超声引导在外周神经阻滞中的应用进展.ppt

超声引导在外周神经阻滞中的应用进展,定义 神经阻滞是指在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉和镇痛作用 外周神经阻滞的作用 支配区域的镇痛治疗 作为全麻的一种麻醉替代方式 作为全麻的一种麻醉辅助方式,神经阻滞(nerve block),神经阻滞的要求 在正确的位置使用适量的恰当药物 the right dose of the right drug in the right place 神经阻滞定位 解剖定位、神经刺激器定位、放射学定位及超声定位等 影像学技术具体分为：体表标记技术和实时引导技术,神经阻滞(nerve block),神经阻滞(nerve block),内容提纲,超声技术在麻醉中的应用概况 相关超声基础 超声在外周神经阻滞中的应用 超声在神经阻滞中的其它应用,超声技术在麻醉中的应用概况,应用概况,超声作为一种诊断和介入工具，涉及麻醉与围手术期医学的诸多领域，已成为现代麻醉和重症监护医学教育课程中不可缺少的组成部分。其中主要包括 超声在围手术期中的应用 心脏手术、非心脏手术、器官移植手术 超声在动静脉穿刺置管中的应用 超声引导外周神经阻滞 ,经食道超声心动图是由食道内经心脏后方探查心脏及大血管，为多种心脏和大血管疾病的诊断和术中监控提供了新的窗口，使得术中监测血流动力学变化更加安全可靠，现已成为术中了解心脏情况的常规手段,应用概况,超声引导动脉和静脉置管的优点 在动脉置管前可以帮助确定动脉是否通畅及动脉的直径 监测血管内病变，比如血管粥样硬化，在置管前，防止远端栓塞的并发症提高成功率 减少周围组织、神经和血管的损伤,应用概况,横轴扫描技术,纵轴扫描技术,应用概况,超声引导技术在 神经阻滞中的应用,超声技术在神经阻滞中的应用 超声引导下星状神经节、膈神经阻滞术 超声引导下臂丛神经的阻滞术 超声引导下尺神经、桡神经和正中神经阻滞术 超声引导下肩胛上神经及肩胛背神经阻滞术 超声引导下腰丛神经阻滞术 超声引导下股神经阻滞、 坐骨神经阻滞、 腘神经阻滞术 ,术中麻醉，术后镇痛,应用概况,相关超声基础,相关超声基础,超声探头频率越高，分辨力越好，但穿透能力越差 临床应用的超声频率在2.5-20MHz,低频探头穿透性更好，适用于位置较深的神经结构 锁骨下 喙突区神经 坐骨神经 腰丛神经 ,高频超声适用于位置表浅的神经结构 斜角肌间隙臂丛神经 锁骨上区臂丛神经 腋窝臂丛神经 肋间神经 股神经 ,相关超声基础,神经及周围结构的超声回声表现,相关超声基础,超声引导用于外周神经阻滞,外周神经在二维声像图中的表现 纵切时为条索状, 多数平行排列但不完全连续的低回声区及分隔其间的强回声带 横切时为类圆形,多数圆形或卵圆形的低回声区及包绕其周围的小强回声带 对应的组织学检查：低回声束代表神经结构中的神经纤维束，强回声线为包裹在神经纤维束周围的神经束膜,相关超声基础,相关超声基础,注射局麻药后，阻滞部位会出现无回声区，如果药物分散在神经四周，会形成典型的“面包圈征”,注意鉴别 在人体外周神经常与肌腱、韧带、血管等软组织伴行，血管可通过彩超鉴别,而肌腱、韧带在二维声像图上易与外周神经混淆 肌腱、韧带在声像图上表现为平行排列的多数细强回声带，较神经内结缔组织形成的强回声带排列更规则，且横切时无神经纤维束形成的小圆形低回声区 当肢体运动如屈或伸时,肌腱和韧带的位置、粗细会发生变化,而神经的大小、位置则相对固定,相关超声基础,相关超声基础,根据针杆和神经长轴是否在超声波束平面内可以分成以下两种技术： 平面外技术 平面内技术（神经长轴技术、神经短轴技术）,相关超声基础,平面内神经长轴技术 理论上，使用此种方法“针轴-针尖-神经”均能可视，退针时可以观察导管走行，但实际问题是维持导管-神经-针同时在超声平面内显示不仅难学而且即使熟练了也很难实行.