跌倒高危病人的护理.ppt

内容,一、跌倒的概念 二、跌倒风险评估中常见的问题及对策 三、跌倒伤害严重度分级 四、跌倒的原因分析及预防对策 五、总结,一、跌倒的概念,定义1：指出现突发的、不自主、非故意的体位改变 倒在地上或更低的平面上。 定义2： 凡是发生在任何场所、任何情况下，不论有无造成身体伤害之非预期性地跌坐或滑坐于地面，包括因肢体无力或扶持不住而不得不缓缓坐于地上。 定义3：跌倒是指病人身体的任何部位(不包括双脚)意外的触及地面 定义4：身体失去直立姿势而落在地板、地面、某个物体或家具上，或者是突然的、不自主、无意识、非故意的体位下降到地板/地面或者击中另一物体，如椅子或楼梯。 跌倒史跌伤史,“跌倒是单纯的意外”,跌倒是由某些原因所致，是单纯的意外事件。 国际上住院老年病人跌倒的发生率为0.2%；跌倒发生的伤害为30%；住院老年病人跌倒发生率国内尚无权威数据。 多项调查研究显示：社区60岁以上老人跌倒发生率在30%以上。 科室从没有跌倒案例可能属于“意外“？,二、评估中常见的问题,常用跌倒风险评估工具MORSE量表 患者曾跌倒： 没有=0；有=25 超过一个医学诊断 ：没有=0；有=15 使用助行器具： 没有需要=0; 完全卧床=0; 护士扶持=0; 拐杖/手杖=15; 四脚叉=15；依扶家具=30 静脉输入 ： 没有=0；有=20 步态： 正常=0；卧床=0；轮椅代步=0； 软弱及不稳定=10; 失调及不平衡=20 精神状态： 了解自己的能力=0；忘记自己的限制=15,1、跌倒史的时间区间不清晰,案例：护士：你入院前有没跌倒过？ 病人：我记得小时候跌过几次 正确问法：你近1年内有没跌倒过？,2、入院诊断数量的确定,案例1：入院卡诊断医生只写了一个，实际病人有多种疾病，入院评估跌倒风险时，护士选择了“不超过1个医学诊断” 案例2：入院时患者只有1个诊断，几天后，经住院检查发现还有别的疾病，但直到出院护士还是选择了“不超过1个医学诊断” 正确方法：入院评估时以医生的首次病程记录的诊断为准；住院期间新发现的疾病时，必须及时客观地评分。（任何疾病，包括疾病根治手术后都有可能对身体机能造成影响。）,3、使用助行器具的评估,1、不知道有没有助行器 案例1：病人因为入院紧急，未带助行器 案例2：病人用雨伞代替拐杖，被忽视 案例3：患者需要扶持，但没买助行器，平时扶家具（桌、椅、板凳、床等）或扶墙行走，未深入评估。（临床中很少见到选择“依扶家具=30”） 建议：询问要关注到患者在家的日常行为,2、有助行器但是从来不用 案例1：某病人出院后，家属在出院后按医生指引购置了拐杖，但病人担心被人看不起，从未使用，在家里又发生了两次跌倒，再发中风入院。 建议：为提高对风险的防范，对需要使用助行器的病人，有但是没用，都视为“使用助行器”,4、静脉输液,案例1：病人一入院，护士就为病人进行跌倒风险评估，还不明确医生是否会开静脉输液。护士甲认为我现在评估的时候病人没有输液，就选择“无=0”，护士乙认为病人入院医生肯定会给病人输液，就选择“有=20” 建议：按照评估频率的时间间隔为准，如果是48小时评估一次，就以病人48小时内有无输液为准。,5、步态,1、无法立即判断步态 案例1：患者坐轮椅或车床紧急入院，当医生护士检查评估完毕后离开病房时，患者下地去厕所时跌倒。 建议：评估双下肢肌力情况，只要双侧肌力3级或以上，即认为“步态软弱或不稳定=10”，两侧肌力在3级及以上但两侧不相同，为“失调或不平衡=20”。双侧肌力3级以下，为“卧床休息=0”,2、不会判断平衡和协调能力 案例1：查看患者身体虚弱，但是下地行走身体无倾斜或歪倒表现，护士评价为“步态稳正常=0”。 建议：使用简易测试或“起立-行走”测试（TUGT）,平衡能力简测试： 测验人是否能向上取物、弯腰、转头及向上看、抗拒向后之推等。 起立-行走测试： 测试方法：在地上标示3米的距离，一端放置无扶手之椅子，请人在椅子上坐；计算自他起来走至标示处，再转身走回来并坐回椅子上所花的总时间。 