泌尿外科ppt课件

,泌尿外科常见疾病,泌尿疾病诊断的步骤和临床思维方法,泌尿疾病诊断,症状诊断,检体诊断,辅助检查,实验诊断,器械检查,健康体检,影像诊断,1.疼痛,肾疼痛（钝痛、绞痛等） 输尿管疼痛 膀胱疼痛 前列腺疼痛 阴囊区疼痛 阴茎疼痛,一 症状诊断,2.排尿异常,尿频（正常：3-6次/白天、0-1次/夜间；8次/24h,2次/夜间，每次尿量200ml) 尿急（迫不及待要排尿的感觉） 尿痛（排尿时尿道烧灼感、针刺样疼痛） 排尿困难( 排尿等待、费力、尿流变细或间断、尿线射程变短、尿末滴沥不尽） 尿潴留（急性尿潴留、慢性尿潴留） 尿失禁（真性尿失禁、充盈性尿失禁、压力性尿失禁、急迫性尿失禁）,一 症状诊断,3.尿液异常, 血尿 脓尿（离心尿WBC10/高倍 普通尿WBC3/高倍） 乳糜尿,一 症状诊断,肉眼血尿：1ml血/1L尿 镜下血尿：离心尿 RBC3/高倍视野 初始血尿：尿道或膀胱颈 终末血尿：膀胱三角、膀胱颈、后尿道 全程血尿：膀胱或其以上 血尿伴肾绞痛：尿结石 血尿伴一侧腹部肿块：肾肿瘤、肾积水、肾囊肿、肾下垂等 血尿伴双侧腹部肿块：多囊肾 血尿伴膀胱刺激征：泌尿系感染、肾结核、晚期膀胱癌 血尿伴下尿路梗阻：前列腺增生、膀胱结石 无痛性血尿：泌尿系肿瘤,4.尿量异常,少尿（2500ml/24h，泌尿外科多见急性肾后性肾衰多尿期),一 症状诊断,5.尿道溢出物,粘液性溢出物（性兴奋及慢性前列腺炎，后者俗称滴白） 血性溢出物（尿道出血和血精） 脓性溢出物（尿道流脓）,一 症状诊断,5.5 男性性功能障碍,一 症状诊断,阴茎勃起功能障碍 (erectile dysfunction, ED) 阴茎持续不能达到和（或）维持足够的勃起以获得满意的性生活（性交）. 早泄（premature ejaculation） 不射精或逆行射精 性高潮障碍,二 检体诊断,“茶水发炎”与媒体责任,2007 年春天“茶水验尿事件”,三 实验室检查,四 影像学检查,五 器械检查,1.导尿,诊断性导尿：测定尿量 膀胱尿道造影 尿动力学检查 残余尿 尿培养标本,Urinary catheterization,F21#=导管直径7mm X 3,2.尿道探条检查,探测尿道通畅及尿道狭窄的部位与程度 尿道扩张,五 器械检查,Urethral Dilation,URETHRAL SOUNDS & BOUGIES A BOULE,3.尿道膀胱镜检查,直视下检查膀胱肿瘤和尿道肿瘤的确诊方法 其他病变如结石、出血 输尿管插管,五 器械检查,Urethrocystoscope,4.输尿管镜检查,直视下上尿路病变确诊方法 治疗,Ureteroscope,五 器械检查,5.尿流动力学检查,五 器械检查,Urodynamic examination,尿流率：最大尿流率(QMax)、平均尿流率、排尿量、排尿时间、最大尿流时间 充盈期膀胱测压 压力/流率同步检查 尿道压力分布图 尿道外括约肌肌电图,流体力学和电生理学原理 诊断下尿路功能障碍 尿失禁、神经源性膀胱、BPH,泌尿病变“金三角”,肾和输尿管结石 renal calculi & ureteral calculi,泌尿系结石高发区之一 发病率1-5% 南方高于北方 好发于青壮年 男多于女 3:1,一. 结石,截至2008年12月2日，全国累计报告因食用问题奶粉导致泌尿系统出现异常的患儿共29.40万人；累计住院患儿52019人，累计出院51288人，累计收治重症患儿154人。此外，各地上报的回顾性调查死亡病例共计11起，经专家组排查，有六例不能排除与食用问题奶粉有关。,三聚氰胺问题奶粉事件,一. 结石,草酸钙类结石 ( Calcium Oxalate Kidney Stones ) 67.2% 、不透X线,磷酸钙类结石 ( Phosphate &Apatites Kidney Stones ),22.4% 、不透X线,尿酸类结石 （Uric Acid Kidney Stone）,胱氨酸结石 （Cystine Kidney Stone）,6.9% 、透X线,临床表现,疼痛 肾绞痛 血尿 镜下、肉眼血尿 排石 感染,诊断,患肾区叩痛 重度肾积水可触及肿大肾脏 排除其他急腹症,体格检查,尿常规 红细胞 白细胞 B超 大于2 mm结石 积水 KUB 90左右X线阳性结石 IVU 肾结构和功能改变 CT平扫或重建 不能显示的或较小的输尿管中下段结石 透光的结石、肿瘤、血凝块,一. 