心律失常医院学术讲座叶昌伦.ppt

心脏传导系统 自律性 兴奋性 传导性 心脏传导系统接受副交感与交感神经支配,心肌四大特性： 兴奋性、自律性、传导性、收缩性,心脏冲动起源于窦房结的心律,1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置 2、P-R间期0.120.20S 3、P波频率60100次/分 4、最长的PP间期与最短PP间期相差0.120.16S,正常窦性心律,心律失常影响血流动力学的因素 1、心率：心排出量 = 心率 每搏量 2、房室舒缩顺序失调： P-R间期的明显缩短或延长 房室分离 心房纤颤 3、节律：严重心律失常 4、心室收缩顺序异常：频发室性早搏、室速 5、心室收缩功能的丧失：室扑、室颤,心律失常的定义,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现。,按发生原理,按心率快慢,起源异常,传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,早搏,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞（左、右束支，左束支分支）,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,心律失常的分类,常见心律失常处理对策,一、窦性心律失常 二、快速心律失常（早搏、阵发性心动过速、颤动） 三、缓慢心律失常（房室传导阻滞、束支阻滞） 四、临床心律失常诊疗误区 五、临床心律失常诊疗注意事项（起搏器植入心电图、 心电监护、动态心电图） 六、心律失常进展 七、围术期心律失常 八、毒药物中毒心律失常,心律失常的临床诊断,病史：心律失常类型、方式、影响,体检：全面检查,辅检： 1、ECG：确诊 2、动态心电图 3、运动试验 4、心脏电生理检查,（1）窦性心动过速 （2）窦性心动过缓 （3）窦性心律不齐 （4）窦性停搏 （5）病态窦房结综合征,心脏冲动起源于窦房结的心律 但频率过快、过慢或不规则,一、窦性心律失常,窦速,1、窦性P波速率100次/分（P-P间隔0.6S） 2、通常逐渐开始与终止,治疗： 对因治疗并去除诱因 可受体阻滞剂减慢心率,窦缓,窦性P波 P波速率1.0S）,临床表现：心排血量不足、重要脏器供血不足,治疗： 无症状的（生理性）无需治疗 有症状可用阿托品、异丙肾等 症状不能缓解者应考虑心脏起搏治疗,窦性心律不齐,窦性停搏,治疗：参照病态窦房结综合征,1、严重而持续的窦缓（50次/分） 2、窦性停搏（2秒）,病态窦房结综合征,对窦性心律失常的临床诊断治疗思路：,心脏疾患 or 心外因素？ 生理性 or 病理性？ 诱因？,（一）过早搏动,房性早搏 交界区早搏 室性早搏 室性、房性多见, 交界区性最少。,二、快速心律失常,房性早搏,房性早搏,快速心律失常,室性早搏,快速心律失常,交界区早搏,QRS提前发生，逆行P波可无或在QRS前或后（P -R 0.12s或 R- P 0.20s）; 见于正常人、器质性心脏病或洋地黄中毒等。,快速心律失常,早搏的临床意义,常见每位心脏科医生都会遇到 原因多样： 60正常人 各种心脏病人 其它疾病病人 神经体液因素 可能是更为严重心律失常的先兆,早搏是否都要治疗？,考虑因素： 早搏的频繁程度 有无器质性心脏病 有无可以去除的诱发因素 症状的严重程度 对病人的危害程度（血流动力学）,早搏治疗要点,1、病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。 