肿瘤学终末期肿瘤治疗和临终关怀.ppt

终末期肿瘤治疗和临终关怀,一. 肿瘤急症 二. 庝痛控制 营养与恶性肿瘤 恶性肿瘤患者的康复治疗 肿瘤姑息性治疗,肿瘤急症,上腔静脉综合征 脑脊髓转移 感染 高钙血症 抗利尿激素分泌异常综合征 高尿酸血症和肿瘤溶解综合征 肾 上腺功能不全 恶性渗出 恶心与呕吐 贫血、血小板减少、粒细胞减少,并不过分强调迅速的诊断和处理，我们所做的大部分是姑息性的处理,庝痛控制,庝痛是一个多维的概念 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 精神心理性疼痛 慢性疼痛是一种更为主观的体验，常常伴随着痛苦 疼痛的评估原则,1、联合非甾体类抗炎药 2、阿片类药 3、辅助性药物（激素、抗惊厥药、精神抑制药、抗焦虑药、局麻药） 药物可和其他治疗联合，如放疗、其他浸袭性治疗方法及身体性或认知性疼痛缓解法协同应用 三级梯止痛原则,营养与恶性肿瘤,恶液质的概念： 体重下降、厌食及衰竭三联征，常伴有营养物质的耗竭，手术、放疗和化疗常加速恶病质的发展，使患者脆弱的营养状况进一步恶化。,严重营养不良对机体免疫功能和患者接受抗肿瘤治疗的耐受性有负面影响 体重下降是治疗疗效和生存期的预后因素,恶液质的机制,机制不明，可能与肿瘤患者营养不良代谢紊乱有关，但是： 肿瘤恶液质患者通过增加饮食很难恢复机体的肌肉含量及体重 肿瘤对能量和氮的实际需求量无法解释普遍存在的严重体重下降现象 研究发现体液因子如细胞因子在恶液质中可能起重要作用,中间代谢的改变,机体代谢异常可以进一步影响糖、蛋白质及脂肪的消耗利用：肿瘤患者即使进食量正常、肿瘤负荷小，而且代谢率不增加，也会出现体重下降和负氮平衡,谷氨酰胺和恶液质,谷氨酰胺是许多肿瘤的主要能量来源 是体内含量最多的氨基酸且储量很不稳定 是条件必需氨基酸 肿瘤及肝脏对谷氨酰胺不断消耗可加速肌肉的分解，从而加重恶液质的发展,细胞因子：肿瘤恶液质的介质,细胞因子可调控能量摄入（如影响食欲） 细胞因子可影响能量消耗（如代谢率）及代谢平衡 2.1 升高血糖 2.2 使蛋白质分解 2.3 使脂肪分解,恶性肿瘤患者的营养支持,无论肠内还是肠外途径，营养支持都被认为应有益于患者而不会刺激肿瘤生长 有动物试验提示高蛋白饮食可能会加速肿瘤生长，低蛋白质饮食则相反，患者身上未证实 除非有更多证据，营养支持应继续使用,肿瘤患者的营养评估,测量体重、身高、皮肤皱襞厚度及24小时尿氮含量 测量外周血淋巴细胞计数或皮肤迟发超敏反应试验来评估细胞免疫 血清白蛋白和转移因子是最常测量的血清蛋白指标,药物在肿瘤恶液质治疗中的地位,5-羟色胺拮抗剂及孕酮类能轻微增加患者食欲，但对增加体重几无作用 低剂量地塞米松可短暂改善晚期患者食欲，但不改善体重 也有报道甲地孕酮有增加食欲、增加非体液性体重之作用,肠道营养在肿瘤患者中的应用,只要胃肠道有功能，肠内途径是最佳选择 2. 途径有鼻饲管、十二指肠内导管、胃或空肠造瘘术后的永久置管,外周静脉营养支持,使用范围较窄，适应证包括： 1. 作为肠道营养的补充 2. 诊断中胃肠道须保持较短时间相对清洁状况时的营养支持 作为全胃肠外营养之前的基础治疗 缺点：输入液体量有限而造成能量供给不足,全胃肠外营养（TPN）,一般观点认为外周营养支持对大多数恶性肿瘤患者无益处 不适合全胃肠外营养的患者主要是肿瘤进展迅速且抗肿瘤治疗无效,全胃肠外营养的特殊适应征,放化疗导致的急性肠炎 骨髓移植患者的营养支持 围手术期的TPN,TPN配方成分,高容积高渗液且高热量（1kcal/ml） 基本成分是各种矿物质、维生素及电解质 机体所需总热量的20%应由静脉输注脂肪乳的形式来提供 应快速输注 核心配方：1. 