心律失常-.ppt

2.按原理分类,1) 冲动形成异常 窦性心律失常-(过缓，过速，不齐，停搏） 异位心律- 被动性(逸搏，逸搏心律) 主动性(早搏，阵发性心动过速 扑动，颤动 2)冲动传导异常 生理性- 干扰与房室分离 病理性- 窦房、房内、房室、室内传导滞 3）房室间传导途径异常- 预激综合征,（二）发生机制,1.冲动形成的异常： 正常自律性受影响 异常自律性形成 触发活动致持续性快速性心律失常 2.冲动传导异常： 折返及其产生的条件 干扰和病理性阻滞 3.两者兼而有之,（三）诊断,病史和体格检查 心电图-最重要的非侵入性检查技术 动态心电图（Holter) 运动试验 食道心电图 信号平均技术：心室晚电位,希氏束电图， 窦房结电图 床电生理检查,二、正常窦性心律,冲动 起源于窦房结， 频率 60-100次/分， 顺序 传导正常， P、avF 直立，PavR倒置 P-R 0.12-0.20,三、窦性心律失常,1.窦性心动过速：HR超过100次/分 2.窦性心动过缓：HR低于60次/分 3.窦性停搏：又称窦性静止 4.窦房传导阻滞：分三度 5.病态窦房结综合症 （1）临床表现：以心动过缓为主，快慢综合征 （2） EKG特征：非药物引起的持续而严重的窦缓(50次/分)，窦停，窦房阻滞，房室阻滞，快慢综合征（伴房扑，房颤或房速）。,（3）诊断： 临床表现, 心电图, Holtor, 固有心 率，阿托品激发试验(1.5mg 静注，心 率90次 /分）NRT2s,SACT147ms。 （4）治疗： 无症状, 定期随访,免用降低心率药。 有症状者或快-慢综合征或伴心衰者考 虑起搏器治疗, 或在此基础上加用抗 心律失常药物.,四、房性心律失常,1.房性期前收缩:是指房性异位起搏点过早发出冲动控制心脏 1）病因： 见于正常人(60%)和各种器质性心脏病. 2）临床表现：心悸 3）EKG: P波提前发生,P-R正常， P-R延长， P未下传，R波正常，也可畸形 4)治疗: 少-不需治疗 多-去除病因，诱因，镇静，必要时 抗心律失常药物（异搏定、-阻、洋地黄）.,2.房颤 （1）病因：阵发性-正常人（孤立性房颤),心肺疾病 持续性-多见于器质性心脏病 （2）临床表现：症状轻重受室率快慢的影响， 心悸，150 bpm时易导致心衰和心绞痛， CO减少25%, 易出现栓塞。 （3）EKG特征：P波消失，代之以f波，350-600 bpm,室律极不规则，100-160 bpm, QRS波通常正常，可因差异性传导而变形。,（4）房颤治疗: 针对原发病及诱因. 急性房颤(48h内): 减慢心室率，复律（药物、电） 慢性房颤： 阵发性自行终止，药物减少发作频度 持续性可复律者复律 永久性控制过快的心室率 预防栓塞并发症：华法令INR,阿司匹林 消融术、起搏术、外科手术。,3.房扑： （1）病因及临床表现同房颤相似。 （2）EKG特征：P波消失，代之以F波，250-350 bpm, F波常以固定比例下传，最常见为2:1下传, QRS波通常正常，可因差异性传导而变形。 （3）治疗：治疗原发病、电复律、药物治疗、导管消融。,五、房室交界区性心律失常,房室交界区性期前收缩 房室交界区性逸搏与心律 非阵发性房室交界区性心动过速 与房室交界区相关的折返性心律失常 （1）房室结双经路 （2）隐匿性房室旁路 （3）预激综合征,六、阵发性室上性心动过速,1.发生机制：折返（窦房结、房室结、心房、房室间） 2.病因：通常无器质性心脏病。 3.临床表现：发作突然开始和终止，心律绝对匀齐。心悸、头昏、不安、心绞痛、心衰、休克、轻重不一。 