2、室上性一般无需治疗，严重可镇静剂、受体阻滞剂等 3、必要时可抗心律失常药物 胺碘酮（可达龙） 美西律（慢心律） 普罗帕酮（心律平） 索它洛尔（施太可）,（二）阵发性心动过速,病因 阵发性室上性心动过速无器质性心脏病；多由折返引起 阵发性室速多见于器质性心脏病,异位 快速心律失常,(一)阵发性室上性心动过速,QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐 心室率：160250次/分,异位 快速心律失常,预激综合征,临床表现 大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状 无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见 突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等 听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致 心率150250次/分,阵发性室上性心动过速,异位 快速心律失常,阵发性室上性心动过速,治疗要点： 1、刺激迷走神经 2、药物 3、无效可采用食道心房调搏、同步直流电复律 4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗 5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈,异位 快速心律失常,（二）阵发性室性心动过速,室性早搏连续出现三次以上 QRS波群宽大畸形，心室率140-200次/分 RR间期规整，或RR间期差偶0.03秒,异位 快速心律失常,多形室速,阵发性室速,尖端扭转型室速,临床表现差异大 与心室率、持续时间、基础心脏病变不同而异 非持续性室速通常无症状 持续性室速 常伴明显血流动力学障碍 重要脏器血供减少症状 听诊HR：140220bpm，心律稍不规则,阵发性室性心动过速,异位 快速心律失常,阵发性室性心动过速,抢救要点 1、首选胺碘酮（可达龙）、利多卡因静注或静滴 2、发生低血压、休克、心绞痛时立即同步直流电复律,异位 快速心律失常,（三）心房颤动,异位 快速心律失常,无P波, 代之以“ f ” 波, 频率350600 次/分 QRS-T波基本正常 心室律（R-R 间期）绝对不等 心室率 100-180次/分,心房颤动( AF),快速率房颤,慢速率房颤,100160次/分,100次/分,心房颤动分类,阵发性房颤：天，自动转复 持续性房颤：天，需复律 永久性房颤：不能用药物或电复律,房颤临床表现： 心悸、胸闷、头晕、乏力、心衰、心绞痛等,房颤,房颤治疗要点： 积级治疗原发病 阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗 持续性：主要控制过快的心室率 首选洋地黄（西地兰） 最有效的复律手段为同步直流电复律术 房颤及时采用抗凝治疗（华法令、阿斯匹林）,（四）心室颤动、扑动,心室扑动 Ventricular Flutter,无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率高达 200250次/分 临床中少见 室扑常不能持久，很快会转为室颤,心室颤动 Ventricular Fibrillation,往往是心脏停跳前的短暂征象。 心电图上QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的小波； 频率达200500次/分。,心室扑动与颤动,心脏无排血（=心脏停搏） 心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止 阿-斯发作或猝死！,病因：常为器质性心脏病及其它疾病临终前发生,室颤,心室扑动与颤动,室颤,抢救要点：应争分夺秒进行抢救 立即胸外心脏按压，人工呼吸（心肺复苏） 立即直流电非同步电击除颤 其它抢救措施同心脏骤停,房室传导阻滞,度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传） 度：窦性冲动中有一部分不能传至心室 度：窦性冲动均不能下达心室 （完全性）,三、缓慢性心律失常,度房室传导阻滞,P-R间期0.20S 每个P波后都有QRS波群（无脱落）,缓慢心律失常,II 度 I 型亦称为文氏现象，P-R 间期逐渐延长, 直至P波不能下传, QRS脱落, 以后P-R缩短逐渐延长QRS波脱落，如此周而复始；阻滞部位常在房室结或希氏束近端,缓慢心律失常,II度II型( Mobitz