肺血栓拴塞.ppt

术中杀手肺血栓,肺血栓栓塞（Pulmonary Thromboembol，PTE）是指肺血管血栓栓塞，致使所支配肺组织供血阻断引起的急性疾患。,肺栓塞的临床表现轻重不一，轻者临床症状不很显著，但严重者可迅速死亡，临床上取决于栓塞的范围、部位和程度。,本病不仅限于内科，而且涉及心内科，胸部外科、腹部外科，矫形外科，骨科，妇产科等各科的疾患， 是麻醉医师术中和术后所面临的一大危象,普外病人致命的PTE发生率为0.1% - 0.8%。 髋关节矫形术为0.3% - 2.4%髋部骨折为4% - 7%。 美国每年约发生PTE 50 - 60万，约5 - 20万人死亡。 我国虽无详细统计，但发生率也逐年上升需引起高度重视。,一、肺栓塞的病理生理,1.PTE血液动力学改变,大块栓子可阻塞于右心室肺动脉开口处，致急性肺动脉高压右室扩张。有报道，肺平均动脉压与肺血管阻塞程度相关：PAP 22mmHg，肺动脉阻塞30%；PAP 36mmHg，肺动脉阻塞50%。 而CVP5mmHg，大多数病人动脉阻塞35%。,有报道5例PTE， 其中动脉阻塞50%的3例患者发生心力衰竭，即CI2.3Lmin-1 m-2 并伴CVP增高。,Swan-Ganz导管有助于PTE的诊断： 突然因导管阻塞而不能测定心排量； X线可见导管扭结； 肺动脉高压伴有PCWP不能测得； 导管气囊放气后PAP增加，可能系导管末端进入栓子。,2.PTE时的右心衰竭,肺血管阻力增加致使右室（RV） 顺应性失代偿，心室壁变薄。大的PTE使RV后负荷急剧升高，右室迅速增大，室间隔左移 。,超声心动图提示室间隔移位及左室（LV）容量减少。导致LV顺应性和心排量下降。右室冠脉灌注压因血压下降和RVEDP升高而减低。,RV缺血进一步使EF下降，加重RV扩张，损害LV “恶性循环” 为Guyton所首次描述。,功能。这一右心衰竭的,3.PTE可致严重低氧血症,1）肺栓塞使心排量降低； 2）肺内死腔增加，导致通气下降； 3）肺动脉高压引起肺内短路、缺氧性肺血管收缩，致肺功能残气量下降； 4）肺血栓塞使血小板释放5-羟色胺，又进一步导致支气管收缩及毛细血管渗漏、肺水肿。,总之，急性广泛性PTE可因急性肺心病，急性右心衰竭，右室极度扩张，左心排量严重下降血压剧降心力衰竭而心跳停止。,4.肺血栓栓塞分级 级 体征 阻塞% PA 处理 1 无 20 抗凝，过滤 4 休克，低氧血症 50 25-30 溶栓、导管取栓术， 过滤器 5 肺性心病 50 40 溶栓，过滤器 肺动脉血栓摘除术,二、PTE的诊断,急性PTE的临床症状变化较大，根据症状分析结合超声心动图，肺血流图，肺血管造影确定诊断。 有报道14例尸解确诊的急性PTE，临床诊断不清达50%，误诊14%。可见诊断的困难。,急性PTE的诊断顺序,病史：自觉症状，胸部X线片，ECG：急性发病，呼吸困难，焦虑不安，肺梗塞综合征（胸膜疼痛伴有（或无）咳血），循环虚脱或晕厥。 胸部X线片：肺不张，膈肌抬高（肺容量减少）肺浸润性改变，胸膜渗出，灶性血量减少（罕见），肺动脉突然呈烛尖样改变。 但这些表现特异性不高，若连续胸部摄片可增加对PTE诊断的正确性。,3. ECG变化 ： ST-T异常。 节律紊乱：房性或室性早搏，心动过速。 右房劳损，右束支传导阻滞。右或左心电轴转位。 S1Q3-T3改变。,2. 动脉血气：低氧血症，低或高CO2 血症改变。 麻醉中可见PaCO2 与PetCO2 分离（即PaCO2 ， PetCO2 ） 3. 