呼吸困难的诊断与处理.ppt

湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸困难 的诊断与处理,胡学军,湖南省中医药研究院 附属医院急症培训班,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,病案1,某患者,男性,71岁,因反复气喘、咳嗽、咯痰20余年，加重并胸闷、心悸1天入院,既往有嗜烟史，有高血压病。查体:急性病容,呼吸浅快,端坐位,张口呼吸,口唇紫绀，颈静脉充盈，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸音减弱，呼气延长，双下肺可闻及湿罗音，心率128次/分,未闻及杂音，双下肢轻度浮肿,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,请 思 考,该患者的主要症状? 病因、机制? 如何处理？,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,病例2,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,病例2,某患者，男性，20岁，呼吸困难并左胸痛2小时于上午10时入院。胸片提示左侧气胸，入院后予抽气症状缓解，中午1时许，患者再次出现呼吸困难、胸痛，心悸，随后大汗淋漓，呼吸急促，语声低微，四肢发冷，血压下降（76/50mmHg)。 问：1、患者出现上述症状最可能的原因是什么？ 2、医生接诊后，其问诊、体查、理化检查重点应从哪些方面进行？,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,病例3,某某，女，33岁，急发口唇四肢麻木、气紧、心悸、头昏眼花2小时入院。患者既往体健，查体：表情淡漠，吐词不清，血压86/50 mmHg,脉搏102次/分，呼吸 32次/分，体温 36.2。听诊呼吸浅快，心率136/分，律不齐，巴氏征（-）。患者既往无特殊病史，询问陪人，病前无特殊征兆，近日曾与人口角，另询知午餐职工食堂进食了中药补药炖鸡，但进食数十人，无一有此症状者。 问：此患者最可能的病因是什么？如何进一步处理？,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,内容提要,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,概念,重者 鼻翼煽动， 张口耸肩 紫绀 端坐呼吸,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,正常呼吸运动,正常：男性、儿童 腹式呼吸为主 女性 胸式呼吸为主 呼吸频率：成人：16 - 20次/min 幅度：舒适、不费力 节律：均匀,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸频率改变,异常 呼吸过速（tachypnea） 24次/min 呼吸过缓（bradypnea） 12次/min,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸幅度改变,异常 浅快：呼吸肌麻痹 深快：剧烈运动 深慢：Kussmauls 呼吸,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸节律改变,正常 均匀 异常 潮式呼吸（Cheyne-Stokes）： 周期 30 sec 2 min 暂停 5 sec 30 sec,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸节律改变,正常 均匀 异常 间停呼吸（Biots呼吸）： 中枢神经系统严重病变。 抑制性呼吸：疼痛时 叹息样呼吸（sighing）：神经衰弱等,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,异常呼吸,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸困难的分类,按发病的缓急：可分为急性、慢性和发作性； 按呼吸系统的部位：吸气性、呼气性、混合性 按呼吸困难的程度（左心功能不全时）：劳力性、阵发性、端坐性。 临床根据主要发病机制：可将呼吸困难分为五大类： 肺源性、心源性、血源性、中毒性、神经精神性与肌源性呼吸困难。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸困难的病因分类,呼吸困难病因 疾病名称 外源性 环境缺氧（如高山缺氧等） 呼吸疾病 上呼吸道病变 喉或气管狭窄（异物、肿瘤、白喉、结核） 或受周围肿瘤压迫、炎症、痉挛 支气管狭窄 炎症、痉挛、支气管哮喘 肺组织病变 肺炎、肺结核、肺气肿、肺癌 肺受压 大量胸腔积液或积气 肺收缩或舒张困难 胸膜粘连、肺纤维性变、肺不张 胸廓运动障碍 严重胸廓畸形 呼吸肌功能障碍 膈肌麻痹或痉挛、重症肌无力、脊髓灰质炎 心血管疾病 左心功能不全、肺淤血、肺水肿、肺换气功能受限 中毒 酸中毒、毒血症、药物中毒 血液疾病 重症贫血、变性血红蛋白血症 神经系统病损 脑病、脑出血、脑外伤、颅内压增高 精神疾病 癔病（缺乏阳性体征、暗示治疗有效） 睡眠呼吸障碍 睡眠呼吸暂停低通气综合症,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,病因及发病机制 Etiology and Mechanism,呼吸系 统疾病,中毒 因素,心血管 系统疾病,血液病,神经、精 神疾病,病因,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸系统疾病 Respiratory system diseases,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,气道阻塞,喉与气管疾病,气管受压,异物,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,肺疾病,实质 病变,肺炎、COPD、肺脓肿、 肺水肿、肺不张,间质 