磷的危害与综合管理ppt课件

磷的危害与综合管理,内容概览,磷代谢异常贯穿整个CKD病程 磷的危害殃及心肾乃至生命 改善透析患者预后，从综合磷管理开始,早期磷潴留激活多条代偿路径以维持血磷稳定,Martin KJ, Gonzlez EA. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Feb;6(2):440-6.,进入终末期CKD，代偿机制已无法维持磷稳定 几乎所有透析患者均受高磷血症所累,Wolf M. J Am Soc Nephrol. 2010 Sep;21(9):1427-35. Tonelli M, Pannu N, Manns B. N Engl J Med. 2010 Apr 8;362(14):1312-24.,我国透析患者高磷血症比例高达78% DOPPS IN CHINA,/annualreport/html/qphosphmgdl_c_mostrec2011.htm Yu X, Bieber B, Guidinger M, et al. NEPHROLOGY DIALYSIS TRANSPLANTATION, 2012,272:500-501.,高磷血症损害多个靶器官，使CKD-MBD持续进展,Tonelli M, Pannu N, Manns B. N Engl J Med. 2010 Apr 8;362(14):1312-24.,内容概览,磷代谢异常贯穿整个CKD病程 磷的危害殃及心肾乃至生命 磷与肾 磷与心血管 磷与生存 改善患者预后，从综合磷管理开始,肾损害是3P元素相互作用的结果,Cozzolino M, Gentile G, Mazzaferro S, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Nov;62(5):984-92.,磷（Phosphate）,血压（Pressure）,蛋白尿（Proteinuria）,血磷升高加速CKD进展,Zoccali C, Ruggenenti P, Perna A, et al. J Am Soc Nephrol. 2011 Oct;22(10):1923-30.,分析了雷米普利在肾病中的作用（REIN）前瞻研究中331例蛋白尿肾病患者基线血磷水平、疾病进展和对ACEI的应答之间的关系。结果显示血磷水平与进入终末期和血肌酐翻倍的风险呈显著正相关。,I-II：4.00mg/dL,血磷升高甚至抵消ACEI的肾保护作用,Zoccali C, Ruggenenti P, Perna A, et al. J Am Soc Nephrol. 2011 Oct;22(10):1923-30.,*原始数据，*多因素校正，*收缩纠正,分析了雷米普利在肾病中的作用（REIN）前瞻研究中331例蛋白尿肾病患者基线血磷水平、疾病进展和对ACEI的应答之间的关系。结果发现，血磷第四四分位组患者中雷米普利延缓肾病进展的作用消失。,Nat Rev Nephrol. 2014 May;10(5):268-78.,高磷血症,内皮损伤,钙化,动脉中样硬化和瓣膜疾病,心血管事件,血管,血磷升高会加速血管钙化、引起内皮损伤导致心血管事件,血磷每上升1mg/dL，心血管钙化风险增加可达61%,Adeney KL, Siscovick DS, Ix JH, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387.,血磷是透析患者心血管事件最强可纠正因素,Schneider A, Jardine AG, Schneider MP, et al. Am J Nephrol. 2013;37(2):144-51.,AURORA研究 利用随机生存森林模型分析主要心血管不良事件（MACE）影响因子的重要性,Eddington H, Hoefield R, Sinha S,et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.,血磷升高1mg/dL,全因死亡风险,26%,50%,心血管死亡风险,HR=1.3；P=0.01,HR=1.5；P=0.002,前瞻性纵向研究，纳入1203例非透析CKD患者，评估血磷水平与死亡风险的关联,血磷每升高1单位，心血管死亡风险上升50%,以高磷血症为关键因素的矿物质代谢紊乱 的危害是贫血的1.5倍,该研究共纳入40538名血透患者，评估血透患者中矿物质代谢紊乱与患病率、死亡率之间的相关性,Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15(8):2208-2218. Moe SM, Chertow GM. Clin J Am Soc Nephrol. 2006 Jul;1(4):697-703.,人群归因危险度百分比 (%),透析患者血磷水平的升高相比钙和PTH 带来更显著的死亡风险,Nakai S, Akiba T, Kazama J, et al. Ther Apher Dial. 2008 Feb;12(1):49-54.,a: P=0.0187; b: P=0.0011; c: P0.0001,P=0.0129,P=0.0001,P=NS,P=NS,从日本透析治疗协会注册登记的数据库中纳入27404例患者，随访3年，旨在评估各骨矿物质代谢相关变量对亚洲透析患者生存的影响,内容概览,磷代谢异常贯穿整个CKD病程 磷的危害殃及心肾乃至生命 改善患者预后，从综合磷管理开始 CKD早期对磷潴留进行干预可延缓心肾疾病进展 ESRD/透析时遵循指南3D原则管理高磷血症改善预后,CKD早期对磷潴留进行干预可延缓CKD-MBD的发展,Oliveira RB, Cancela AL, Graciolli FG, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Feb;5(2):286-91.,司维拉姆,钙,*：与基线相比（组内）P0.05；+：组间P0.05,司维拉姆显著降低FGF23水平， 提示司维拉姆对磷潴留的改善更显著,CKD早期饮食控制+司维拉姆可有效延缓CKD患者 进入ESRD的时间和血管钙化进展,Russo D, Bellasi A, Pota A, et al. J Nephrol. 