皮肤病学系统性硬化.ppt

硬 皮 病,（scleroderma）,2019/10/7,1,概 述,是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征的结缔组织病 累及内脏器官的系统性硬皮病又称系统性硬化症（systemic sclerosis） 患者以女性较多，女性与男性之比约为31 发病年龄以2050岁多见,2019/10/7,2,病 因,（一）遗传因素 1、部分患者有明显家族史 2、患者亲属中有染色体异常 3、与HLA的相关性 DR1、DR2、DR3、DR5、DQB 重症患者中HLA-B8发生率 4、性别：X染色体的显性等位基因,2019/10/7,3,（二）环境因素 矽尘 化学物品和药品：聚氯乙烯、有机溶剂 ect （三）感染因素 部分患者发病前有急性感染史 横纹肌和肾脏中曾发现副粘病毒样包涵体,2019/10/7,4,发 病 机 制,（一）结缔组织代谢异常 过度纤维化，皮肤中胶原明显 患者成纤维细胞培养：合成胶原的活性 （二）血管异常 组织病理示皮损及内脏多可有小血管（动脉）挛缩及内膜增生,2019/10/7,5,（三）免疫异常,体液免疫明显增强：多种自身抗体，B细胞数增多 CIC阳性率高达50%以上，多数患者有高丙球蛋白血症 可与SLE 、RA、SS 、皮肌炎或桥本氏甲状腺炎并发 本病可能是在遗传背景基础上因持久的慢性 感染或环境刺激而导致的一种自身免疫性疾病,2019/10/7,6,病 理 改 变,内脏损害主要为间质及血管壁胶原纤维增生及硬化。 早期损害：胶原纤维束肿胀和均一化，以淋巴细胞为主的浸润。 晚期损害：真皮明显增厚，胶原纤维束肥厚、硬化，血管壁增厚，管腔变窄、闭塞。皮脂腺萎缩，汗腺减少。,2019/10/7,7,临 床 表 现,（一）局限性硬皮病 点滴状、片状、带状及泛发性 （二）系统性硬皮病 肢端型及弥漫型 肢端型开始于手、足、面部等处 范围相对局限，进展慢，预后好,2019/10/7,8,皮 肤,水肿、硬化和萎缩三期 水肿期：非凹陷性水肿 硬化期：皮肤变硬，表面有蜡样光泽，不能用手指捏起 萎缩期：皮肤、皮下组织及肌肉萎缩、硬化 指端及关节处易发生顽固性溃疡 少汗，毛发脱落，毛细血管扩张 也有全无皮肤症状的硬化症存在,2019/10/7,9,2019/10/7,10,2019/10/7,11,2019/10/7,12,2019/10/7,13,2019/10/7,14,2019/10/7,15,2019/10/7,16,2019/10/7,17,2019/10/7,18,肌 肉,受累并不少见 症状包括肌无力、弥漫性疼痛、肌萎缩、肌酶升高 肌活检示纤维组织替代肌纤维，无炎细胞浸润 有些病例可似多发性肌炎的临床表现,2019/10/7,19,骨 关 节,46%受累，以关节炎首发者约占12% 自轻度活动受阻至关节强直以致挛缩畸形 手改变最常见：手指僵硬、变短和变形 指端骨的吸收可呈截切状表现,2019/10/7,20,消 化 系 统,舌系带挛缩、活动受限 根尖吸收，牙齿疏松 食管受累常见（45%90%）： 吞咽困难、呕吐 反流性食管炎：胸骨后或上腹饱胀或灼痛感 胃肠道受累：食欲不振、腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替等,2019/10/7,21,心 血 管 系 统,发生率61% 可有心肌炎、心包炎或心内膜炎 临床表现为气急、胸闷、心绞痛及心律失常，严重者左心或全心衰竭，心源性猝死 心电图有异常表现,2019/10/7,22,呼 吸 系 统,发生率68% 肺部受累时可发生广泛性肺间质纤维化，肺活量减少 临床表现为咳嗽和进行性呼吸困难,2019/10/7,23,泌 尿 系 统,肾脏受累约占75% 硬化性肾小球炎 临床表现为慢性蛋白尿、高血压及氮质血症，严重时急性肾功能衰竭,2019/10/7,24,神 经 精 神 系 统,少数病例有多神经炎（包括颅神经）、惊厥、癫痫样发作、性格改变、脑血管硬化、脑出血 脑脊液中蛋白增高 脑电图异常,2019/10/7,25,其 他,雷诺氏现象（肢端、内脏） 钙质沉积：手指或关节周围或肢体伸侧的软组织内 全身症状：在活动期可有间歇性不规则发热、乏力和体重减轻等,2019/10/7,26,CREST 综 合 征,系统性硬化症的亚型，预后较好 CRST综合征：钙质沉积 雷诺现象 肢端硬化 毛细血管扩张 CREST综合征：同时有食管受累,2019/10/7,27,2019/10/7,28,辅 助 检 查,部分患者血中可找到狼疮细胞 ANA：95%左右，多见斑点型，可见核仁型 抗着丝点（anticentromere）抗体，ACA Scl-70抗体 皮肤毛细血管模糊，有渗出和水肿，血管袢减少，血管支扩张、弯曲，血流迟缓，多伴有出血点。 皮肤感觉延长512倍,2019/10/7,29,X 线 检 查,牙周膜增宽 食管、胃肠道、小肠蠕动消失，远端狭 窄，近端扩张，结肠袋呈球形改变 指端骨质吸收 两肺纹理增粗，或见小囊状改变 软组织内有钙盐沉积阴影,2019/10/7,30,2019/10/7,31,2019/10/7,32,诊 断,1980年美国风湿病学会制订的系统硬化病诊断标准： （一）主要指标 近端硬皮：对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬，不易提起 （二）次要指标 （1）硬皮指：上述皮肤改变仅限于手指； （2）指端下凹性结疤或指垫变薄：由于缺血指端有下陷区，指垫组织丧失； （3）下肺纤维化：无原发性肺疾病而双下肺出现网状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状。,2019/10/7,33,治 疗,（一）一般治疗 去除感染病灶，加强营养，注意保暖和避免剧烈精神刺激。 （二） EDTA EDTA2g +低右/生理盐水500ml，QD静滴 小疗程：每周用5天， 休息2天。共2周。 大疗程：2个小疗程，之间间隔1周。,2019/10/7,34,血管活性/扩张剂,有出血倾向者不宜采用 1.丹参注射液+低右500ml，QD静滴10天 2.钙拮抗剂：缓释硝苯地平 10-20mg Bid 3.前列地尔（凯时） 4.受体拮抗剂,2019/10/7,35,（三）结缔组织形成抑制剂,1.青霉胺 皮肤增厚、营养性改变、微循环障碍、肺功能下降 减少器官受累的发生率和提高存活率 用法：250mg/d始，渐增至1g/d，连服23年 2.秋水仙碱 皮肤硬化、雷诺现象、食管改变 用法： 0.51.5mg/日，连服3个月至数年,2019/10/7,36,（四）糖皮质激素,对早期炎症、水肿、浆膜炎、顽固关节炎及肺受累等有效 先用泼尼松30mg/d口服，以后渐减至510mg/d维持 如有蛋白尿、高血压或氮质血症，慎用,2019/10/7,37,（五）免 疫 抑 制 剂,硫唑嘌呤（75150mg/d）、环磷酰胺、苯丁酸氮芥（6mg/d）等 对关节、皮肤和肾脏病变有一定疗效 与糖皮质激素合并应用，可减少用量，预防复发,2019/10/7,38,（六） 物 理 疗 法,包括音频电疗、按摩和热浴等