改癌症患者疼痛的护理.ppt

癌症患者疼痛的护理,呼吸内科 钱蓉,1、了解疼痛的概述（定义、现状及分类） 2、熟悉疼痛常用的评估方法 3、熟悉癌症疼痛的药物治疗 4、熟悉阿片类药物临床应用中的具体问题 5、掌握癌症疼痛患者的护理,学习目标,疼痛的定义,一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。是人类最常见的痛苦之一，是癌症患者最难忍受的症状之一。,癌痛现状,癌症的死亡率占总死亡人口的1/4，列死因第一位。世界卫生组织预计，到2020年，全球每年还将新增2000万癌症患者，且癌症发病率还在不断上升。 据WHO统计：晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼痛。 全球有350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。 癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。,疼痛分类,根据疼痛的发生和延续时间分为： 急性痛：有明确开始时间，持续时间短，易控制 慢性痛：指痛大于3月，临床较难控制； 突发疼痛：发生突然而且间断发作。,疼痛分类,根据疼痛的生理机制可分为： 躯体痛：部位明确，刺痛、酸痛； 内脏痛：定位不确，牵拉痛； 神经痛：为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性疼痛。,癌痛是慢性疼痛,癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量 癌痛多为慢性疼痛 晚期癌痛受多方面因素影响，除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关,癌痛的原因,躯体因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛 化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变 放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病,骨关节炎、动脉瘤等,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移,与癌症治疗有关 8.2%,由癌症本身引起 78.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,便秘、褥疮等,社会心理因素,癌痛的原因,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识： 疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,疼痛评估的原则,相信患者的主诉 全面、详细的了解疼痛病史 注意患者的精神状态，分析有关心理社会因素 仔细的体格检查 评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,癌痛评估内容,疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史,癌痛评估方法,疼痛强度评估 数字分级法（NRS） 主诉疼痛程度分级法（VRS） 目测模拟法（VAS） 脸谱法（Wong-Baker脸）,评估疼痛程度的分级法(1),主诉疼痛程度分级法(VRS) 0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,无 痛,最痛,评估疼痛程度的分级法(2),目测模拟法(VAS),评估疼痛程度的分级法(3),0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无 痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,数字分级法(NRS),0 2 4 6 8 10,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,Wong-Baker 面部表情量表,药物治疗是癌痛治疗的主要方法,癌痛的规范化治疗 Good Pain Management,一、定义 按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗 二、原则 早期、持续、有效地消除疼痛 限制药物的不良反应 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药 首选口服 按时给药 剂量个体化 注意具体细节,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、消炎痛、塞来昔布 第二阶梯代表药为曲马多 第一、二阶梯用药有“天花板效应” （剂量用到头，再增亦无用，徒增副作用） 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”（没有剂量极限性，副反应也不增加）,辅助药物类型,抗癫痫药： 用于治疗神经病理性疼痛 苯妥英钠、加巴喷丁等 抗抑郁药： 用于治疗由紧张及焦虑等精神、心理因素导致的疼痛 氟西汀、赛乐特、阿米替林等 催眠镇静药：地西泮等,首选口服,是主要的、首选无创给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 保证疼痛持续缓解,剂量个体化,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,对待晚期癌症病人的态度 对癌痛的认识 对病人疼痛主诉的态度 对吗啡的一些看法,过去(错误的),现在（正确的）,基本上是放弃的态度 无任何工作可作 即使做些工作，也徒劳无益 道德观念上的错误,认为疼痛不能完全缓解 癌症疼痛是不可避免 满足于部分缓解,医护人员不完全相信 疼痛程度由医护人员判定,易产生“成瘾” 视生理依赖为“成瘾” 