Type II ) P-R间期恒定,正常或稍长，P波规则出现, 突然有QRS 脱落，阻滞部位常在希氏束远端或双侧束支,异位 快速心律失常,房室传导阻滞,P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离） P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔） QRS波群形态,缓慢心律失常,病因 器质性心脏病最常见（冠心病、心梗、心肌炎、心肌病、先心、高血压、甲减等） 药物中毒：洋地黄、-阻滞剂、钙通道阻滞剂等 电解质紊乱：如高钾 心脏手术 迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生度AVB,房室传导阻滞,1.病因治疗 2.祛除诱因 3.药物 4.起搏器（临时、永久）,房室传导阻滞的处理要点,四、心律失常诊疗误区,室性早搏过分治疗 of all the clinical arrhythmias,VPCs Create the most anxiety, have the least immediate impact, and are the most likely ECG phenomena to trigger inappropriate prescription of therapy. Ronald Campbell,心律失常误区一,治疗 “良性室性早搏” “心肌梗死与心功能不全的室性早搏” 不使用I类药物,心律失常误区一,关于室早,不用药物 受体阻滞剂 症状明显，可心律平、氨碘酮等c、类,对无器质性心脏病者而且24小时动态心电图未见成对室早、短阵室速，无晕厥症状者，单个的室早,对有晕厥的患者一定要仔细检查，找出原因,关于室早,有器质性心脏病病人的频发室早/非持续性室速（ VPB/NSVT ）不是引起猝死或使死亡增加的直接原因，而只是基础心脏病的临床表现。 使用I类抗心律失常药物针对室性早搏的治疗不但不会改善预后，反而使其预后恶化。 心律失常抑制试验（cardiac arrhythmia suppression trial, CAST）的结果表明，接受I类抗心律失常药物治疗的心肌梗死后的频发室性早搏/短阵室速病人猝死增加3倍，总死亡率增加2.5倍。,关于室早,冠心病伴心功能不全者出现频繁或复杂的VPB/NSVT，其猝死的危险增大。 最有效的治疗是处理心肌缺血。倘若心肌缺血得以纠正后心律失常仍然存在，则应注意心功能状态。 若左心室射血分数40%，可不需进一步治疗； 若40%，则应行电生理检查，如果能诱发出室上速（SVT），则植入复律除颤起搏器（ICD）；若未诱发出SVT，药物治疗即可。 受体阻滞剂和ACEI能降低总死亡率，在无禁忌证时应使用 胺碘酮是安全有效的药物。,关于室早,心衰伴有频发室早/非持续性室速（VPB/NSVT） ： 轻度心功能不全伴VPB/NSVT的治疗重点在于改善心功能。 严重心功能不全伴VPB/NSVT，胺碘酮可改善病人的长期预后,自行加药物的剂量 同时服用几种药理作用相同的治早搏药物（心律平+可达龙，异搏定+倍他洛克） 自身情况不佳，如严重肝肾功能异常、电解质紊乱 基础疾病控制不佳或心肌代谢严重受损,临床常见早搏治疗中药物致心律失常作用,心律失常注意事项,医生决定用药 遵医嘱，不轻易换药 不要随意加减药物剂量 自身情况不佳的患者在服药期间，发现异常应即诊治。 老年人耐受性差,减少治早搏药物的致心律失常作用发生的临床用药原则,心房颤动 心室率控制（心律 vs 心率？） 