超声心动图: 右心负荷，右室、右房扩大，右室压升高,4. 核素肺扫描： 可见肺扫描缺损，此法敏感性高而特异性差。 肺通气-灌注扫描对确定肺灌注异常有高度敏感性。,5. 肺血管造影：是诊断肺栓塞最特异的方法，可见肺血管闭塞、充盈缺损或中断。,麻醉和术中除根据症状及血气变化，尚可采用经食管超声多普勒心动图（TEE）辅助诊断。 因是无创性，麻醉手术中应用便利。 多篇报道作为经验推荐。,围术期，特别是当全身麻醉手术中突然血压下降，SPO2 降低，明显的中心性发绀，因有发生心跳骤停的危险应作为麻醉中意外事件考虑 。,术中需要鉴别的肺栓塞，包括脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞及肿瘤栓塞等。 应根据病史、病情及其他检查作出诊断，处理上与血栓栓塞不同。,三、 PTE的紧急处理,1. 低血压与休克的处理 多巴胺和 多巴酚丁胺 1- 5gkgmin，最大20gkgmin。 临床上也有多巴胺无效而应用去甲肾上腺素100g，并维持点滴而抢救成功的报道。,2. 肺高压及右室功能不全的处理： 应控制输液量，尤其是胶体。 当CVP12-15mmHg输液应控制，而当CVP显著升高时则停止输液。 危重PTE的一次输液可能导致急性循环虚脱，称为“左心室舒张末压塞”。 重症PTE应 给予洋地黄类药，利尿药。,3. 低氧血症的处理 呼吸消失者行气管插管，给予100%氧。 PEEP对不稳定PTE病人的应用需谨慎，因可影响血液动力学。 机械通气采用低潮气量（7ml/kg），稍快频率。,4. 抗凝治疗 急性PET而又无抗凝剂禁忌时，应使用肝素治疗。 首次给予40006000 u，以后每68小时后8001000 u。持续710天。 抗凝治疗主要并发症是出血，需注意禁忌症。,5. 溶栓治疗 一般认为，栓塞面积在一个叶以上或伴有明显的血液动力学异常的严重PET，且无溶栓禁忌症患者，应积极行溶栓治疗。,1) 尿激酶 （Urokinase，UK）是肾脏分泌的活性蛋白酶，使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶。UK50-60万u/d 于N.S.500- 1000ml持续点滴，5-7日，其后2日逐渐停药。 特别对48小时以内的新血栓有效。,2) 组织型纤维蛋白溶酶原激发剂（t-PA）是天然的血栓选择性纤维蛋白溶酶原激发剂，急性溶栓时t-PA50mg/2h静脉点滴，可以追加40mg/2h，即总量6小时90mg。中等以上血栓，2小时溶解64%，6小时溶解95%，效果较UK快捷而安全。,6.内科血栓摘除术（Medical embolectomy） 即采用通常5倍量的UK，200-300万/24小时的溶栓治疗。,7.过滤器法 下腔静脉内滤网，以阻断下肢静脉血栓反复栓塞肺部。,8.导管取栓术（Transvenous Catheter Embolectomy，TVC）经股或颈静脉插入导管，将血栓取出 。,9.肺动脉血栓摘除术（Pulmonary Embolectomy）适应症是临床上呈“临危状态”、PTE 50%，内科处理效果不良的危重病人。 早期此法的死亡率高达29%-63%，后采用CPB辅助其死亡率已降至11%-31%。禁忌症为：诊断不确定，长时间休克，慢性肺动脉高压。,术中发生PTE的典型病例,患者，男，56岁，主因髋臼耻骨坐骨支（右）及尺骨鹰嘴骨折（右），于2000年11月20日拟行髋臼切开复位内固定术。术前各项检查基本正常。