、血块阻塞双J管。,（2）尿液反流。由于双J管存在，输尿管膀胱开口的抗反流机制消失，在排尿状态下，逼尿肌收缩，膀胱内压力增高，少量尿液通过双J管腔反流至肾脏，若尿液引流不畅，可致使置管一侧腰部胀痛不适，严重者会影响肾功能。所以术后要指导患者尽早取半卧位，多饮水、勤排尿，勿使膀胱过度充盈引起尿液反流。,术后并发症的护理,腰痛 多为患侧腰部酸胀，给患者讲解腰痛的原因，多与患者交谈分散注意力，必要时遵医嘱给予止痛剂。 血尿 术后均有不同程度的血尿，是由术中组织损伤而致，嘱患者多饮水，3000 ml/d以上，同时给予抗炎、止血等补液治疗，并嘱患者卧床休息，限制活动量。,膀胱痉挛 表现为阵发性下腹胀痛不适、频发尿意、尿管周围漏尿。主要是由于双J管放置位置不当或双J管移动，膀胱内导管留置过长刺激三角区后尿道所致。对于轻度膀胱痉挛，通过自行调整体位膀胱区热敷，症状可减轻；症状明显者给予解痉治疗；对于突发而严重的膀胱痉挛应及时报告医生，行KUB检查双J管位置；双J管完全滑脱者通过膀胱镜置入。,尿路感染 主要与双J管堵塞引流不畅或尿液逆流有关，主要表现为寒颤、高热、尿液浑浊。嘱患者多饮水以达到“内冲洗”的目的，有利于残存结石的排除。保持留置导尿管通畅，如导尿管引流不畅一般为血凝块、碎石堵塞可加压冲洗。一般留置尿管时间为24 h，保持尿道口清洁，每天用0.05%碘伏棉球擦洗尿道口，2次/d，每天更换引流袋，注意无菌操作，以防逆行感染。,健康教育,1.尿石症的预防： （1）嘱病人