中医内科学45痹症wqs.ppt

痹症,中医内科学肢体经络病证,目的要求,1、了解痹证的定义和范围及研究进展。 2、熟悉肢节痹证的病因病机及病理转归。 3、掌握肢节痹证的临床证候特征。诊断依据及与痿证、痛风等病鉴别要点。 4、掌握肢节痹证的证治内容。,痹症,概述 病因病机 诊断鉴别诊断 辨证论治 预防调护 结语 临证要点,【概 述】,痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行；（病因病机） 导致肢体筋骨、关节、肌肉等处；（病位） 发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病；（临床特征） 轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。（预后）,一、定义,二、源流,内经奠定基础 1.病因病机：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。 2.分类： “其风气胜者为行痹，其寒气胜者为痛痹，其湿气胜者为着痹”。也提出了“痹热”，五体痹。 3.病情演变：“五脏皆有所合，病久而不去者内舍于其合也” 4.预后：“其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已”。,历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名，在治法方药上亦渐趋丰富。 张仲景金匮要略有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。 巢元方诸病源候论又称为“历节风”； 王焘外台秘要述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称“白虎病”；,严用和济生方则称“白虎历节”； 朱丹溪格致余论又称“痛风”； 王肯堂证治准绳对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”； 李中梓医宗必读痹阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则； 叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风。,本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，常见疾病如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风等。,三、讨论范围,1感受风寒湿邪 2感受风湿热邪 3劳逸不当 4年老久病 5禀赋不足,一、病因,病机,病位：筋脉、关节、肌肉 涉及脏腑：心、脾、肝、肾 病理因素：风、寒、湿、热、痰 、瘀 病机关键：经脉闭阻，气血不通,初期:邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节实证 病久:耗伤气血，损及肝肾虚实夹杂 久治不愈痰瘀阻络尪痹 内舍脏腑脏腑痹,病势及转归：,转归,（1）风寒湿痹 热痹 日久不愈 尪痹 （2）风寒湿热痹 疗效较差 正气日虚 气虚血亏证 （3）内舍脏腑 脏腑痹，预后不良,本病预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。 一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。 若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深人，由肌肤而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。,预后,一、诊断,1临床表现：肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。 2发病特点：发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。 3发病人群：本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。,【诊断与鉴别诊断】,相关检查,病变相关部位的骨关节x线和cT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。 实验室检查如抗溶血性链球菌“0”、红细胞沉降率、C一反应蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。 心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍人心。,二、 鉴别诊断,痹证与痿证的鉴别 痛与不痛:痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状； 活动障碍:痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动； 肌肉萎缩:部分痿证病初即有，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。,【辨证论治】 一、辨证要点 1、辨邪气的偏盛,游走不定者为行痹，属风邪盛； 痛势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属寒邪盛； 关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，属湿邪盛； 关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛为热痹，属热邪盛； 关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰； 关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。,实痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者； 虚痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足； 虚实夹杂病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之证。,2、辨虚实,二、治则治法,祛邪 通络 扶正,第一节 痹证,20,痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”； 治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”； 治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。 