能量需求约30kcal/kg 2. 蛋白质需求约1.5g/kg,提高当前营养治疗方案的疗效,激素治疗： a. 胰岛素可促进摄食和氮贮存 而不刺激肿瘤生长 b. 生长激素可能刺激肿瘤生长，但短期应用是安全的,谷氨酰胺： 可调节免疫，抗感染，保护肝功能，保护放化疗中放射性口腔粘膜炎、肠炎 对肿瘤增殖没有影响,三. 营养支持治疗中免疫刺激剂： 精氨酸：在机体分解代谢增加的应激状态下其需求及利用增加 机制：1.细胞水平直接影响代谢活动 2.通过激素变化相互作用间接影响代谢 活动 精氨酸刺激生长激素、胰岛素等多种激素， 并可直接促进T细胞、NK细胞功能,-3脂肪酸：能改善免疫功能，减少机体损伤后感染并发症 机制：1.抑制前列腺素E2(一种强免疫抑制剂)合成 2.促进前列腺素E3合成，继而促进T细胞活动、增强NK功能等,3.RNA核苷酸类制剂：促进蛋白质合成以及各种T细胞介导的免疫反应,四. 抗氧化剂： 多种抗肿瘤治疗可产生自由基，并导致机体抗氧化剂耗尽 谷氨酰胺作为机体内源性抗氧化剂而发挥清除自由基的作用，化疗后其水平明显下降，谷氨酰胺可能是还原型谷胱甘肽合成过程中的限速步骤 维生素E、硒、维生素C等均被发现可降低放、化疗所致的心脏毒性,营养补充方式也影响其临床效果，肠内型免疫增强型营养配方临床效果最好而TPN效果最差,恶性肿瘤患者的康复治疗,关注每个个体患者的躯体、心理、社会和职业功能以及他们的社会角色，恢复和最大限度提高患者生活质量的过程,基本原则：珍视患者的独立性和自主性，并以期望最大限度提高患者生活质量为目的 康复干预治疗可提高患者的独立性，增加患者认知、理解和参与对损害的治疗，使恶性肿瘤患者的伤残和残疾发生降到最低,康复治疗也可以用于无明显器官或结构损害但出现一般性速度、舒适度或功能灵敏度降低的情况。 康复治疗已超越了改善或适应功能障碍的目的，而将延长患者生存和治愈肿瘤作为治疗计划的潜在目的,恶性肿瘤和非恶性肿瘤患者的康复哲 学、康复目标和康复技术有明显相似之处。根本区别在于康复治疗专家和患者对预后的关心、焦虑或不确定性。 这也限制了恶性肿瘤患者获得康复治疗资源,康复治疗的目标,了解什么是可行目标，高标准是有益的，目标修正有时需与患者及家属商量，并能使患者理解、接受姑息治疗目标,康复治疗中的一些特殊问题,机体的一般情况和卧床： 卧床对人体产生明显后果 现强调放、化疗或干细胞、骨髓移植后进行预防性运动。（同时可观察到一些非目的性受益，即呕吐控制、心理不良应激减少） 运动可减少激素使用时激素相关性肌萎缩,疲乏： 恶性患者中普遍主述，这是一个相当或近似于其他慢性免疫相关性疾病的病理生理过程，如类风湿关节炎 限制小睡或休息间隔少于一小时，进行有氧运动或经常性低强度活动，如种花、散步和家务劳动均是有益的 有人使用兴奋剂治疗疲劳，营养和水合作用也可起到重要作用,颈部、肩部和上肢功能障碍 颈部手术致副神经损伤而致斜方肌运动障碍： 制动 乳腺或胸部手术后疤痕收缩致上肢运动障碍 ：预防性伸展,淋巴结切除和照射后遗症 淋巴水肿处理：不应限制和过度活动未受影响但处于危险中的肢体；按摩受影响淋巴引流区；按摩后加压包扎；刺激未受影响的同侧或对侧淋巴结,语言表达、发音和吞咽功能障碍 脊髓和脑功能障碍 若在出现局部缺血和坏死前切除肿瘤，神经系统障碍可能在数小时或数天恢复,盆腔和下肢损害 盆腔淋巴结肿大刺激牵拉髂腰肌引起疼痛 坐骨神经或周围神经病变引起功能障碍,肠道和膀胱损害 尿潴留：留置或间断导尿 恶性肿瘤发展中可出现腹泻和便秘交替 阿片类药和化疗相关便秘：通便 放化疗腹泻：补液和补充电解质 