,8:30AM入手术室BP 110/65mmHg，HR102次/分，SpO296%。 以异丙酚150mg、芬太尼0.1mg 、万可松8mg静脉诱导，气管插管顺利。 吸入异氟醚维持麻醉。行控制呼吸，VT 470ml，f 11次/分。9:15AM患者于左侧卧位下手术。,10:35AM手术进行至暴露髋臼时。 患者SpO2突然由98%降至79%。 HR自102升至130次/分，随之BP由110/50 mmHg降至78/42 mmHg；10:45AM PetCO2由39降至27直至20mmHg。听诊两肺呼吸音清。,动脉血气结果： PH 7.08，BE-2.9， SaO2 81.6%。 PaCO2 91.6mmHg，PaO2 66.1 mmHg， (PaCO2_PetCO2呈显著分离现象。) ECG示：窦性心动过速，S1Q3 - T3 ，V1呈rSr 改变。 初步诊断为急性肺梗塞,立即结束手术，行手控及机械交替通气。 静脉给予5%NaHCO3250ml，地塞米松10mg，2次。西地兰0.2 mg，2次。低分子右旋醣酐500ml。,14:49PM血气结果： PH 7.470，PaCO2 41 mmHg，PaO2 82 mmHg，SaO2 97%， BE 5.5。 PetCO2 35 mmHg。 BP 110/70 mmHg，HR 98次/分。 尔后，生命体征平稳。,21:00 PM拔去气管插管。 16:00PM给予肝素抗凝。 12月6日停肝素，改用法华令3 mg qd， 至12月22日。 11月23日溶栓治疗，组织型纤维蛋白溶酶原激发剂（rt-PA）50mg i.V.。,11月21日，ECT示：右肺上叶肺栓塞。 11月24日示:右上肺少量灌注，左上肺大片灌注缺损（新梗塞）。 12月4日示双肺显影清晰，肺灌注大致正常，双肺形态恢复正常。 病情稳定后在臂丛麻醉下行尺骨骨折内固定，并顺利出院。,四、急性PTE的预防,1.血栓来源: 下肢大静脉和盆腔静脉。 右心房: 充血性心力衰竭，房颤，或外来物体。 肝，肾静脉（罕见）。 三尖瓣内膜炎或上肢静脉炎血栓所致。 临床上有意义的PTE，95%以上是由下肢深静脉血栓症（DVT）引起，但临床上DVT的检出率低。DVT的预防十分重要。,2.DVT的危险因素为: 肥胖，高龄，静脉瘤，脱水。 卧床，妊娠，外科手术。 充血性心功能不全，中风。 恶性肿瘤。 ATIII（抗凝血酶 III） 缺乏，C蛋白或S蛋白缺乏等。,预防DVT的方法,下肢弹性绷带，早期下床活动 下肢间歇压迫法 小剂量肝素法 5000u/8h （每日3次）或每日2次皮下注射 低剂量华弗林（Warfarin）法 华弗林1- 2mg/d,五、术中急性PTE的监测 对可能发生PTE的病例，术中应予警惕。 一些病例PTE症状是在处理下肢的几分钟内发生的， 如抬高下肢准备消毒皮肤，体位改变，止血带放气，下肢驱血带的使用等，以上均为通过机械加压于血栓，或增加静脉血流导致血栓脱离。,麻醉技术对DVT的影响,髋关节手术采用硬膜外麻醉及术后镇痛，使DVT和PTE的发病率下降。 硬膜外麻醉增加下肢血流，减少凝血因子的活性。硬膜外麻醉使前列腺摘除术后的DVT从50%降至12%。但是，胸部硬膜外麻醉而下肢血管不扩张的病例，并不减少腹部手术病人DVT的发生。 在体外，局部麻醉剂增加纤溶活性，减少血小板凝聚。 研究提示腰麻用于髋部手术也使DVT降低。,总之，急性肺血栓栓塞是一种易漏诊、误诊，但又致命的疾患。 麻醉医师可将其作为“内科” 疾患而忽略。 然而，麻醉医师将面临这一疾患，并通过对患者危