病变,弥漫性肺间质纤维化、尘肺,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,右上叶大叶性肺炎,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,右 上 叶 肺 不 张,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,胸廓、胸膜、纵隔病变,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,其他,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,发病机制 Mechanism,肺通气量降低 （气道阻塞、胸廓与膈运动障碍、 呼吸肌力减弱，活动受限）,肺通气/血流比例失调 （肺实质疾病）,弥散功能障碍 动脉氧分压降低 (肺水肿、肺间质病变),呼吸系统疾病 导致呼吸困难,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,自发性气胸,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,心血管系统疾病 Cardiovascular system disorders,心力衰竭：左心衰竭、右心衰竭 心包填塞 缩窄性心包炎 肺栓塞 肺动脉高压,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,左心衰竭引起呼吸困难的机制,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,右心衰竭引起呼吸困难的机制,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,非心源性性肺水肿,非心脏疾病引起的肺水肿，由于吸入刺激性的气体，有机磷农药中毒或严重的过敏反应，导致气道分泌功能增强，肺毛细血管通透性增加，肺的渗出增加，引起呼吸困难的症状。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,中毒性呼吸困难,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,酸中毒,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,化学毒物中毒,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,药物中毒,呼吸浅慢,低氧血症+CO2 潴留,直接抑制呼吸中枢,吗啡类药物 巴比妥类药,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,神经、精神性呼吸困难,器质性颅脑疾病：脑血管病、脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤 颅内压+供血呼吸中枢兴奋,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,血液病,贫血血氧含量降低,休克 血压 下降,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,临床表现,心源性,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,肺源性呼吸困难,吸气性,呼气性,混合性,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,肺源性呼吸困难,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,锁骨上窝,肋间隙,胸骨上窝,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,肺源性呼吸困难的鉴别诊断,类 别 临床特点 提示疾病 吸气性呼吸困难 吸气延长、费力、三凹征、 喉、气管、大支气管狭窄 吸气性喘鸣 （炎症、肿瘤、异物） 呼气性呼吸困难 呼气延长、费力、呼气性 细支气管狭窄阻塞（支气管 哮喘 哮喘、慢性支气炎等） 混合性呼吸困难 吸气、呼气均感困难， 肺病变广泛，胸腔大量积 兼有上二者的特点 液、积气,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,心源性呼吸困难,病人常有重症心脏基础疾病存在,表现为混合性呼吸困难，坐位时呼吸困难减轻，卧位时加重，夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘（cardiac asthma),大汗，咳粉红色泡沫痰，肺底可闻及湿罗音、哮鸣音，心率快，奔马律,X线检查可有心影的异常及肺瘀血的表现。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,端坐体位呼吸orthopnea,端坐呼吸：是指患者为了减轻呼吸困难被迫采取端坐位或半卧位的状态。这是心衰严重的表现，出现端坐呼吸提示心力衰竭已有明显肺淤血。其机制为：端坐时，血液由于重力作用，部分转移至下半身，使回心血量减少，从而减轻肺淤血；端坐时，膈肌位置相对下移，胸腔容积相对增大，肺活量增加10%30%，减轻呼吸困难。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,夜间阵发性呼吸困难 Paroxysmal nocturnal dyspnea,其发生机制如下:一、睡眠时迷走神经兴奋性增高,冠脉收缩,心肌供血不足,心功能降低。小支气管收缩，肺泡通气进一部减少。二、卧位时肺活量减少, 静脉回心血量增加,致肺淤血加重。三、睡眠时,呼吸中枢敏感性降低,对肺淤血引起的缺氧反应迟钝,当明显缺氧时,才做出反应,出现呼吸困难。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别,心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 _ 病 因 左心衰竭 呼吸系统疾病 临床表现 劳力性呼吸困难 吸气性：“三凹征” 端坐呼吸 呼气性：呼气费力、延长 夜间阵发性呼吸困难 混合性：吸气.