4.ECG: HR 150-250次/分, R-R绝对匀齐，QRS形态除差异性传导和束枝传导阻滞外一般正常，逆行P波与QRS波关系恒定；起止突然. 5.电生理检查：大多数病人有双重房室结径路。,6.治疗：根据原有心脏病和以往发作情况及病人耐 受程度决定。 （1)急性发作期: 刺激迷走神经 药物（腺苷、异搏定、合心爽、洋地黄、心得 安、心律平、可达龙、新福林） 复律，超速抑制 （2）预防：射频消融术、药物,七、预激综合征(WPW),指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作 1.发病机制：心脏传导有异常通路 2.病因：常无心脏其他异常 3.临床表现：本身无症状 但也可伴发房室折返性心动过速、房颤和房扑， 若冲动循旁路下传，由于不应期短，可发生急快 心室率；室颤，可致心衰、低血压甚至死亡。 4.EKG: PR间期0.12s; delta波，ST-T改变。 逆传型房室折返型心动过速QRS宽大畸形，要与室 速鉴别。可接受电生理检查。,5.治疗： 无症状者无需治疗 心动过速发作频繁者 药物：普鲁卡因胺、普萘洛尔或胺碘 酮 ，普罗帕酮等单 用或联用治疗，慎用 维拉帕米，洋地黄 射频消融 外科手术 房扑和房颤发作时可选用电复律。,八、室性心律失常,1.室性早搏 最常见的心律失常。 （1）病因：生理和病理（心脏、躯体） （2）临床表现：心悸，频发者可晕厥、心绞痛、 低血压 （3）EKG: 提前发生宽阔畸形的QRS波，0.12s, 其前后无 相关的P波，ST-T改变。联律，间位，成对室早，短阵室速，单型性，多形性（多源性） 室性并行心律（配对间期不等，倍数关系，室性融合波）,（4）治疗： 无器质性心脏病者 无症状 不用药。 有症状 避免诱因，镇静，宜选阻 滞剂和美西律 器质性心脏病者 急性心肌缺血 首选利多卡因，次选 普鲁卡因胺、 -阻滞剂、 其他病 室早少 不用抗心律失常药物 室早多 抗心律失常药物,2.室性心动过速 （1）病因：各种器质性心脏病人（冠心病、心肌病）， 代谢障碍，药物中毒，长Q-T综合症 （2）临床表现：与发作时室率、原有心脏病和持续时间 有关。 非持续性30s-无症状、心悸 持续30s-低BP,少尿，晕厥，气促，心绞痛，S1 变化，S1.S2分裂，颈V间歇巨a波 （3)EKG: 室早连续3个或3个以上，室率100-250 bpm, 房室分离，心室夺获或室性融合波， 可单形性或多形性，双向性。 室上速伴差传与室速的鉴别 （4）心脏电生理检查：明确诊断,（5）治疗 原则：持续性室速-立即治疗 非持续性室速：无器质性心脏病-无需治疗 有器质性心脏病-立即治疗 方法： 终止室性发作： 药物（利多卡因、索他洛尔，普鲁帕酮、胺碘酮） 电复律、超速抑制 预防复发：治疗病因及诱因 药物（普鲁帕酮、美西律，阻滞剂，胺碘酮）、 消融术，AICD,3.室扑和室颤 1）病因：冠心病，抗心律失常药物 2）EKG： 3）临床表现：意识丧失，抽搐，呼吸停顿， 心音消失，无脉，血压0 4）治疗：心肺复苏抢救。,九、房室传导阻滞,指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导 延迟或不能传导至心室 1.病因：迷走张力高、心肌损害、电紊乱 2.阻滞部位：房室结、希氏束、束支 3.临床表现：取决于室率快慢、伴随病变， I度-无症状，S1低 II度-心悸、心搏脱漏 III度-疲倦、晕厥、心绞痛和心衰，甚至阿 氏综合征，S1不一，可有S2分裂,4.EKG: I度-PR0.20S; II度I型-PR逐渐延长直至脱漏，反复， II度II型-心房