SLE医师协会培训.ppt

1,病因 多因素（遗传、性激素、环境、感染、药物、免疫） 流行病学 与种族的关系 与年龄的关系 与性别的关系 预后 生存率 国外 5 年 97% 10 年 93% 15 年 83% 国内 5 年 98% 10 年 84% ？,2,临床表现,全身症状 发热 90%,低热或中度热 乏力 体重减轻,3,临床表现,皮肤与粘膜病变 1.蝶形红斑 2.盘状红斑 3.红斑 见于手掌的大小鱼际、指端及指（趾）甲周，系血管炎表现 4.口腔溃疡 30% 5.脱发 活动期 40% 6.雷诺现象 30% 7.网状青斑、冻疮样皮损 8.光过敏 40%,4,5,6,7,8,9,10,临床表现 骨、肌肉：关节痛 90%，关节炎 10%，2% 的病人符 合 RA 的诊断标准 关节痛特点：多关节，对称性，阵发性， 骨无菌坏死 肌痛肌无力，肌炎仅占 5%,11,* 心血管系统：心脏病变 50%55% 心包炎：尸检 80%，平均 50%60%，35% 有临床症 状，协和医院资料 27% 有心包炎 心肌病变：尸检 50% 心内膜炎：15%60% 非细菌性疣状心内膜炎，协和 医院尸检 4/9，可影响心瓣膜 心律失常：34%70% 冠状动脉病变：42% 高血压：40%70%，协和医院住院病人为 57%,12,* 呼吸系统：肺胸膜病变 18%90% 胸膜炎：24%，70% 为双侧，30% 为单侧 狼疮肺炎：30% 肺动脉高压：14% 肺间质纤维化：1%6% * 泌尿系统 狼疮肾炎：病理 100%，50% 发病时，80% 发病 5年 内，50% 病人死于尿毒症,13,狼疮肾炎的分型（WHO）, 正常或很少改变（1%4%） 系膜增殖型（20%） 局灶增殖型（25%） 弥漫增殖型（37%） 膜型（13%） 硬化型,14,临床实验室与 LN 病理分型的相关性,15,神经精神-SLE 中枢系统 外周神经 弥漫性 局灶性 混合性 可能相关的抗体：ACL 抗 r-RNP 抗体；抗体神 经元抗体,16,1999年ACRNPSLE的分类,CNS 无菌性脑膜炎 脑血管病 脱髓鞘综合征 头痛（偏头痛、良 性颅压高） 运动障碍（舞蹈病）肌病 急性意识障碍 癫痫 抑郁症 认知功能障碍 情感障碍 精神异常,17,Arthritis 599-608,周围神经 格林-巴例综合症 自律障碍 单神经病变（单支/多支） 重症肌无力 颅神经病变 多神经病变,18,血液系统 70% SLE 慢性贫血，10% 溶血性贫血，Coombs 试 验 + ,WBC 下降，PLT 下降,19,消化系统 25%50% 的 SLE 有消化系统症状 10% 的 SLE 为首发症状 8% 厌食，呕吐，恶心 8%40% 腹痛 4%8% 急性胰腺炎 10%30% 肝脏肿大和肝功异常,20,生殖系统 妊娠对母体的影响 妊娠对胎儿的影响 新生儿狼疮综合征 有关的抗体：ACL，抗 SSA/Ro,21,与SLE 相关的主要抗体 ANA A-ds-DNA A-Sm A-U1-RNP A-SSA/Ro A-SSB/La A-rRNP ACL LEC,22,抗体与临床表现的相关性,23,诊 断,1997年美国风湿病学会分类标准 1.颊部红斑 2.盘状红斑 3.光过敏 4.口腔溃疡 5.非侵蚀性关节炎 2个外周关节 6.浆膜炎（胸膜炎或心包炎） 7.肾脏病变 蛋白尿 0.5g/d或细胞管型、颗粒管型 8.神经系统病变 癫痫发作或精神症状（非药物或代谢紊乱所致） 9.血液学异常 溶贫，WBC或淋巴细胞，血小板 10.免疫学异常 抗dsDNA抗体（+），或抗Sm抗体（+），或抗磷脂抗体（+） 11.ANA（+） 符合4/11项可诊断SLE,24,颊部红斑 特异 要除外：阳光性多形红斑 酒糟鼻 药物反应,25,高滴度 ANA 加非感染性浆膜炎，SLE 可能的重要标志 加肌痛（归入 SLE 鉴别系统中）,26,盘状红斑 SLE 许多年 血液、肾、CNS、骨骼肌肉,27,特异性低的征象 脱发、肌痛乏力 低热、Raynaud 征 C3、C4 WBC、Hb、PLT 光过敏（UVB 300320nm） 反复流产 不稳定的精神状态（50% 的可能性）,28,系统性红斑狼疮疾病活动性指数记分 （systemic lupus erythematosus disease activity index score, SLEDAI Score）,29,三、治疗,全面教育 * 有信心，精神愉快 * 重视疾病，树立长期治疗的观念，定期复查 * 避免日光及紫外线照射 * 避免过敏感染 * 妊娠生育,30,药物治疗 * 原则：个体化，因人而异，对不同的病情施以不 同的药物及药量 * 目的： 迅速缓解病情，长期维持病情稳定，使病 人能正常工作和生活,31,SLE 药物的选择,32,药物 1. 