呼气均费力 （咯粉红色泡沫痰） 伴呼吸频率加快 _,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,中毒性呼吸困难,Description of the contents,kussmaul breathing,浅快的呼吸,潮式呼吸 Biots呼吸,酸中毒,急性发热性疾病,尿毒症、糖尿病酮症,呼吸中枢受抑制,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,神经精神性呼吸困难,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,诊断方法,体征,病史,辅助检查,症状,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,病史,体征,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,症状,Text in here,发热,意识障碍,肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎急性心包炎,脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎.,咳嗽、咳痰、咯血,胸痛,渐进性、紫绀,呼吸系统症状,发作性伴哮鸣音,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,体格检查,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸系统查体,加快 呼吸、心血管系统疾病、贫血、发热 减慢 麻醉、安眠药中毒、颅内压增高、尿 毒 症、肝昏迷,加深 酸中毒 变浅 肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量,潮式呼吸 （Cheyne-Stokes） 比奥呼吸 (Biot) 叹息样呼吸（sighing breath）,呼吸频率、幅度、节律的改变,频率,幅度,节律,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,辅助检查,辅助检查,血液、尿液化验,细菌学、病理学证据,影像学检查,其他：ECG、 肺功能、气管镜等,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别,心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 _ 病 因 左心衰竭 呼吸系统疾病 临床表现 劳力性呼吸困难 吸气性：“三凹征” 端坐呼吸 呼气性：呼气费力、延长 夜间阵发性呼吸困难 混合性：吸气.呼气均费力 （咯粉红色泡沫痰） 伴呼吸频率加快 _,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,在鉴别肺源性与心源性呼吸困难时，除常规的血象、胸片、CT、心电图、心脏彩超等之外，有一个比较重的生物学指标比较受重视。即B型利钠尿肽（B-type natriuretic peptide,BNP）和N端利钠肽（NT-proBNP）,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,谢国伟等的研究测定结果见下表 心源性与肺源性呼吸困难的BNP水平 组别 例数 BNP 心源性呼吸困难 51 843.12432.12 肺源性呼吸困难 55 159.3497.64 正常对照组 50 52.1616.96,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,对未明确诊断的心、肺疾病，或怀疑CHF时，可考虑做BNP或NT-proBNP，当BNP100pg/ml时，不可能是CHF、呼吸疾病，100pg/mlBNP500pg/ml可能是CHF,做多普勒-超声心动图，上二者均可进一步检查：肺部CT或肺超声波检查。BNP500pg/ml，非常可能是CHE，可静脉给予利尿剂、扩血管药（如硝酸盐等）。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,2013中国心衰指南的更新思路与要点积极推荐将BNP/NT-proBNP用于慢性心衰（a，C）的诊断，将血浆利钠肽与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰常规检查。对心衰诊断尚未确定的可疑患者，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难；血浆利钠肽对慢性心衰诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断（BNP100 pg/ml不支持诊断）。 积极推荐BNP/NT-proBNP用于急性心衰评估。NT-proBNP300 pg/ml和BNP100 pg/ml为排除急性心衰切点；BNP/NT-proBNP对评估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值；推荐利钠肽作为疗效评价的重要指标（急性心衰患者治疗后BNP/NT-proBNP下降30%表明治疗奏效）。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸困难程度的判断,根据Hugh-hones提出的呼吸困难程度判断标准分五度 第度：能与同龄健康人一样工作、步行，爬坡及上阶梯时稍感呼吸急促。 第度：能与同龄健康人一样步行，但爬坡及上阶梯时明显不如健康人。 第度：即使在平地也不能像健康人一样步行，按自己速度可步行0.52.5km， 第度：步行50米以上就须休息，否则不能继续。 第度：说话、穿衣也感呼吸急促，不能户外活动。 另外，一些书上按英国人的分级分为四级，可以参考。