此方法有很多额外的限制，如要观察神经的长轴，神经本身要相当的直，并且只能有一根目标神经而不是像臂丛神经一样有很多分支,相关超声基础,超声在外周神经阻滞中的应用,涉及到的外周神经（从头侧到尾侧） 枕大神经 臂丛神经阻滞 肌皮神经阻滞 肋间神经阻滞 腰丛神经阻滞 股神经阻滞 坐骨神经阻滞,超声-外周神经阻滞,枕大神经阻滞用于枕大神经痛的镇痛治疗中 在上项线距枕外隆突约3.5cm处，浅出皮下，该处为斜方肌腱性索带与枕骨之间形成一纤维骨性孔道，直径约2mm。浅出皮下后，与枕动脉伴行,超声-外周神经阻滞,臂丛神经,臂丛由第5-8颈神经前支和第一胸神经前支大部分组成。经斜角肌间隙穿出，行与锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛五个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发支围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌,超声-外周神经阻滞,根据臂丛神经的走行，阻滞方法包括： 肌间沟法 锁骨上法 锁骨下喙突入路法 腋路法,超声-外周神经阻滞,超声-外周神经阻滞,肌间沟法,探头置于锁骨上方胸锁乳突肌后缘前、中斜角肌形成的间隙 根据超声下胸锁乳突肌、前斜角肌、中斜角肌及周围血管横断面成像判断肌间沟臂丛神经根的位置, 表现为前中斜角肌之间的多个圆形或椭圆形低回声区, 周围被高回声晕围绕,超声-外周神经阻滞,相比较于传统肌间沟法,在一定程度上，避免了霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症,超声-外周神经阻滞,锁骨上法,取冠状切面，臂丛多位于锁骨下动脉的前外侧，显示为圆形或椭圆形丛状低回声结构。在纵断面上，可分辨出臂丛管状及束状结构,超声-外周神经阻滞,相比较于传统锁骨上法,清楚显示臂丛神经的分支 在一定程度上，避免了局麻药重度、误入血管、气胸等意外与并发症,超声-外周神经阻滞,锁骨下法,探头置于肩胛骨喙突内侧2cm,此处神经位于胸大肌和胸小肌深面，可在横切面上清晰地观察到神经结构,超声-外周神经阻滞,相比较于传统锁骨下法,便于置管，相关手术转为门诊成为可能 在一定程度上，避免气胸、误入血管、局麻药过量等意外与并发症,超声-外周神经阻滞,腋路法,上肢外展，分别在腋动脉后方、外侧方及腋动静脉之间可现实圆形或椭圆形低回声结构，周边回声稍强，且较以上三个平面径线明显变细,超声-外周神经阻滞,相比较于传统腋路法,在一定程度上，能够克服腋窝处臂丛神经变异较大的问题，提高了阻滞成功率 避免误穿血管等意外与并发症,穿刺针增强技术,超声-外周神经阻滞,通过对线阵郑元的脉冲激励时间进行延时控制，实现多波束方向偏转，在靶焦点前后发生相应的球面会聚和发散，从而使超声波束能够以精确的深度和角度定位，提高穿刺针的可视性 应用有限，还需深入研究,超声-外周神经阻滞,可用于麻醉过程中单点法和多点法的比较等,超声-外周神经阻滞,可用于麻醉过程中单点法和多点法的比较等,超声-外周神经阻滞,可用于麻醉过程中单点法和多点法的比较等,肌皮神经 外侧束外侧头的终末支，在胸小肌下缘起自外侧束，在喙突下穿过喙肱肌，于肱二头肌和肱肌间下降，沿途分支支配喙肱肌、肱二头肌及肱肌，终末支为前臂外侧皮神经,超声-外周神经阻滞,超声-外周神经阻滞,能够显示手掌面的尺神经,Volar： 手掌，PISI：豌豆骨，U：尺神经，GC：腱鞘囊肿,腹直肌鞘阻滞技术,腹直肌鞘阻滞主要是作用于腹直肌鞘内的第9、10和11肋间神经终末枝,超声-外周神经阻滞,腹直肌鞘阻滞技术,用于脐部或上腹部疝囊修补, 腹腔镜手术, 幽门肌切开术及其他的腹中线切口的小手术,超声-外周神经阻滞,组成 由第12胸神经前支的一部分、第1至第3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成 位置 腰丛位于腰大肌深面，除发出分支支配髂腰肌和腰方肌外，还发出下列分支分布于腹股沟区及大腿的前部和内侧部 分支 髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、生殖股神经,超声-外周神经阻滞,腰丛,腰丛阻滞,高频(4和5MHz)凸阵超声探头经后腰椎旁可精确显示腰丛神经周围的腰大肌、腰方肌、竖脊肌、肾脏及横突等结构,尤以L2=3和L3=4层面为佳 腰丛-皮肤距离与患者体重系数( 体重/体表面积) 成正相关,N 为针干, * NT 为针尖, AP为关节突, VB 为椎体, PM 为腰大肌,超声-外周神经阻滞,腰丛阻滞,超声-外周神经阻滞,三合一阻滞,腰丛的三支神经（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）在椎旁腰肌间隙靠得很近。