中性粒细胞减少并发热治疗浪.ppt

粒细胞减少伴发热患者 抗生素的选择,福建医科大学附属协和医院 福建省血液病研究所 张浪辉,定 义,中性粒细胞减少： ANA1h,宿主免疫功能 感染,病原菌,抗菌药物,血液病患者的特点,中性粒细胞减少、细胞功能紊乱 器官功能紊乱：肝肾功能, 皮肤、黏膜屏障破坏 长期应用抗生素 激素、免疫抑制剂治疗及化疗使得患者免疫功能低下 侵袭性的操作,感染的特点,病情凶险，死亡率高 血液病患者感染发病率高: 22%96% 血液病患者感染病死率高: 14.6% 感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染发生率高，混合感染多 临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶 常规抗菌治疗效果差 早期诊断难，细菌培养阳性率低，难以快速准确地检出真正的致病菌,感染部位,血液科感染病原体特点,细菌仍是血液科患者感染的主要原因 目前仍以革兰氏阴性菌为主：68%57% 铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌 革兰氏阳性菌有上升趁势：28% 40% 金葡、表葡、草绿色链球菌 耐药菌增多 产ESBL菌、MRSA、MRSE、VRE 真菌感染上升：11% 20%,Fever in Neutropenic Patients Etiology,%,Picazo JJ. Int J Hematol 1998;68 (Suppl 1):S535-538.,2005细菌统计 居前几位的病原菌(协和),株数 百分比 铜绿假单孢菌 622 16.1 大肠埃希菌 529 13.7 肺炎克雷伯菌 422 10.9 鲍曼不动杆菌 351 9.1 金黄色葡萄球菌 306 7.9 凝固酶阴性葡萄球菌 238 6.1 阴沟肠杆菌 186 4.8 嗜麦芽窄食单胞菌 158 4.1 屎肠球菌 105 2.7,早期有效控制感染的重要性,抗感染治疗开始后，败血症持续24小时以上是影响预后的独立的危险因素 治疗开始后24小时控制了败血症，91%可能取得良好预后 治疗开始后24小时仍不能控制败血症，对预后的不良影响类似于合并休克或出血，治疗失败率62%-76% 如果不存在休克、出血或肺炎，75%88%可取得良好预后,起始治疗的基本原则,及时、足量、广谱/联合 猛击（hitting hard,重拳出击) Step Down Method 最初经验治疗（empiric therapy)选用的抗生素应尽量 覆盖可能的病原体 如果延迟使用足量（广谱、剂量）的抗生素治疗，容 易诱导细菌耐药，增加治疗难度及病死率 细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄 谱抗生素（Target Therapy)提供依据,粒缺伴发热患者治疗流程,评估病情 寻找感染灶 病原体 排除非感染性因素 立即开始适当治疗,风 险 评 估,最初风险评估 治疗地点 治疗选择 高风险(下列任一因素): 发热时住院病人 存在严重的伴发病或伴发病处在临床不稳定状态 预计中性粒细胞计数:0.1109/L并7天 住院 IV治疗 血肌酐2.0 mg/dL,肝功能3倍正常值 肿瘤未控制/进展 IV治疗 肺炎或其他复杂的感染 或 或 持续IV/口服治 最初的评估 MASCC风险评分小于21分 住院 口服治疗 低风险(无上述因素和存在以下多数因素): 或 门诊病人发热 考虑门诊就医 未伴有严重伴发病需要住院治疗或密切观察 或 参考低风险患者 