判断标准： 少于10秒者可界定为无限制的活动能 在20秒内者属大部分非依赖程 在20秒至29秒间者属变性的活动能 超出29秒者则可界定为显著活动障碍,6、精神状态,1、对“忘记自己的限制=15 ”的理解 案例：某老年病人因头晕查因入院，需要卧床休息，经护士耐心宣教之后，患者能明确护士的要求并能复述，但护士走后，马上去厕所，结果在去厕所的途中跌倒。 建议：对依从性差的患者，视为“忘记自己的限制=15”。 sg:,如何根据患者的情况选择合适的护理措施？,对于警示牌、环境、床栏必须每次评估及落实。 对于宣教类的可以示情况而定： （1）如果患者及家属接受及配合得好的，可以一至二次就可以了； （2）如果患者及家属接受或是不配合的，或是依从性差的，次数就要增加或是每次评估及落实了。 外出检查的，我们可以根据情况实时评估或是提前评估记录。,药物的评估：入院后需评估一次，若患者所使用的药物无引起跌倒风险的，以后就无需再评估；若患者使用的药物有可能引起跌倒风险的，就需每次评估。 病 人床的选项：一般床高度都超过48CM，所以除非是床的高度小于48CM，这项我们就不要选了。,跌倒的高危患者,一般评分45分、有跌倒史、或依从性差的患者均应视为跌倒的高危患者。 护理人员对病人进行跌倒风险评估，辨别潜在性增加跌倒的危险因素，对高危人群增加查房次数和时间并做好交接班。,三、跌倒伤害严重度分级,一级：不需或只需稍微治疗与观察，如：擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤等。 二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处理或观察，如：扭伤、大或深的撕裂伤、小挫伤等。 三级：需要医疗处置及会诊，如：骨折、意识丧失、精神或身体机能改变等。,四、跌倒的相关因素及对策,（一）、疾病的因素 1、脑血管疾病 2、心血血疾病 3、糖尿病 4、感官系统疾病 对策 1、做好评估，筛出高危人群 2、治疗原发疾病 3、观察病情，寻找规律，制定适合个体的安全计划。,（二）药物因素,服用任何产生下列作用的药物，都会增加病人跌倒的机率。 混乱 体位性低血压 延缓反应时间 认知功能减退 步伐不稳 忧郁 镇静 心律不齐 对策 加强宣教，服药期间嘱24小时不间断留陪人，如需外出时需告知护士。 让患者先排尿，上好床栏，尽量睡前服用，加强巡视。如患者下床，指导患者先坐在床边，再由陪人或按床头铃叫护士扶下床；切勿一个人单独下床活动。,(三）动作与体位,1、突然体位改变 2、颈部变动 3、站立排尿。 对策 避免过急过快的体位改变，起床三部曲：清醒后30秒再起床，起床坐稳30秒后再站立，站立30秒后再行走。,（四）基础设施因素,1、脚刹（床、轮椅、平车） 2.、摇把 3、床栏 4、地灯 5、扶手 对策 1、定期检查基础设施的完好情况 2、指导正确使用床栏 3、晚上地灯应开着。,（五）环境因素,1、地面（潮湿、易滑） 2、杂物堆积 3、裤子过长。 对策 1、湿性拖地后，要放“小心地滑”警示牌，指导患者不要走动；如地面有水时，要及时处理以保持在面干燥。 2、病房或是走廊应保持通畅。 3、指导病人穿防滑鞋，系好鞋带，裤子不要格长，以免踩到裤脚而跌倒。,（六）跌倒的高危时间及对策,跌倒的高危时间： 1、15：00至21：00各种治疗工作结束，离床锻炼机会 多 2、05：00至08：00护理人力少，患者起床如厕，清晨血压升高、好发心律失常。 对策： 1、加强患者及照顾者的宣教工作：患者下床活动、如厕或是锻炼时，需有人陪同。 2、护士要有预见性：对不配合的患者要加强巡视及做好交接班，要求家人24小时留陪人。,（七）跌倒的主要场所及对策,跌倒的主要场所 （1）病床旁37.2% （2）厕所44.1% 原因分析 （1）床旁、厕所是改变体位最多的地方。 （2）无行走能力的人下床最易在床旁跌倒 （3）床档未固定 （4）厕所地面潮湿、狭窄。,对策 1、增加床间距1至1.5米。 2、晨护时应检查脚刹，用物固定位置摆好。 3、指导患者不要自行调节输液速度，不要憋尿。 4、无自主行走能力的人应24小时陪伴。 5、保持厕所地面干燥。 6