久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。,祛风：防风、桂枝、麻黄 散寒：川乌、草乌、细辛 除湿： 苡仁、苍术、 防己 清热： 石膏、知母、黄柏 活血：川芎、桃仁、红花 化痰：半夏、白芥子、胆南星,芳香药物：乳香、没药、血竭 动物药物：地龙、蜈蚣、白花蛇 藤类药物：海风藤、络石藤、忍冬藤 毒性药物：马钱子、雷公藤、青风藤,养血：当归、白芍、鸡血藤 “治风先治血，血行风自灭”； 补气：黄芪、白术、甘草 “脾旺能胜湿，气足无顽麻”。 温阳：附子、肉桂、巴戟天 “阳气并则阴凝散”； 补肝肾、强筋骨：狗脊、淫羊藿、牛膝 龟板、 紫河车、鹿茸,上肢：桑枝、桂枝、羌活、姜黄 下肢：独活、牛膝、防己、萆薢 腰背：狗脊、杜仲、 颈项：葛根、白芷,三、 分证论治,1风寒湿痹 (1)行痹 主证：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性， 兼证：初起可见有恶风、发热等表证。 舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮缓。 证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。 治法：祛风通络，散寒除湿。 代表方：防风汤加减。,常用药： 防风、麻黄、桂枝、葛根：祛风散寒，解肌通络止痛； 当归:养血活血通络； 秦艽、茯苓：健脾渗湿 杏仁、黄芩：肃肺清热 生姜、大枣、甘草：调和营卫 加减 若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。,桂枝芍药知母汤的应用,诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮） 右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。,(2)痛痹 主证：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓， 兼证：关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。 舌脉：舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。 证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。 治法：散寒通络，祛风除湿。 代表方：乌头汤加减。,常用药 制川乌、麻黄温经散寒，通络镇痛； 芍药：本经“除血痹、破坚积 、止痛” 黄芪：益气固表，利血通痹； 甘草、蜂蜜缓急止痛。 加减： 若见手足厥冷，可用当归四逆汤；若见腰背怕冷，可用附子汤。,乌头汤的应用,病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。 麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草（炙） 川乌五枚（口父 咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头） 右五味，口父 咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。,当归四逆汤的应用,“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。” 组成当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两 大枣二十五枚，擘 用法上七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服 一升， 日三服。,附子汤的应用,少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（304） 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305） 组成 附子二枚炮去皮，破八片、茯苓三两人参二两、白术四两（12克） 芍药三两（9克） 用法 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。,(3)着痹 主证：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫， 兼证：关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。 证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。 治法：除湿通络，祛风散寒。 代表方：薏苡仁汤加减。,常用药 薏苡仁、苍术益气健脾除湿； 羌活、独活、防风祛风除湿； 麻黄、桂枝、制川乌、温经散寒，祛湿止痛； 当归、川芎养血活血通脉。 生姜、甘草 加减： 久痹风、寒、湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂。,蠲痹汤,【来源】重订严氏济生方)。 【组成】当归(去芦，酒浸) 赤茯苓 黄耆(去芦) 片子姜黄 羌活各45克 甘草(炙)15克 【用法】上药哎咀。每服12克，用水220毫升，加生姜5片、枣子1枚，煎至160毫升，去滓温服，不拘时候。 【主治】身体烦疼，项背拘急，或痛或重，举动艰难，及手足冷痹，腰腿沉重，筋脉无力。,麻黄加术汤及麻杏苡甘汤,湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。 麻黄二两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草两（炙） 杏仁七十个（去皮尖） 白术四两 右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温取八合，覆取微似汗。 病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。 麻黄（去节）半两（汤泡） 甘草一两（炙） 薏苡仁半两 杏仁十个（去皮尖，炒） 右锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去痒，温服，有微汗，避风。,白术附子汤的应用,风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩，大便坚，小便自利者。 白术二两,炮附子一枚半,炙甘草一两,生姜一两五钱,大枣六枚。 上五味，以水1.2升，煮取400毫升，去滓，分三次温服。一服觉身痹半日许，再服、三服都尽。其人如冒状，勿怪。,2风湿热痹 主证：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒， 兼证：可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。 舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。 证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。 治法：清热通络，祛风除湿。 代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。,常用药 桂枝、连翘、杏仁疏风解肌通络； 防己、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂清利湿热，通络宣痹。 生石膏、知母、黄柏、清热坚阴； 加减： 湿盛：当归拈痛汤合四妙丸 热盛：五味消毒饮合犀黄丸,当归拈痛汤医学启源,【组成】羌活半两，防风3钱，升麻1钱，葛根2钱，白术1钱，苍术3钱，当归身3钱，人参2钱，甘草5钱，苦参（酒浸）2钱，黄芩1钱（炒），知母3钱（酒洗），茵陈5钱（酒炒），猪芩3钱，泽泻3钱。 【主治】湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于胫，肿痛不可忍。,3痰瘀痹阻证 主证：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬， 兼证：肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。 舌脉:舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。 证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。 治法：化痰行瘀，蠲痹通络。 代表方：双合汤加减。,常用药 桃仁、红花、当归、川芎、白芍活血化瘀，通络止痛； 茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁健脾化痰。,4肝肾两虚证 主证：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软， 兼证：畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。 舌脉：舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。 证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。 治法：培补肝肾，舒筋止痛。 代表方：补血荣筋丸或独活寄生汤加减。,常用药 熟地黄、肉苁蓉、五味子滋阴补肾，养血暖肝； 鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾，壮筋骨；桑寄生、天麻、木瓜祛风湿，舒筋通络止痛。 加减 阳和汤、河车大造丸、独活寄生汤。,独活寄生汤千金要方,药物组成 ：独活3两，寄生2两，杜仲2两，牛膝2两，细辛2两，秦艽2两，茯苓2两，桂心2两，防风2两，芎2两，人参2两，甘草2两，当归2两，芍药2两，干地黄2两。 方剂主治： 痹证日久，肝肾两亏，气血不足，腰膝疼痛，肢节屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉象细弱。,尪痹证治,补肾祛寒治尪汤： 组成：补骨脂912克，熟地1224克，川断1218克，淫羊藿912克，制附片612（用15克时，需先煎1020分钟），骨碎补1020克，桂枝915克，赤、白芍各912克，知母915克，羌、独活各1012克，防风12克，麻黄36克，苍术610克，威灵仙1215克，伸筋草30克，牛膝915克，炙山甲69克，地鳖虫610克等，还可加用透骨草20克、寻骨风15克、自然铜（醋淬、先煎）69克。 功能：补肾祛寒，化湿疏风，活瘀通络，强筋壮骨。 主治：尪痹肾虚寒盛证。其中包括现代医学的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、结核性关节炎、大骨节病等有肢体关节疼痛变形、骨质损害的疾病。 注意事项：（l）本方以治本为主，往往需服46周才出现疗效。（2）显效后，可将此方3剂研末，每次服3克，温开水（或加黄酒）送服，长期服用。,尪痹证治,补肾强督治尪汤 组成：熟地1520克、淫羊藿912克、金狗脊3045克、制附片912克、鹿角胶9克（烊化）、川断1220克、骨碎补1520克、羌活12克、独活10克、桂枝1220克、赤白芍各12克、知母1215克、地鳖虫69克、防风12克、麻黄39克、干姜69克、怀牛膝1218克、炙山甲69克、草乌59克。水煎服。 功能：补肾祛寒，强督助阳，活瘀通络，壮骨舒筋。 主治：尪痹肾督虚寒证症见腰背疼痛，遇寒加重，脊柱僵曲，弯腰、直腿受限，甚或两髋关节疼痛，骶髋关节骨质受损，致两腿活动受限而腰腿疼痛，全身倦怠，气力不足，舌苔略白，脉象沉滑或沉弦，尺脉多见沉细或弱。,尪痹证治,补肾清热治尪汤 组成：生地1525克、桑寄生2030克、桑枝30克、地骨皮1015克、酒浸黄柏12克、知母12克、川断1518克、骨碎补1518克、白芍15克、威灵仙1215克、羌独活各9克、忍冬藤30克、络石藤2030克、桂枝69克、红花9克、制乳没各6克、炙山甲9克、炙虎骨（或豹骨熊骨）12克（另煎兑入）。 功能：补肾清热，疏风化湿，活络散瘀，强筋壮骨。 主治：尪痹肾虚标热重证。关节肿痛，不怕冷，夜间喜把患肢放到被外，但时间过长又会加重疼痛，或有五心烦热、低热、咽干牙痛，大便干秘，舌苔黄，舌质红，脉细数尺脉小等。 注意事项：（1）肾虚标热重证因为是标热，所以多数病人服补肾清热治尪汤一段时间后，热证消除而又出现肾虚寒盛证，这时仍需投以补肾祛寒治尪汤而渐收全功。此时仍须参考补肾祛寒治尪汤的注意事项。（2）本方中的黄柏须用黄酒浸泡3小时以上，捞出入煎药中同煎（此法是仿丹溪先生潜行散的精神）。,本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风、防寒、防潮，避免居暑湿之地。 平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。 痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏，病情较重者应适当休息，注意防护。,【预防调护】,【临证要点】,1、治风先治血，血行风自灭 2、酌配通络止痛 3、分辨病位，引经用药 4、谨慎应用有毒中药,有毒中药,在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌、草乌等祛风除湿，温经止痛的药物。此类药物生用毒性大，一般需经炮制，内服常用量为512克，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎，有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