预计中性粒细胞减少时间(7天) 对于低风险病人 门诊疗法 体能状态良好 (ECOG 0-1) 有完善的门诊基 血肌酐2.0 mg/dL,肝功能3倍正常值 础设施可在家治 MASCC风险评分 21分 疗,MASCC评分标准,症状的分级 无(缺乏此表现) 有(具有此表现) 轻度(5) 低血压(3) 门诊时出现发热(3) 慢阻肺(4) 年龄60(2) 真菌感染(4) 或实体瘤(4) 脱水(3) 21分为低危感染,万古霉素的选用,为防止耐万古霉素菌株的产生，万古霉素的应用不作 为常规初始经验治疗，除非存在以下临床情况的严重感染 临床明显、严重的导管相关感染 广泛的皮肤粘膜受损和感染抗青霉素的草绿色链球菌的高危人群（尤其是接受沙星类和复方新诺明预防的 病人） 血培养最初鉴定为G+菌 已知的耐青霉素和头孢的肺炎球菌定植或MRSA 培养阴性而出现低血压或感染性休克 如果应用万古霉素23天无效，应停用,进一步治疗,每日病情评估 有反应者 发热趋势减退 感染症状及体征稳定 每日具体部位检查 或改善 每日追查实验室培养结果: 患者血液动力学稳定 反复做血培养以提供细菌 及真菌的清除情况 评估对治疗和药物毒性的 3-5天后评估经验 反应: 治疗的整体反应 发热进展 (72-120h) 感染症状和体征 药物毒性的评估包括器官 无反应者 衰竭的毒性(肝功能和肾功 持续或间断性发热 能检测至少2次/周) 感染症状及体征未改善 患者血液动力学可能不 稳定 持续血培养阳性,有反应者（已证实的感染）进一步治疗,有反应者 建议具体治疗的持续时间 皮肤/软组织:7-14天 血行感染(不复杂) 革兰氏阴性:10-14天 革兰氏阳性:7-14天 最初的抗生素治疗方案需要 金葡:在第一次血培养阴性后两周 继续保留直到中性粒细胞计 酵母菌:在第一次血培养阴性后两周 数0.5109/L或以上 鼻窦炎:14-21天 抗菌治疗期间可能依据个人 细菌性肺炎:14-21天 情况而定: 霉菌: 已证实 中性恢复情况 假丝酵母: 在第一血培养阴性后最少两周 的感染 体温迅速恢复正常 霉菌(如: 曲霉菌): 最少12 周 具体部位的感染 病毒: 感染的病原菌 HSV/带状疱疹:7-10天 患者的基础疾病 CMV:14-21天 病毒血症:口服更昔洛韦或IV更昔洛韦或 磷甲酸 肺炎:IV更昔洛韦或磷甲酸加IV 丙球 完成抗CMV感染2-3周后考虑维持抗病毒治疗2-4周 流行性感冒:5天,有反应者（不明原因发热）进一步治疗,有反应者 建议治疗持续时间 中性粒细胞 中断治疗 0.5109/L 不明原因 发热 继续目前治疗方案直到中性粒细胞恢复 改为口服抗生素直到中性粒细胞恢复 中性粒细胞 (环丙沙星500mg+阿莫西林/克拉维酸 0.5109/L 500mg/q8h,青霉素过敏改克林霉素) 或 7-14天后考虑停止抗生素使用,抗菌治疗无效情况的原因,抗生素不能覆盖的细菌 出现耐药菌株 抗生素的剂量不够，局部组织的浓度不足 抗生素所针对的细菌不是来自病灶 患者免疫功能严重低下 真菌感染或其他特殊的微生物感染,抗菌治疗无效情况的治疗选择,1.决定更改治疗应该根据具体新临床发现和/或新微生物检查结果。仅是发热不应迅速改变经验性抗生素治疗。 2.在经验性抗生素治疗发热持续3-5天后未改善,对高危者应考虑抗真菌治疗(覆盖曲霉菌；N缺乏7天 ；allo-HSCT;高剂量糖皮质激素应用等),常用抗生素对耐药细菌敏感性比较,ESBLs AmpC 耐药谱 多重耐药 多重耐药 三代头孢 耐药 耐药 四代头孢 部分敏感 敏感 棒酸 敏感 不敏感 舒普生 多敏感 耐药 特治星 多敏感 耐药 碳青霉