阵发房颤的药物选择 血栓形成/栓塞的预防,心律失常误区二,五、心律失常诊疗注意事项,起搏器植入心电图,起搏器心电图日趋复杂,心律失常注意事项,单腔-双腔-多腔 自动模式转换(Auto Mode Switch-AMS) 自动阈值测试 自动A-V间期调节 自动心房超速起搏(DAO) 等,起搏器功能的多样化 程控参数的增多,循环系统监护,一般监测 心电监测 动脉压的监测 中心静脉压的监测 血流动力学监测,呼吁,特点: 无创 动态、常态 长时间连续纪录 心律失常发现率高,临床四大功能： 心律失常分析 心肌缺血分析 心率变异性分析 起搏信号分析,动态心电图,呼吁,动态心电图临床应用适应症 怀疑心律失常需明确诊断的病人 抗心律失常治疗前、中以及随访,呼吁,正常动态心电图表现,成人24小时平均心率：60-87次/分 最高心率：180次/分 最低心率：40次/分 24小时总心搏数 8.514万次 窦性停搏：可有；睡眠中多为1.5-2.0s 室上性心律失常： 见于50-75%正常人，一般房早100次/24h 室性心律失常：50%的正常人可见，常100次/24h； 传导阻滞：见于2-8%正常人，多为I度、II度型,六、室性心律失常危险分层,传统Lown分级不符合临床实际 根据病人临床背景及预后的分级 良性室性心律失常 有预后意义的室性心律失常 恶性或致命性室性心律失常,热点和新进展,Lown室性心律失常分级标准： 0 无 a 室早1次/min 室早30次/h（频发室早） 多形性或多源性室早 a 成对室早 b 短阵室性心动过速 早发室早（R on T）,良性室性心律失常,临床上无器质性心脏病 偶发、频发、“复杂”早搏 无症状性非持续性室速 随年龄增加 良性早搏病人预后良好 注意随访, 有时为心脏病早期表现,热点和进展,有预后意义的室性心律失常,有明确的器质性心脏病 表现为室早、短阵非持续性室速 可能有独立的预后意义 症状可能为心律失常或器质性心脏病 治疗目的主要针对预后的改善 注意病因、诱因的寻找和纠正,热点和进展,恶性或致命性室性心律失常,无梗塞证据的院外猝死复苏存活者 梗塞或扩张型心肌病合并持续性室速 有血流动力学障碍的持续性室速 室扑室颤,热点和进展,如下情况为恶性室性心律失常,频率在230次/分以上的单形室速 心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰 多形性室速，发作时伴有晕厥 特发性室扑或室颤,恶性心律失常的一级预防,心脏性猝死的危险分层 -目前无“金标准” - 通常联合使用Holter、LVEF、信号叠加心电图、心率变异性、QT离散度等综合判断 I类抗心律失常药物不改善患者预后，对左室功能降低的心梗患者还有潜在危险（CAST试验） 目前首选药物：阻滞剂、胺碘酮,热点和进展,主要针对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后的存活患者 ICD对心脏性猝死的预防效果已被公认 目前的趋势：ICD + 药物（胺碘酮最常用！） 胺碘酮和阻滞剂合用降低死亡率的效果优于单用（EMIAT试验、CAMIAT试验）,恶性心律失常的二级预防,抗心律失常药物的分类,I 类 延迟快速Na+通道 Ia Ib Ic II 类 抑制交感神经 (阻断作用) III类 延长复极时间 (复极延长作用) IV类 钙拮抗剂 (钙拮抗作用) 其它类,抗心律失常药物的毒副作用,致心律失常作用（5-20%） 负性变力性作用 脏器毒副作用 其它毒副作用,良性室性心律失常治疗,治疗目的为减缓症状 必要时可使用不良反应小的药物 (阻断剂、美西律、心律平等) 不用毒副作用大药物 疗效评价以症状减轻或消失为标准 注意随访, 有时为心脏病早期表现,有预后意义室性心律失常治疗,以治疗基础心脏病为主，保持和改善心功能状态； 权衡抗心律失常药的风险获益； 疗效评价以改善生存、提高生活质量为标准；,心肌梗塞后心律失常治疗,室早阻断剂（倍它乐克），类（慢心律）， 必要时类；禁忌、类 室速血流动力学稳定：胺碘酮、利多卡因 血流动力学不稳定：电复律，ICD 室颤电除颤、复苏、幸存者ICD 类药,心衰病人心律失常治疗,改善心功能：ACEI，阻断剂，利尿剂，洋地黄，醛固酮拮抗剂 Ic类 、类,七、围术期心律失常 病因 一、术前存在的疾病或并发症 二、麻醉用药 三、电解质异常,四、缺氧及二氧化碳潴留 五、体温降低 六、麻醉操作和手术刺激 七、再灌注心律失常,八、致心律失常性急性毒、药物中毒,急性毒物、药物中毒在占急诊科病人510 院前或来诊主要表现为急性心律失常或新出现的心律失常，少数心搏骤停 致心律失常性急性毒药物中毒,乌头碱中毒 口服0.2mg即可发生中毒症状