老骨质疏松性髋部骨折的治疗.ppt

老年骨质疏松性髋部骨折的治疗,四川大学华西医院骨科 池雷霆,我国人口老龄化问题,60岁 约1.34亿 占总人口10%以上 65岁 9400万 占总人口7% 60岁以上人口每年以3.2%速度递增 2003年国家人口普查,21世纪上半期，中国是世界老年人口最多的国家，占世界老年人口20%，上海、天津、江苏、北京、浙江、重庆、辽宁、山东、四川等11省市人口老龄化水平超过全国平均值。,2006年全国老龄办“中国人口老龄化发展趋势预测研究报告,“祖母孙三代”,骨质疏松症（osteoporosis, OP）是以骨量减少、骨微结构破坏为特征的全身性骨骼系统退行性病变，骨量减少和骨质量的降低使骨组织物理性能（机械强度）减弱，骨折易感性明显,老年人群 年龄 骨量 骨微结构退变 骨强度 OP及脆性骨折发生率 全球共计约2亿人患OP，中国约9000万 美国1000万以上 OP发病率占人类最常见疾病的第六位 全世界每30秒钟就有1例发生骨质疏松性骨折 髋部骨折占1/5,髋部骨折的流行病学特点,80岁人群中1/3女性，1/6男性发生髋部骨折 美国1年内发生骨质疏松性骨折150万人次，其中髋部骨折30万人次 骨质疏松症的治疗费用支出约为150亿美金 亚洲地区未来数十年中髋部骨折发生率将猛增,髋部骨折临床特点,高死亡率：1年内死亡率约26% 高龄、糖尿病、心脑血管疾病 卧床、肺炎、褥疮、泌尿系统感染 深静脉血栓形成 高致畸率：髋内翻畸形 下肢外旋短缩畸形 高医疗费用：治疗骨折+治疗合并症,髋部骨折的危险因素,1、骨质疏松 骨质量下降：骨折发生的基础 显微骨折：早期松质骨骨小梁数量，骨小梁 变细、断裂 骨折：骨结构破坏、骨强度明显下降 2、跌倒 6570岁 妇女跌倒率30%，80岁以上50% 6570岁 男性跌倒率13%，80岁以上31%,原 因,老年内在因素：保护性反射能力、反应能力 神经系统平衡协调能力 骨骼肌肉力最 听觉、视觉功能 外因：路面不平、室内装修、台阶、浴室厕所灯 光昏暗等,3、交通伤,4、医生（骨科）对OP骨折的重视程度不够 仅3%的髋部骨折患者接受了骨密度检查 仅15.8%的男性和16.7%的女性患者接受了抗OP 药物治疗,髋部骨折的诊断,病史外伤史，如跌倒 体征肢体短缩、外旋畸形 辅助检查标准的髋关节正，侧位片，包括双侧 髋关节，必要时CT及三维重建,骨质疏松性髋部骨折的分类,股骨颈骨折 股骨转子间骨折 股骨转子下骨折,股骨颈骨折分型,Garden分型 无移位股骨颈骨折：型 不完全性骨折 型 完全性骨折，无移位 移位股骨颈骨折：型 完全性骨折，部分移位 型 完全性骨折，完全移位,股骨转子间骨折分型,Evans分型 型：无移位的两部分骨折，稳定 型：移位骨折，小转子断裂，股骨矩完整，复位 后稳定 型：移位骨折，后内侧粉碎，复位后不稳定 型：合并大转子骨折，固定后无内侧支撑，不稳定 型：反转子间骨折，骨折线由内上向外下,Evans-Jensen分型,A型：简单的二部分骨折，无移位 B型：简单的二部分骨折，有移位 A型：三部分骨折，大转子是单独骨折块 B型：三部分骨折，小转子是单独骨折块 型：包括大小转子骨折的四部分骨折,Evans分型：强调稳定性骨折与不稳定性骨折的区别 Evans-Jensen分型（改良Evans分型）：使用简便,治疗方法的选择,非手术治疗 手术治疗,非手术治疗适应症,伤前已丧失行走能力 严重感染患者 切口区域皮肤溃破 肿瘤等疾病的终末期患者 有严重心、肺功能合并症，经积极内科治疗后仍不能耐受手术者 3个月内有急性心梗，脑梗和脑出血者，手术易诱发 6个月内有急性心梗，脑梗和脑出血者，手术风险较大，为相对适应症,非手术治疗方法,皮牵引或骨牵引 外展中立位 8-12周 支持治疗 镇痛 呼吸道护理 预防深静脉血栓形成 充气床垫，预防褥疮 能耐受疼痛者，助行器、轮椅，室外活动,骨质疏松性髋部骨折手术治疗,治疗原则 术前全面评估，尽量选择手术时间短、固定方式 简单、可靠、创伤小的术式 