一次注射可最佳地保证将所有三支神经完全地麻醉 应用于经尿道前列腺切除、大腿及髋关节骨折等下肢手术的麻醉和镇痛,超声-外周神经阻滞,腰神经阻滞麻醉还需继续探索：,腰丛是由多根脊神经并行组成的，阻滞完善需要大容量局部麻醉麻药，容易出现局部麻醉药中毒 距离皮肤表面的距离较深，超声难以显示清晰的图像 解剖定位点不太明确,超声-外周神经阻滞,超声-外周神经阻滞,下腹壁最主要的两支神经是髂腹下神经和髂腹股沟神经，在髂嵴的中外1/3穿透肌肉行走于腹横肌表面，从此位置向正中线，髂腹下神经和髂腹股沟神经一直在腹横肌平面走行。大部分下腹部手术术后疼痛主要来自于切口的疼痛，因而阻滞这些神经可以使前腹部的切口达到很好的镇痛效果,腹横肌阻滞,超声-外周神经阻滞,超声引导下腹横肌平面阻滞用于下腹部手术的术后多模式镇痛,腹横肌阻滞,超声-外周神经阻滞,腹横肌阻滞,超声引导下腹横肌平面阻滞在肋缘下不同位置的声像图,髂腹下神经和髂腹股沟神经阻滞,如腹股沟疝囊修补术和睾丸固定术,髂腹下神经和髂腹股沟神经阻滞与骶管阻滞一样有效 在超声显像直视髂腹下神经和髂腹股沟神经时, 可以提高阻滞的质量,降低并发症风险,超声-外周神经阻滞,股神经,超声-外周神经阻滞,股神经来自腰2腰4，腰丛各支中最粗者，在髂凹内行走于腰大肌与髂腰肌之间，发出肌支至该两肌，通过腹股沟韧带到大腿后，立即发出数条分支 在横切面上观察股动脉和股神经，股神经较难辨别，多表现为高回声,股神经阻滞,超声-外周神经阻滞,股神经支配区域镇痛中，超声引导导管放置，周边可见“无回声”的局麻药,CDFI技术显示股神经,坐骨神经,超声-外周神经阻滞,坐骨神经是人体最粗大的神经，起始于腰骶部的脊髓，途经骨盆，并从坐骨大孔穿出，抵达臀部，然后沿大腿后面下行到足 坐骨神经在到腘窝以前，分为胫神经和腓总神经,超声-外周神经阻滞,坐骨神经阻滞,坐骨神经阻滞对一些需下肢手术的高龄、危重病患者，它是最佳和最安全的麻醉方法,超声-外周神经阻滞,坐骨神经阻滞,超声可以在臀部、 臀下区及大腿前面根部的3个区域 认为年龄较大及肥胖者的坐骨神经在臀部的超声图像极易与周围软组织混淆而导致阻滞失败, 小儿则很清晰, 故建议此方法应主要用于小儿,超声-外周神经阻滞,超声在腘窝处显示胫神经,超声-外周神经阻滞,超声-外周神经阻滞,腘窝处声像图,腘窝处组成坐骨神经的胫神经和腓总神经部分随足运动不同而有所不同: 足背屈时，腓总神经部分向腿后表面移动; 足跖曲时，胫神经部分向腿后表面移动, 称之为“杠杆征”,超声在神经阻滞中的其它应用,小儿麻醉中的应用,大多外周神经的位置相对表浅, 尤其是小婴儿和低龄儿,即使是便携式超声仪也可以获得较为清晰的图像 小婴儿脊柱骨化不完全, 为超声探测椎管的结构提供了透声窗 ,可以引导硬膜外腔的穿刺和置管, 随着年龄的增长,骨化不断加强, 脊髓增多, 以及硬膜外腔的深度增加, 超声影像的价值就降低了 传统的神经阻滞是一种盲探式的操作,要求病人清醒合作, 并及时述说穿刺针触及神经干时的异感,但小儿在清醒状态下常不能配合穿刺, 在基础麻醉状态下又不能表述出异感, 故更能体现出超声引导下穿刺的价值,其它应用,其它应用,相比较于成人，腰丛声像图在小儿显示更为清晰,超声引导下的小儿硬膜外腔穿刺置管,其它应用,其它应用,超声引导在小儿骶管阻滞中的应用,其它应用,超声引导在小儿骶管阻滞中的应用,在超声显像上可视与不可视的片段比在骶尾骨水平为 2：1, 腰段水平为 1：1,而在胸段水平为 1：2。透声窗与声影比从骶尾段到胸段逐渐降低。故骶尾段和腰段最适于应用超声来引导穿刺置管 脊膜作为脊柱影像的参考结构, 从而获取皮肤到硬膜外腔的距离和硬膜外腔的内径,其它应用,超声引导在成人椎管内麻