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸困难的测定,刻度尺法 耗氧图表（oxygen cost diagram,OCD） 医学研究委员会呼吸困难刻度尺（medical research council dyspnea scale,MRC） 基线呼吸困难指数（BDI）变化的呼吸困难指数（TDI） 活动时呼吸困难的问卷测定 肺功能状况和呼吸困难问卷（pulmonary functional status and dyspnea questionaire,PFSDQ） 圣地亚哥加利福尼亚大学呼吸缩短问卷（ the university or california at san diego shortness of breath questionaire,UCSDQ） 慢性呼吸病问卷（chronic respiratory questionair,CRQ 圣乔治医院呼吸问卷（St.Georges Respiratory Questionary）,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,呼吸困难的治疗原则,1、氧疗 2、保持气道通畅：酌情选用支气扩张剂 3、清除痰液 4、病因治疗:治疗基础疾病 5、中医药治疗 6、机械通气:呼吸衰竭者，应行机械通气,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,1、氧疗 根据呼吸困难、缺氧的程度决定吸氧的方法。出现劳力性呼吸困难，休息时可缓解，静息时无明显缺氧体征（发绀）者，如为阻塞性肺疾病，相当于度呼吸困难，可间歇低流量吸氧。如静息状况下也有呼吸困难、发绀，相当于度呼吸困难，达到呼吸衰竭的诊断标准，应当及时进行持续低流量吸氧，重的应进行机械通气。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,2、保持气道通畅 常用平喘药、处方及评价,（1）2受体激动剂 受体激动剂包括非选择性的受体激动剂如异丙肾及选择性心脏1受体激动剂如多巴酚丁胺，选择性2受体激动剂如沙丁胺醇、沙美特罗等。 短效：沙丁胺醇气雾剂（万托林、舒喘灵、喘息宁）、沙丁胺醇片（舒喘灵） 博利康尼（特布他林）气雾剂、博利康尼（特布他林）片 非诺特罗 作用时间为4-6小时,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,长效：沙美特罗、福莫特罗、班布特罗、奥达特罗、维兰特罗等作用时间10-12小时，甚至更长，除松弛气管平滑肌外，尚有一定的抗气道炎症作用。 沙美特罗：沙美特罗气雾剂（施立稳）：其抗炎强度是沙丁胺醇的1070倍，个体差异小，不易产生耐药，用药30分钟起效，通常不作首选药。 福莫特罗（安道通）：本品能提供速效和长效两种扩支功能，其作用强度是沙丁胺醇的400倍 班布特罗（邦备）：起效慢，持续时间长（24小时以上），不良反应低，特别适合于慢性哮喘和夜间哮喘。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,（2）茶碱类 氨茶碱、多索茶碱,氨茶碱：本品市场上有时尔平、茶碱（舒氟美）、茶喘平、优喘平等缓释、控释片。葆乐辉则具有快速与缓释双重功能，对胃粘膜的刺激小。成人每次400mg，每天一次。静脉给药每日总量0.5-1.0克 多索茶碱：支气管平滑肌松弛作用是氨茶碱的10-15倍，具有氨茶碱没有的镇咳作用，不影响心脏功能，无类似茶碱所致的中枢和心血管系统的不良反应。对心率、胃肠、神经系统的副作用相对较小。作用时间长，无依赖性。片剂：0.2/片，针剂：0.1/10ml/支。用法：片剂：0.2 bid，针剂：0.2+25GS 40ml，12小时一次iv(慢)，时间应在20分钟以上，或用300mg+GS/NS 100ml ivget q.d，5-10日为一疗程或遵医嘱。急性心梗、哺乳期妇女禁用。高心病、冠心病、肺心病、肝病、肾功能不全、胃溃疡等慎用。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,（3）抗胆碱药（M-胆碱受体拮抗剂） 异丙托溴铵（短效）、噻托溴铵（长效）,异丙托溴铵气雾剂（爱全乐）及溶液：本品降低迷走神经张力而扩张支气管，较适用于有心血管疾病、老年患者，及对2受体激动剂耐药者。为短效抗胆碱药。 噻托溴胺粉吸入剂（思力华）：为长效剂，作临床研究表明，首次给药30min内能使肺功能得到显著改善，1周内达药效学稳态。本品能显著改善早、晚峰值呼气流速PEFR）。并且在1年的给药期内一直保持其支气管扩张作用，而无耐受现象发生，能显著改善呼吸困难。注意：本品作为每日一次维持治疗的支气管扩张药，不能用作支气管痉挛急性发作的抢救治疗药物使用，长期应用本品可引起龋齿。注意避免将本品弄入眼内，否则可引起或加重窄角型青光眼、眼睛疼痛或不适、短暂视力模糊、视觉晕轮或彩色影象并伴有结膜充血引起的红眼和角膜水肿的症状。,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,（4）白三烯抑制剂（白三烯调节剂）,扎鲁司特（安可来）、孟鲁司特（顺尔宁） 既有抗炎又有支气管扩张作用。主要用于哮喘的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状、药物或运动引的支气管痉挛。尤其在使用支气扩张剂或激素疗效不显，或有明天不良反应无法继续用药者，宜选加用本类药物。注意事项： 1、不宜用本品突然替代激素或其他支扩药； 2、对本类药有良好效果的慢性反复发病患者，应建议患者长期用药。 3、不适用于急性发作的支气管痉挛的治疗； 4、肝硬化患者不宜使用。 5、本类药宜睡前服；不宜吃饭前后服(生物利用度下降60%以上)；,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,气道用药（气雾剂及溶液）：倍氯米松（必可酮气雾剂）、布地赖德（普米克气雾剂、布地赖德溶液）、丙酸氟替卡松（辅舒酮气雾剂）等，本类药物气雾剂作用慢，持续时间长，尤其后二者生物活性更强，作用更久，通常须规律吸入1周以上方能显效，吸入治疗全身反应少，少数患者可引起口咽念珠菌感染，声音嘶亚，或呼吸道不适，吸入后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。 其他剂型：强的松、地塞米松、甲泼尼龙（甲基强的松龙、甲强龙），其中甲强龙在肺内的浓度高，疗效更好，一般每次40mg+NS iv,每天14次。严重病例，还可加大剂量。,（5）激素类,湖南省中医药研究院附属医院急症培训课件,（6）抗过敏药,非那根（异丙嗪）、酮替芬、扑尔敏、噻拉米特等。而特非拉丁和息斯敏因心脏毒性目前已少用。