结石,肾结石重要的筛查手段 高回声伴声影 各种结石（x线透光或不透光） 肾积水程度和肾皮质厚度 伴发其他疾病 可分辨2-3mm小结石 不如X线检查准确，有假阳性,B 超,KUB 尿路平片,KUB+B超 确诊肾结石 90%肾结石属X线不透结石 肠道内容物及肾周骨骼影响而掩盖，可能漏诊,一. 结石,KUB+IVU,IVU 确认结石是否位于尿路 了解肾功能及分肾功能 积水程度 其他泌尿系异常 对X线透光结石呈现“负”影,CT,分辨0.5mm微小结石 能显示任何成分，包括X线透光结石 注意肾钙斑显示误认微结石 费用与辐射，不为常规首选,肾、输尿管结石诊断,胆囊炎、胆石症 急性阑尾炎 卵巢囊肿蒂扭转 大叶性肺炎 心绞痛,肾、输尿管结石鉴别诊断,一. 结石,结石防治体系,药物治疗,饮食疗法,外科治疗,溶石,排石,防石,水化疗法,体外碎石,手术取石,体内碎石,食物疗法,当今结石防治体系,一. 结石,治疗目的,清除结石，保护肾功能 去除病因，防止结石复发,双侧输尿管结石，如总肾功能正常，先处理严重一侧；如总肾功能差，先治疗肾功能较好一侧 一侧肾结石，对侧输尿管结石，先处理输尿管结石 双侧肾结石，先处理容易安全一侧 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石急性完全梗阻无尿，应积极处理,双侧上尿路结石处理原则,一. 结石,非药物治疗 药物治疗 解痉止痛 溶石治疗 结石伴发的感染治疗 体外冲击波碎石（Extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL） 手术治疗 输尿管镜 (ureteroscopes ,URS ) 经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy, PCNL） 腹腔镜输尿管取石术 开放手术,治疗方法,一. 结石,治疗方案 多饮水，每日2000-3000 ml 适度做颠簸运动促使排石 少食豆腐等含钙量高的食物 适应症 结石直径小于0.6 cm 结石表面光滑 结石以下尿路无梗阻 结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周 治疗疗程 一般要密切随访观察6周 如果结石没有排出或病情进展，则需要采用其它外科治疗方法,1.非药物治疗,一. 结石,梅西肾绞痛 痛苦程度堪比生小孩 超骨折和手术,2015年12月17日 亚冠冠军广州恒大在世俱杯的半决赛中对阵欧冠冠军巴塞罗那，巴萨头号球星梅西因为肾绞痛无缘出场，肾绞痛疼痛程度甚至可以超过分娩。,一. 结石,肾绞痛治疗及常用药物,急诊 鉴别其他急腹症 首次发作从非甾体类抗炎药开始，无效换其他药物 吗啡等阿片类药应该与阿托品等解痉药联合使用,2.药物治疗,一. 结石,哌替啶+阿托品+异丙嗪 肾绞痛急性发着者。肾功能不全、呼吸不畅者慎用，青光眼禁用 曲马多+黄体酮+异丙嗪 肾绞痛急性发着者 哌替啶+阿托品+黄体酮+异丙嗪 严重或顽固肾绞痛者。肾功能不全、呼吸不畅者慎用 曲马多+黄体酮+阿托品+异丙嗪 严重或顽固肾绞痛者。青光眼禁用,急性发作,疼痛缓解后，给予以下口服药7-10天 特拉唑嗪2 mg，每日1次，口服 硝苯地平10 mg，每日3次，口服/舌下 阿托品片0.3 mg，每日3次，口服 特拉唑嗪可有体位性低血压，阿托品片可有口干等副作用,疼痛缓解,别嘌醇 每次100-200 mg 一日1- 4次，或者300 mg/日， 根据血和尿中尿酸值调整药量 枸橼酸氢钾钠 1-2g tid 碳酸氢钠片 1g tid 以碱化尿液，维持尿液pH值在6.5-6.8,尿酸结石,碳酸氢钠片 1g tid 枸橼酸氢钾钠 1-2g tid 碱化尿液，维持尿液pH值在7.0以上,胱氨酸结石,溶石疗法,2.