怕流入非法渠道而管制过严 给药剂量不足不顾患者疼痛,应认真关心病人 有大量止痛和姑息治疗工作 医疗照顾能提高生活质量 应提高道德观念和精神文明,要相信病人主诉 应以病人主诉为根据(用量表),用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见 要严格区分身体与心理依赖 应切实保证临床治疗需要 必须调节剂量至疼痛完全缓解,疼痛可缓解，90%以上可完全缓解 疼痛应控制满意，并尽早使用,树立正确观念是成功推行三阶梯止痛原则的关键,止痛药临床应用中的具体问题 阿片类药物的副作用处理,恶心呕吐：服用阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致，一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受 预防方法：在使用阿片类药物的同时给予止吐药 治疗：轻度症状用：胃复安，氯丙嗪重度症状用：恩丹西酮，昂丹司琼,止痛药临床应用中的具体问题 阿片类药物的副作用处理,便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。 预防方法：多饮水，多食含纤维素的食物，用缓泻剂，如乳果糖、番泻叶、通便贴 治疗：评估便秘原因及程度，根据便秘程度选择缓泻药，严重患者可给予灌肠处理。当阿片类药物剂量增加时，治疗便秘的药物也要同时增加,止痛药临床应用中的具体问题 阿片类药物的副作用处理,尿潴留：发生率一般低于5%，但老年患者或同时使用镇静剂患者发生率高 预防方法：避免膀胱过度充盈，避免同时使用镇静剂 治疗：流水诱导法、会阴部冲灌热水法、膀胱区轻按摩诱导法，督促定时排尿，必要时导尿。,止痛药临床应用中的具体问题 阿片类药物的副作用处理,一.药物过量，呼吸抑制：用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制 二.治疗： （1）建立通畅呼吸道 （2）呼吸复苏（呼吸8次/分）： 阿片拮抗剂-纳洛酮 0.4mg+10ml NS，IV 慢，必要时重复，直到呼吸恢复,止痛药临床应用中的具体问题 阿片类药物的副作用处理,意识障碍（过度镇静和瞻望）：一般很少发生，瞌睡、嗜睡、意识模糊、昏睡，是阿片类药物的一种过度镇静的表现 预防方法：初始剂量不宜过高，规范地进行剂量调整 治疗：减少阿片类药物用药剂量，减低分次剂量，增加给药次数或换用其他止痛药，还可以给予兴奋剂：咖啡因、哌甲酯,止痛药临床应用中的具体问题 阿片类药物的副作用处理,一.运动和认知受损： 研究表明：稳定剂量的阿片类药（2周）不太可能对神经运动和认知功能产生影响，但在药物使用过程中应监测这些功能,关于阿片类药的“成瘾性”,耐药性,定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果 耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用,躯体依赖,躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状 能通过逐渐减少剂量来避免 身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,成 瘾(心理依赖),其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用 对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因 大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见,误区一：疼痛剧烈时才用止痛药,及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低 长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛,误区二：使用非阿片类药更安全,对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用 对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加 对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛,误区三：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药,癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药 吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外 长期大剂量用药，应逐渐减量停药 在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药，减量时，观察病人的疼痛情况,药物治疗的注意事项,1 基本原则是采用个体化治疗方案。 2 止痛药最好的给药途径是口服。 3 对于持续性癌痛药物的治疗。以定时给药为基础，辅以“必要时”增加剂量。 4 接受阿片激动剂治疗的患者，不应服用激动拮抗剂混合型的药物，以促发戒断综合症。 5 长期使用阿片类药物可能会产生耐药性及生理依赖性，但注意和成瘾相混淆。 6 不要采用安慰剂治疗癌症疼痛。,癌症疼痛的非药物治疗,皮肤刺激 注意力转移 放松疗法 认知重建 与周围人多交往,癌症疼痛的护理,1、评估患者的疼痛强度，并保持连续记录 2、请患者和家属选择合适的疼痛评估工具，指导正确使用疼痛强度评估标尺 3、掌握正确的给药途径，指导患者正确使用止痛药。 4、 掌握止痛药物应用要点 口服、按时、按阶梯、个体化、注意细节。 5、了解各阶梯药物代表药物及主要副作用,癌症疼痛的护理,6、指导患者和家属正确应用非药物疗法物理、心理疗法容易操作、副作用小、耗费少。护理中应鼓励患者充分表达疼痛感受，并教会患者及家属缓解疼痛的技巧，如松驰、节律呼吸、分散注意力、指导意想等。 7