非甾体类抗炎药 （nonsteroid antiinflammatory drugs, NSAIDs） 主要用于治疗肌肉关节症状、轻度浆膜炎以及发 热等全身症状。,33,2. 糖皮质激素 用法：局部应用 皮疹及关节炎 口服或静脉 系统表现尤其有重要脏器受累者 用量：只有关节炎、浆膜炎，强的松 0.5mg/kg/d 重要脏器如脑、肾受累，强的松 1mg/kg/d 甲基强的松龙冲击 一般为 1g/日，连续 3 天 适应症 不良反应 激素的减量和维持,34,GC 使用原则,最初治疗 P 0.51.5mg/kg/d 甲强冲击 P 5001000mg/d 减量 5%15% 反复加至原剂量的 510mg 维持量 P 515mg/d 症状缓解 15 天 210 周,35,GC 不良反应,感染 睡眠不良、精神症状、多汗 高血糖、高血压、心悸 皮肤变薄、体重增加 骨质疏松、骨缺血坏死 低心排血量 肌肉抽搐 白内障 痤疮 多毛,36,3. 抗疟药 氯喹、羟基氯喹：狼疮引起发热、皮疹及肌肉关节症状 不良反应：视网膜病变 心肌损伤 致畸,37,细胞毒药物 结合 GC 增加疗效 减少 GC 用量 延长生存期,38,环磷酰胺 用法：（1）口服；（2）小剂量静脉；（3）冲击 适应症：肾受损、重要脏器受损、单纯激素反应不良 不良反应：抑制骨髓，胃肠道反应，脱发，感染，性腺 抑 制,出血性膀胱炎、膀胱纤维化以及膀胱癌， 肝 功能受损，增加皮肤癌及造血系统或淋巴 网状系统肿瘤发生率，发热。,39,CTX,近期、远期均有效 216 周起效 剂量：13mg/kg 或 820mg/kg/月 iv 0.52mg/kg/d 或 820mg/412 周 iv 作用同 AZA，可能效更佳,40,AZA,未明显好于单用 GC 12年 AZA + GC 515 年 慢性肾损伤减少 严重复发少 GC 用量低 612 月起效 剂量：13mg/kg/d,41,甲氨喋呤 用量： 7.520mg/W 适应症： 关节炎、皮疹及浆膜炎，CTX 反 应不好 不良反应：粘膜糜烂,42,副作用,骨髓抑制 感染，特别是带状疱疹 恶心呕吐 生育功能受抑制，闭经 肝功受损 CTX 出血性膀胱炎 胃肠道反应 其他：脱发、过敏,43,二线药,环孢霉素 35mg/d MMF,44,环孢素 A 用量：25mg/kg/d 不良反应：肾毒性，高血压，多毛，齿龈增生及震颤 骁悉（MMF）水解为酶酚酸起效 来氟米特 Mizoribine（MZR）(咪唑立宾),45,5. 免疫球蛋白 用量：300400mg/kg/d 连续 35 天 适应症：血小板减少，重症狼疮合并感染患者 机制：（1）抑制 Fc 受体介导的单核网状内皮系统的破 坏作用 （2）抗独特型抗体作用 （3）调节 Th1/Th2 以及一些细胞因子如 IL-1 的 分泌 副作用：偶有发热、皮疹、低血压或一过性肾功受损,46,6. 性激素治疗 丹那唑：主要用于血小板减少 溴隐亭：抑制泌乳素产生和分泌及免疫抑制，适用于 非重症患者 去氢表雄酮：影响细胞因子分泌，可能对轻中度 SLE 有效,47,7. 血浆置换 8. 周身淋巴结照射 9. 干细胞移植：自体、异体 10. 中医中药,48,SLE 的关节炎、关节痛和肌痛,水杨酸类 NSAIDs 糖皮质激素 抗疟药（HCQ 6个月，CQ 3个月） 细胞毒药物 少关节痛或肿要排除缺血性,49,皮肤损伤,避免紫外线 UVB 290320nm UVA 320400nm 防晒油 15 SPF 局部激素：萎缩、脱色、毛细血管扩张、脆弱 抗疟药：阳光阻断、抗炎、免疫抑制反应 60%90% 有效 GC 细胞毒药物,50,疲 劳,原因：疾病活动 抑郁 睡眠不好 纤维肌痛 治疗：轻度 对症 重度 GC,51,浆膜炎,水杨酸 NSAIDs（消炎痛也许最好） 小剂量 CG（15mg/日） 高剂量 CG 取得整个病情控制,52,特殊情况的治疗,血栓：抗凝 习惯性流产：肝素、肝素 + ASA APS 血小板降低、溶贫：IVIG、切脾 丹那唑、GC、免疫抑制剂 癫痫（脑疾病活动）：抗癫痫 精神、神经症状（非疾病活动）：心理治疗、调节神经 药物,53,严重白细胞下降,血小板下降 最初强的松 60100mg/d，310 天见效 IVIG 0.4g/kg/d 25 次，47 天见效 切脾 丹那唑 400500mg/d 其他：环孢霉素、CTX 溶贫 同上 CNS-SLE（NP-SLE）,54,妊娠,疾病影响 抗体 APL、SSA抗体 APS 治疗与妊娠,55,强化治疗 生命受到 SLE 的威胁 大剂量使用 GC 1mg/kg/d，持续 4 周,56,严重和威胁生命的表现,对大剂量 GC 有效 血管炎 SLE 严重的皮损 多关节炎 多浆膜炎