选择内植物应考虑到对骨质疏松固定相对牢固， 如PFN、PFNA、Omega等 牢固固定，尽早活动 术后抗骨质疏松药物使用，促进骨折愈合，预防 再骨折,术前准备,医学评估 1、术前健康状态评估 美国麻醉学会ASA分类（American Society of Anesthesiologist） ASA 1 正常健康状态 ASA 2 轻度全身疾病、轻度贫血、糖尿病、慢 支炎、已控制的高血压 ASA 3 严重的全身疾病，活动受限如COPD、曾 有过心梗 ASA 4 具有危及生命的疾病 如心衰、肾衰 ASA 5 临危病人,2、术前神智状况评估（Confusion Assessment Method） MMSE方法（Mini-Metal State Examination） OBS法（Organic Brain Syndrome） 认知力、定向力、注意力、对外界反应能力，对手术后的治疗和康复有重要关系,3、全身营养状况评估 营养状况低下，影响切口愈合，抗感染能力，免疫功能差，易发生并发症，康复时间，死亡率 营养不良指标：血清白蛋白（ALB）3.5g/dl 血清转铁蛋白（TRA）700mg/dl 总淋巴细胞计数（TLC）1500cell/ml Rainey McDonald计算合成营养指数 =1.2ALB+0.013TRA-6.43 其值为0或负数，表示营养不良,手术时机,全身情况相对稳定时应尽早手术治疗 不需要急诊手术 伤后24到72小时手术，并发症及死亡率相对较低,股骨颈骨折的手术治疗,无移位的股骨颈骨折 闭合复位、三枚空心螺钉内固定 年龄85岁，合并OA，严重 OP，内植物无法牢固固定,移位股骨颈骨折,闭合复位三枚空心螺钉内固定 年龄70岁，未合并OA THR 年龄60岁，合并OA,股骨转子间骨折的手术治疗,目标：放置位置理想的能提供足够机械强度的内置物 骨折良好固定，早期无痛活动 允许患者早期下地行走 尽早恢复伤前社会活动状态,决定股骨转子间骨折术后稳定性的因素,骨的质量：骨的质量差内固定失效的概率较高 骨折类型：严重粉碎、复位困难，容易导致内固定失败 复位情况：争取达到骨折稳定复位是维持良好内固定的 必要条件 内植物的选择 内植物在股骨颈中的位置,内固定方法的选择,髓外固定 DHS、OHS、DCS、Omega、空心钉、解 剖型钢板、Medoff钢板等 髓内固定 Gamma钉、PFN、PFNA、股骨重建钉等 外支架固定,Evnas 、型骨折 特点：操作简便、固定确切、滑动加压,髓外固定适应症,xdytzhdydtj,动力髋螺钉 Dynamic Hip Screw DHS,xdytzhdydtj,动力髁螺钉 Dynamic Condylar Screw DCS,DHS的滑动加压和抗旋转稳定性,各种类型转子间骨折，尤其复杂类型 高位转子下骨折 逆转子间骨折 特点：防旋转、稳定性好、微创、钉直径较细减少股 骨头切割,髓内固定适应症,AO 股骨近端髓内钉 PFN Proximal Femoral Nail,PFNA,Antirotation and optimal stability with one single element,A=81.3 mm2,A=26.7 mm2,AO分类 A1、A2型骨折 严重OP 局部软组织条件不佳、感染、压疮等 全身情况差 优点：创伤小 闭合复位经皮微创固定,外支架固定适应症,住院期间死亡率：11.722% 原因：心脑血管疾病及其它并发症、手术技 巧、手术类型、年龄、性别等 长期死亡率：伤后3个月 6% 伤后8年 75.6% 早期并发症：感染、尿潴留、深静脉血栓形成、心脑 血管意外、慢性肾功能衰竭 长期并发症：慢性疼痛、股骨头缺血坏死、再次骨折,骨质疏松性髋部骨折的预后,髋部保护支具 股四头肌和外展肌功能锻炼：肌力和关节活动度 体育运动：增加骨密度 抗阻力训练：肌力，改善神经协调能力，阻止和逆转 骨丢失 抗骨质疏松治疗 补充钙剂 前庭功能训练 改善平衡功能,老年骨质疏松性髋部骨折的预防防跌倒,