2014 Mar 6. Epub ahead of print,CAC年均进展,P0.001,肾脏存活率（Renal Survival）,对INDEPENDENT CKD研究进行亚组人群的事后分析。CKD3-4期合并CAC并进行饮食磷控制的患者（N=113）随机接受碳酸钙或司维拉姆。终点事件为全因死亡和进入透析。监测患者至初次事件的发生或完成36个月的随访。,P0.0278,内容概览,磷代谢异常贯穿整个CKD病程 磷的危害殃及心肾乃至生命 改善患者预后，从综合磷管理开始 CKD早期对磷潴留进行干预可延缓心肾疾病进展 ESRD/透析时遵循指南3D原则管理高磷血症改善预后,指南指出高磷血症干预是CKD-MBD管理的第一步,CKD3-5期非透析患者，如果iPTH水平超过正常上限，建议首先评估是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏，在积极控制可调节因素的基础上，若iPTH进行性升高并持续高于正常值上限，建议使用活性维生素D及其类似物治疗,Kidney Int Suppl. 2009 Aug;(113):S1-130. Fukagawa M, Yokoyama K, Koiwa F, et al. Therapeutic Apheresis and Dialysis. 2013;17(3):247-288. 中华肾脏病学会。慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导。,遵循指南3D原则是有效降磷的关键,Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKDMBDWG. Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130. National Kidney F. Am J Kidney Dis. Oct 2003;42(4 Suppl 3):S1-201. 中华肾脏病学会。慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导。,通过限制蛋白摄入降磷可能抵消降磷带来的获益,蛋白摄入受限， 即使血磷水平降低， 患者死亡率仍然较高,Shinaberger CS, Greenland S, Kopple JD,et al. Am J Clin Nutr. 2008 Dec;88(6):1511-8.,一项前瞻性队列研究纳入30075维持性透析患者，随访3年，旨在探究纳入阶段6个月内的nPNA变化情况与长期死亡风险的关系。,传统透析无法保障充分除磷,除夜间透析，其他透析方式均无法保持磷平衡2,根据KDOQI推荐的透析患者蛋白摄入量(1.2g/kg)计算： 正常蛋白质摄入体重70kg的透析患者每周可经肠道吸收4200mg的磷酸盐2,3,4,1. Pennick M, Poole L, Dennis K, et al. Ren Fail. 2012;34(3):263-70. 2. Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2):137-44.,90天内磷结合剂干预，可显著降低死亡风险达25%,HR=0.75;P0.0001,一项前瞻性研究纳入10044例新入血液透析患者，利用Cox比例风险分析对比使用磷结合剂或不使用对1年死亡率的影响。通过倾向性校正，将患者分为透析后90天内服用磷结合剂组和未服用磷结合剂组（两组N=3186），结果发现，首次透析后90天内接受磷结合剂治疗的患者死亡风险显著下降25%（HR=0.75，P0.0001）,Isakova T, Gutierrez OM, Chang Y, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):388-396.,NICE指南网络荟萃分析：90天降磷效果对比 碳酸司维拉姆疗效最佳,NICE clinical guideline 157 hyperphosphataemia in chronic kidney disease . Mar 2013.,平均差异（mmol/L）vs.碳酸钙,NICE指南对13项RCT研究进行网络荟萃分析后发现，用药90天内，碳酸司维拉姆降磷幅度高于碳酸钙达0.648mmol/L,Treat to Goal研究显示 司维拉姆干预有效长期维持血磷达标,Chertow GM, Burke SK, Raggi P. Treat to Goal Working Group. Kidney Int. 2002;62:245-252; National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl):S1-S201; Data on file, Genzyme Corporation.,200例维持性透析患者随机接受司维拉姆或钙剂，随访52周，旨在研究两者对血磷、血钙、PTH和冠脉/胸主动脉钙化情况的影响,INDEPENDENT DIALYSIS研究显示 司维拉姆显著降低透析患者心血管死亡风险达91%,Di Iorio B, Molony D, Bell C, et al. Am J Kidney Dis. 2013 May 16. pii: S0272-6386(13)00688-4.,HR= 0.20 (95% CI 0.13-0.31),无事件累积生存率,无心血管事件累积生存率,无事件累积生存率,466例新透析患者按1:1接受24个月的司维拉姆或碳酸钙治疗；随访至36个月或至截尾。主要终点为心律失常引起的心血管死亡，次要终点为全因死亡、心血管死亡和非心血管死亡。,RIND二次分析 司维拉姆显著降低透析患者全因死亡