药物治疗,一. 结石,应积极给予有效的抗菌药物，如果感染严重，通常需要住院治疗 应在治疗开始前取尿液作培养和药敏感试验 ，根据结果选择敏感抗菌药物 只有患者病情危重，才考虑行经验性抗菌药物治疗 通常选用口服抗菌药 应首选经肾排泄的氟喹诺酮类 结石伴发感染的治疗一般需要7-14天 对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以免细菌耐药 解除感染原因,结石伴有感染的药物治疗,2.药物治疗,一. 结石,3.体外冲击波碎石（Extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL）,一. 结石,一. 结石,4.外科治疗,输尿管镜取石 (ureteroscopes ,URS ),一. 结石,经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）,4.外科治疗,一. 结石,经皮肾镜碎石取石术,4.外科治疗,一. 结石,开放手术,PCNL,4.外科治疗,一. 结石,较大肾和输尿管结石需行腔内或开放手术治疗者 严重肾绞痛伴虚脱，积极处理后不能缓解 妊娠和哺乳期妇女 高龄患者（大于75岁）,患者经过解痉、止痛治疗，效果不佳，症状反复发作 通过排石治疗或体外冲击波碎石术后无结石排出 排石治疗无效，需要进一步行腔内或其它方式治疗 任何患者，因肾或输尿管结石导致无尿、肾功能严重损害或严重感染者，进行简单处理和建立输液通道后，尽快转诊,随诊患者,初诊患者,转诊条件,一. 结石,良性前列腺增生 Benign prostatic hyperplasia,二. BPH,老年男性的病 人老啦，什么都萎缩了 唯有前列腺长大了,50岁以上老年男性。60岁以上组织学50%增生，80岁83%增生 前列腺是男性性附属性腺组织，有赖于男性激素的支持 前列腺分外周区、中央区、移行区、尿道周围腺区。增生在移行区，癌在外周区 梗阻程度与增生大小并不成比例，与增生部位有关,二. BPH,国际前列腺症状评分（IPSS）,BPH 临床表现,1. 尿频 2.进行性排尿困难 3.BPH相关并发症 尿潴留 反复血尿 尿路感染 结石 肾功能损害 腹股沟疝 脱肛 痣,BPH 辅助检查,1. 尿流率 2.B超 3.PSA（血清前列腺 特异性抗原 4.尿动力学检查,1. 膀胱颈挛缩 2. 前列腺癌 3. 尿道狭窄 4. 膀胱颈部肿瘤 5. 神经源性膀胱功能 障碍,BPH 鉴别诊断,二. BPH,（1）外生殖器检查,（3）局部神经系统检查,二. BPH,BPH 治疗,1.非药物治疗 症状进展缓慢 密切观察 2.药物治疗 受体阻滞剂 特拉唑嗪 5还原酶抑制剂 非那雄胺 3.手术治疗 梗阻严重 残余尿超过60ml，有尿潴留史及其他相关并发症 TURP、开放手术 4.其他疗法 微波、射频、激光、电化学、电气化、支架、气囊扩张、高能聚焦,二. BPH,Transurethral resection of the prostate, TURP,经尿道前列腺电切术,二. BPH,三. 感染,泌尿、男生殖系统感染是致病微生物侵入泌尿男生殖系统而引起的炎症反应，一般指普通的致病菌引起的非特异性感染。 非特异性致病菌：G-杆菌为主，最常为大肠杆菌约占50%，G+杆菌葡萄球菌。特异性致病菌：结核杆菌、淋球菌 感染途径：上行感染、血行感染、淋巴感染、直接蔓延感染 尿频、尿急、尿痛是急性期典型表现 诊断要注意区分上尿路感染与下尿路感染，症状不尽相同。 治疗目的在于消灭致病菌、缓解症状、防止肾功能损害及感染扩散。 上尿路感染：急性肾盂肾炎、肾积脓、肾皮质多发性脓肿、肾周围炎 下尿路感染：急性细菌性膀胱炎、慢性细菌性膀胱炎、急性尿道炎（淋菌性与非淋菌性） 男性生殖系统感染：急性细菌性前列腺炎、慢性前列腺炎、急性附睾炎、慢性附睾炎,急性细菌性前列腺炎 acute bacterial prostatitis,起病急