皮肤：减轻承重、加强营养和护理,功能性评价和生活质量评价,肿瘤姑息性治疗,支持治疗与生活质量（QOL）评估,QOL正被考虑纳入并作为一个医疗结局评价终点 治疗成功的概念定义为在保持QOL的同时，尽量延长生命 QOL 定义为某个人在四个方面的状态：社会方面，心理及精神方面，职业方面，躯体方面 QOL操作定义：患者将目前健康状况和他的理想健康状况比较后得出的评价,肿瘤心理学,肿瘤疗效的提高带来了成本和代价的增加 患者心理上的不安及失衡可能来自于肿瘤的诊断和治疗，一般属于自我调整失控 肿瘤患者是需要心理关怀及康复的；并对其医护人员进行心理讲座,肿瘤姑息性治疗简介,定义：对不能根治的患者进行一种积极、全面的治疗 症状（尤其是疼痛）控制、心理障碍、社会及精神问题的处理至关重要 姑息治疗的目的在于维持或改善患者的生活质量,2013年布拉格宪章： 姑息治疗是一项人权,欧洲姑息治疗协会（EAPC） 国际姑息治疗协会（IAHPC） 全球姑息治疗联盟（WPCA） 人权观察 （HRW） 全球签字行动,癌症姑息治疗：基本药品目录,IAHPC姑息治疗基本药物表,姑息治疗的形式,家庭治疗：最佳场所 住院治疗 咨询服务 日间护理：减轻患者家属的家庭治疗负荷 宁养院：在医院及家中均可实施，教育人们改变及改善对死亡及死亡过程的认识和态度 居丧期支持 临终关怀：姑息治疗的主要方面，特别关注是沟通问题 家庭咨询：治疗的连续性是姑息治疗的基础,对卫生专业人员的教育,态度、价值观及信仰问题： 包括姑息治疗原理、对疾病及死亡的态度、多学科共同工作等内容 基础知识： 如心理需求、症状的病理生理学及精神创伤 技巧,症状控制,一般原则： 重点在于预防及早期诊断 1. 全面评估 2. 向患者及家属解释医护经过，确保他们的知情权 3. 治疗应尽量个体化 4. 注意细节 5. 定期评估,特别强调按时给药，如处理疼痛或便秘 应尽量减少药物的剂量以确保患者治疗的依从性，并减少副反应 有症状无法控制，此时，最重要的是保持治疗的连续性以使患者确信他们未曾被抛弃 最后，我们的目标是保证患者临终前几小时安静从容，以及居丧期支持家属,疼痛是生活质量中最重要的一个医学指标,其他常见症状及其处理,呼吸困难： 应用镇静剂以减轻患者憋气感，吗啡是目前最常用的呼吸镇静剂，安定亦是不错的选择 鼻导管或面罩给氧对于大多数患者来说是没有好处的,便秘： 预防是最好的办法 饮食控制 应尽可能鼓励患者多运动、多活动 护理措施很重要，如提高马桶高度 定期使用通便剂（尤其服用吗啡者） 若必要，可用灌肠剂、甚至人工灌肠,谵妄： 定义为急性、广泛性大脑的器质性损害，是一个笼统的名字，是多种障碍的总称 临终前几日的发生率可超过90% 治疗： 排除诱因 若可能，尽可能减少用药，特别是镇静剂和镇痛剂 安置在安静的环境中 纠正代谢失衡及其他病因 使用氟哌啶醇治疗烦躁不安，疗效不佳，可选择安定,恶心及呕吐： 首选甲氧氯普胺 脑转移时，可加用地塞米松 肝损害、尿毒症或阿片类药致呕吐时，加用氟哌啶醇,胃肠道梗阻：应确定能否手术治疗 高位梗阻，可胃造瘘或鼻胃管 低水平梗阻，一般不需要进行机械性减压处理，药物处理 药物使用原则： 控制疼痛，吗啡 应用抑制分泌的药物，减少胃肠道液体量有助于缓解恶心呕吐症状，654-2 ，奥曲肽 直接使用止吐药，氟哌啶醇 不全性梗阻，可使用胃肠道动力药，完全梗阻则不能,终末期,患者最后几天或数小时，医疗护理目的为： 帮助家属为患者可能的死亡作好准备 照顾垂危患者使其尽可能舒适并保持自尊 尊重死亡，既不促进也不延迟死亡过程 停止一切不必要用药 停止肠内、外营养及输液，体液过多加重呼吸困难 阿片类药、镇静剂及止吐药最常用 痰鸣音使可给654-2,伦理道德问题,患者